小儿脑炎合并癫痫个案护理

小儿脑炎合并癫痫个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，女，1岁6个月，体重10kg，于202X年X月X日因“发热伴抽搐2天，意识模糊1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息史，生长发育与同龄儿相符：4月龄会抬头，10月龄会扶站，1岁2月龄会独走，目前可清晰说出“妈妈”“爸爸”等简单叠词。平素体健，无癫痫病史、外伤手术史，无药物过敏史，按国家计划完成预防接种。父母均体健，无神经系统疾病家族史，无传染病接触史。（二）现病史患儿2天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，家属自行给予“退热贴”物理降温后效果不佳，体温逐渐升至39.5℃，并伴随无热惊厥发作。首次惊厥表现为双眼上翻、四肢强直抽动，意识丧失，持续约1分钟后自行缓解，缓解后患儿精神萎靡。此后每日发作2-3次，惊厥表现与首次一致，持续时间1-2分钟不等。1天前患儿出现意识模糊，对家属呼唤反应迟钝，偶有烦躁哭闹，无呕吐、腹泻，无咳嗽、气促，遂至当地医院就诊。当地医院查血常规示：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞22%，C反应蛋白15mg/L；予“布洛芬混悬液”退热、“20%甘露醇注射液”降颅压治疗后，患儿体温仍波动在38.0-39.0℃，惊厥仍有发作，意识状态无改善。为求进一步诊治，家属遂带患儿转入我院，门诊以“脑炎？癫痫持续状态？”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.8℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度96%（空气下）。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼反应3分，语言反应2分，运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈抵抗阳性，凯尔尼格征（Kernig征）阳性，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性，提示脑膜刺激征存在。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）。四肢肌张力增高，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征（Babinski征）阳性，双侧查多克征（Chaddock征）阳性，提示锥体束受损。（四）辅助检查血常规（入院时）：白细胞13.2×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞78%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞19%（正常参考值20%-50%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-120g/L），血小板256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白20mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.5ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL），提示细菌感染可能性大，但不排除病毒感染合并细菌感染。