小儿脑性瘫痪吞咽障碍个案护理

小儿脑性瘫痪吞咽障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：张某（化名），性别：男，年龄：3岁6个月，入院日期：202X年X月X日，入院科室：儿童康复科，主诉：“生后喂养困难伴吞咽呛咳3年，近1个月体重下降0.5kg”。患儿系G1P1，孕34周因“胎盘早剥”行急诊剖宫产，出生体重1.8kg，出生时Apgar评分1分钟5分、5分钟8分，生后予保暖、吸氧等复苏处理，住院20天出院。父母非近亲结婚，无家族遗传病史，否认患儿既往重大外伤、手术史，无药物过敏史。（二）现病史患儿生后1个月家属发现喂奶时频繁呛咳，奶液易从口鼻溢出，需采用滴管缓慢喂养，每次喂养时间约40-60分钟，每日喂养5-6次。6个月时尝试添加