脑脊液检查（入院第2天）：腰椎穿刺测脑脊液压力220mmH₂O（正常儿童参考值40-100mmH₂O），压力升高；脑脊液外观微浊，白细胞计数85×10⁶/L（正常参考值0-10×10⁶/L），多核细胞65%，单核细胞35%；蛋白定量0.6g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），糖定量2.8mmol/L（正常参考值2.8-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测示单纯疱疹病毒1型（HSV-1）IgM阳性，IgG阴性，提示近期单纯疱疹病毒1型感染。脑电图（入院第3天）：采用数字脑电图仪进行24小时动态监测，结果显示患儿清醒及睡眠期均可见弥漫性θ、δ慢波活动，右侧额颞区可见阵发性棘慢波、尖慢波发放，符合脑炎合并癫痫样放电表现，明确癫痫诊断。头颅MRI（入院第4天）：横轴位T1WI、T2WI及FLAIR序列显示，双侧颞叶、额叶见斑片状T2WI及FLAIR高信号影，脑沟略增宽，未见明显脑出血及占位性病变，提示脑组织炎症性改变，符合病毒性脑炎影像学特征。血生化与心肌酶谱（入院第1天）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值13-35U/L），轻度升高；血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血氨25μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），肝肾功能、电解质均在正常范围；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），轻度升高，考虑与脑组织损伤应激反应有关。二、护理问题与诊断（一）体温过高与脑炎病毒感染导致中枢性发热、机体炎症反应有关，表现为患儿入院时体温38.8℃，入院前最高达39.5℃，伴随烦躁、心率加快（130次/分），物理降温后体温易反弹。（二）有受伤的风险与癫痫发作时意识障碍、四肢强直抽动有关，表现为患儿入院前已发生多次惊厥，存在舌咬伤、肢体擦伤、跌倒及坠床风险；且患儿意识模糊，自主活动能力差，易因碰撞床栏导致损伤。（三）意识障碍与脑炎导致脑组织炎症、水肿，中枢神经系统功能受损有关，表现为患儿意识模糊，GCS评分9分，对呼唤反应差，四肢肌张力增高，无法自主进食及配合护理操作。（四）营养失调：低于机体需要量与意识障碍导致进食减少、发热消耗增加、机体修复需求增高有关，表现为患儿入院后每日经口进食量不足50mL（正常同龄儿每日需奶量约600-800mL），入院3天内体重下降0.3kg（从10kg降至9.7kg），皮肤弹性稍差。（五）家长焦虑与患儿病情危重（入住PICU）、对疾病预后不确定（担心遗留后遗症）、缺乏脑炎及癫痫护理知识有关，表现为家长每日多次询问病情，情绪紧张，夜间难以入睡，主动寻求医护人员安慰。（六）知识缺乏（家长）与家长未接触过小儿脑炎、癫痫疾病，信息获取渠道有限有关，表现为家长不知如何应对癫痫发作（如发作时是否按压肢体）、不了解抗癫痫药物服用方法及副作用（如是否可自行停药）、不清楚出院后护理重点（如饮食及活动限制）。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标目标：48小时内患儿体温降至37.5℃以下，住院期间无高热惊厥（体温≥39.0℃伴惊厥）发生，体温波动范围控制在36.5-37.5℃。计划：①监测：每1-2小时测量体温（额温枪联合腋温），体温≥38.0℃时增加监测频率至每30分钟1次，记录体温变化及降温措施；②降温：体温38.0-38.4℃时采用物理降温（温水擦浴、减少衣物），体温≥38.5℃时遵医嘱给予药物降温（对乙酰氨基酚），避免使用酒精擦浴；③补液：遵医嘱静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液），保证每日液体入量150-180mL/kg，促进散热；④观察：观察降温效果（如降温后30分钟复测体温）及有无不良反应（如药物降温后大汗导致脱水）。（二）有受伤风险护理计划与目标目标：住院期间患儿无舌咬伤、肢体擦伤、跌倒及坠床发生，癫痫发作时得到及时、正确处理，无窒息及二次损伤。计划：①环境安全：将患儿置于防坠床婴儿床，床栏拉起并包裹软布，床旁清理尖锐物品；②急救准备：床旁备压舌板（裹纱布）、吸引器、吸氧装置、抗惊厥药物（苯巴比妥钠），确保30秒内可获取；③发作护理：癫痫发作时立即平卧、头偏向一侧，放置压舌板，避免按压肢体，专人守护；④意识障碍防护：意识模糊期间专人陪护，避免随意搬动，防止拔除输液管、胃管；⑤观察：观察患儿意识状态变化，预测惊厥发作（如烦躁、眼神呆滞），提前做好防护。（三）意识障碍护理计划与目标目标：7天内患儿意识状态明显改善，GCS评分从9分提升至12分以上；住院期间无压疮、肺部感染、误吸等并发症发生；四肢肌张力逐渐恢复正常（从增高转为正常）。计划：①意识评估：每2小时进行GCS评分，记录睁眼、语言及运动反应，判断意识恢复情况；②体位护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，按摩受压部位（枕部、肩胛部）；③呼吸道护理：每日定时拍背（15-20分钟/次，3-4次/日），必要时雾化吸入（布地奈德），保持呼吸道通畅；④病情监测：每4小时观察瞳孔（大小、对光反射），若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝，立即报告医生（警惕脑疝）；⑤肌张力护理：遵医嘱进行肢体被动活动（如屈伸关节），每次10-15分钟，每日2次，防止肌肉萎缩。（四）营养失调护理计划与目标目标：7天内患儿每日营养摄入满足机体需求（能量100-120kcal/kg，蛋白质2.5-3.0g/kg），体重恢复至入院前水平（10kg），皮肤弹性良好，无脱水及营养不良表现（如前囟凹陷）。计划：①营养评估：每日记录进食量（鼻饲量或经口进食量），每周测量体重2次，评估营养状况；②喂养方式：意识障碍期间（入院第1-6天）采用鼻饲喂养（深度水解蛋白配方奶），意识清醒后（入院第7天起）逐渐过渡至经口喂养；③鼻饲护理：确定胃管位置（抽取胃液测pH值），鼻饲液温度38-40℃，每次推注时间15-20分钟，鼻饲后冲管（温开水20mL）；④饮食调整：根据患儿耐受情况调整鼻饲量（从20mL/次逐渐增至50mL/次），经口喂养时从稀释奶过渡至全奶，添加易消化辅食（如米糊、蔬菜泥）；⑤观察：观察有无腹胀、呕吐、腹泻（胃肠道反应），及时调整喂养方案。（五）家长焦虑护理计划与目标目标：7天内家长焦虑情绪明显缓解，能平静描述患儿病情，夜间睡眠改善（从每日睡眠3-4小时增至6-7小时），主动配合医护人员进行护理操作（如协助喂养）。计划：①沟通：每日定时（15:00-16:00）与家长沟通，用通俗语言告知病情变化（如体温、意识、癫痫发作情况）及治疗效果，避免专业术语；②心理支持：分享同类疾病治愈案例，鼓励家长表达担忧，给予安慰，指导家长通过深呼吸、听轻音乐缓解焦虑；③参与护理：允许家长在消毒后进入PICU协助患儿喂养、更换衣物，增强其信心；④支持系统：联系家长家属（如患儿父亲），提供生活帮助（如饮食、住宿），减轻家长生活压力。（六）知识缺乏护理计划与目标目标：出院前家长能准确复述脑炎、癫痫相关知识（病因、诱发因素），正确演示癫痫发作应急处理步骤，掌握药物服用方法及出院后护理要点，知识掌握率达90%以上。计划：①知识讲解：采用图文手册（配卡通图）讲解疾病知识，分3次进行（每次30分钟），重点讲解癫痫发作处理、药物护理、复查时间；②操作培训：模拟癫痫发作场景，指导家长实际操作（如放置压舌板、体位摆放），护士在旁纠正错误；③提问反馈：每次讲解后进行提问（如“药物漏服怎么办”），确保家长理解；④出院指导：制定书面出院指导单（含饮食、活动、用药、复查），留取医护人员联系方式，方便家长咨询。四、护理过程与干预措施（一）体温过高护理干预入院当天8:00，患儿腋温38.8℃，额温38.6℃，首先减少其衣物（仅穿纯棉单衣），避免包裹过厚；8:10开始温水擦浴，水温33℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底（防止受凉），擦浴后30分钟（8:40）复测腋温降至38.3℃。10:00患儿腋温升至39.2℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（规格100mg/mL），按体重10mg/kg计算，给予1mL（100mg），因患儿意识模糊无法口服，通过胃管注入，用药后1小时（11:00）复测腋温37.4℃，降温效果明显。住院期间严格执行补液计划，遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500mL静脉滴注，滴速控制在5mL/（kg・h）（即50mL/h），每日补液量约1600mL（符合160mL/kg需求），观察患儿尿量（每小时≥10mL，即≥1mL/kg），确保无脱水。每1小时记录体温，入院第2天10:00后患儿体温稳定在37.2-37.5℃，无高热惊厥发生，48小时内达成体温控制目标。（二）有受伤风险护理干预入院后立即对床单位进行安全改造：将婴儿床床栏全部拉起，用软棉布包裹床栏边缘（防止碰撞），床旁桌放置压舌板（裹4层纱布）、吸引器（连接好导管）、氧气瓶（氧流量调至2L/min备用），床底铺防坠垫。入院第2天14:30，患儿突发癫痫发作，表现为双眼上翻、四肢强直抽动、口吐白沫、意识丧失，护士立即将患儿平卧，头偏向左侧，用最快速度取出床旁压舌板，轻轻置于患儿上下臼齿之间（避免咬伤舌头），同时呼叫其他护士准备吸引器及药物。发作期间专人守护，一手固定患儿头部（防止颈部受伤），另一手轻扶肢体（避免强直导致关节损伤），未按压肢体（防止骨折）。发作持续2分钟后自行缓解，立即用吸引器清理患儿口腔分泌物（约5mL），给予面罩吸氧（2L/min），监测血氧饱和度97%，无窒息发生。发作后记录发作时间、持续时长、表现及处理措施，遵医嘱静脉推注苯巴比妥钠注射液（200mg，用生理盐水稀释至10mL，推注时间10分钟，避免呼吸抑制），之后予苯巴比妥钠50mg静脉滴注（每12小时1次）维持。意识模糊期间（入院第1-6天），安排专人24小时陪护，每30分钟巡视1次，观察患儿有无自行拔管倾向（如手部乱动），必要时使用约束带（宽松，能伸入1指）固定双手（避免拔除胃管、输液管），约束期间每2小时放松1次，观察手部皮肤颜色及血液循环。住院期间患儿无舌咬伤、肢体擦伤、跌倒及坠床发生，癫痫发作处理及时，无二次损伤。（三）意识障碍护理干预每2小时进行GCS评分并记录：入院时9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），入院第3天8:00，患儿对呼唤有微弱反应（能发出“嗯”声），GCS评分升至11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）；入院第7天10:00，患儿能清晰回应“妈妈”，自主翻身，GCS评分15分（意识清楚）。体位护理严格按计划执行：抬高床头15-30°，头偏向一侧，每2小时翻身1次（采用“左侧卧→平卧→右侧卧”交替），翻身前先评估皮肤（无发红、破损），翻身时双手托住患儿肩背及臀部，避免拖、拉（防止皮肤擦伤），翻身后用软枕支撑背部（维持体位），按摩受压部位（如枕部、肩胛部），每次按摩5分钟（用指腹轻柔按压）。入院第4天，患儿出现轻微烦躁，前囟稍隆起（未完全闭合），立即报告医生，复查头颅MRI示脑组织水肿加重，遵医嘱给予20%甘露醇注射液50mL（0.5g/kg）静脉滴注，滴速8mL/min（30分钟内滴完），用药后1小时患儿烦躁缓解，前囟平软，继续每4小时观察瞳孔（直径均3mm，对光反射灵敏），无瞳孔异常变化。呼吸道护理方面，每日9:00、15:00、21:00为患儿拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打（力度以患儿无哭闹为宜），每次15分钟；入院第3天患儿呼吸音稍粗，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2mL+布地奈德混悬液0.5mg），每次15分钟，每日2次，雾化后30分钟拍背，促进痰液排出，住院期间患儿无肺部感染（双肺呼吸音清）、误吸（无呕吐后呛咳）发生。（四）营养失调护理干预入院第2天，因患儿意识模糊无法自主进食，遵医嘱留置8Fr硅胶胃管：测量胃管长度（从鼻尖至耳垂再至剑突下，约20cm），用液状石蜡润滑胃管前端，缓慢经鼻腔插入，插入15cm时抬高患儿头部（避免误吸），插入20cm后抽取胃液（pH值3.5，确认在胃内），用3M胶布固定于鼻翼及面颊。鼻饲初始给予深度水解蛋白配方奶（能量密度1kcal/mL），每次20mL，每2小时1次，鼻饲前将奶液加热至39℃（用温奶器控制温度），抬高床头30°，用50mL注射器缓慢推注（15分钟推完），推注后用20mL温开水冲洗胃管（防止堵塞）。入院第4天，患儿出现轻微腹胀（腹部叩诊鼓音），遵医嘱减少鼻饲量至15mL/次，加用双歧杆菌三联活菌散（1g/次，每日2次，溶于10mL温奶中鼻饲），3天后（入院第7天）腹胀缓解，恢复鼻饲量至50mL/次，每日鼻饲12次，总入量600mL（提供600kcal能量），联合静脉营养（脂肪乳+氨基酸）补充至1000kcal（满足100kcal/kg需求）。入院第7天，患儿意识清醒（GCS评分15分），能主动吞咽，开始尝试经口喂养：首先给予温开水5mL，观察无呛咳后，给予1:1稀释配方奶10mL，用小勺缓慢喂养（每勺5mL），每日喂养5次；入院第9天，逐渐过渡至全奶，每次喂养150mL，每日5次，总入量750mL（提供750kcal能量），同时添加米糊（10g/次，每日2次）。每周测量体重：入院第3天9.7kg，入院第7天9.9kg，入院第10天10.1kg，恢复并超过入院前体重，皮肤弹性良好，无脱水表现，达成营养目标。（五）家长焦虑护理干预入院当天，家长因患儿入住PICU情绪极度紧张，频繁在病房外徘徊，护士主动上前沟通，用通俗语言解释：“孩子目前有发热和抽搐，但已经用了退热和止抽药，我们会24小时看着她，有情况会及时告诉你”，并邀请家长查看患儿（通过视频监控），缓解其担忧。每日15:00-16:00固定与家长沟通，例如入院第3天告知：“孩子今天体温已经正常了，意识也清楚一些了，能发出声音，今天没有抽搐，恢复得不错”，同时展示患儿喂养视频，让家长直观了解情况。入院第5天，家长提出“担心孩子以后傻”，护士立即回应：“大多数病毒性脑炎只要治疗及时，不会留下后遗症，我们之前有个和她一样的孩子，现在已经能正常走路说话了”，并分享该案例的出院随访记录（隐去隐私信息），增强家长信心。入院第7天，允许家长在消毒后进入PICU，协助护士给患儿喂水，家长反馈“能摸到孩子的手，心里踏实多了”。同时联系患儿父亲，告知其“孩子妈妈最近没休息好，你可以多来陪陪她，帮忙买饭”，让家长获得家庭支持。入院第10天，家长表示“现在不那么慌了，相信孩子能好起来”，夜间睡眠从3-4小时增至6-7小时，焦虑情绪明显缓解。（六）知识缺乏护理干预采用“分阶段+实操”模式进行知识指导：入院第5天讲解疾病基础（病因、临床表现），用手册展示“脑炎是病毒感染脑子，会引起发热和抽搐，就像脑子‘发炎’了，治疗后会好”；入院第7天讲解癫痫发作处理，模拟发作场景，指导家长：“孩子抽搐时，先让她躺下，头偏向一边，把裹纱布的板子放在牙齿中间，别按她的手和脚，记着发作了多久，之后告诉我们”，让家长实际操作压舌板放置，护士纠正“不要把板子塞太里面，避免伤着喉咙”；入院第10天讲解药物和出院护理，告知：“出院后要吃丙戊酸钠，每天2次，每次5mL，饭后吃，要是漏服了，想起后尽快补，但别一次吃两次的量”，并让家长复述，确保理解。出院前进行知识考核，提问“孩子发热到38.5℃怎么办”，家长回答“先物理降温，不行就吃对乙酰氨基酚，要是抽风了就按之前教的方法处理，然后去医院”；模拟癫痫发作，家长能正确完成平卧、头偏向一侧、放置压舌板等步骤，知识掌握率达95%。制定书面出院指导单，包含“饮食：吃易消化的，别吃太甜太咸；活动：别去人多的地方，避免跑跳太厉害；复查：1周后挂神经内科门诊，查血常规和血药浓度”，并留取护士电话，告知“有任何问题随时打电话”。五、护理反思与改进（一）护理成效通过14天的系统护理，患儿达成预期目标：体温于入院后48小时内降至正常，住院期间无高热惊厥；癫痫发作得到控制（入院第3天后无发作），顺利从静脉抗惊厥药过渡至口服药；意识状态从模糊（GCS9分）恢复至清醒（GCS15分）；营养状况改善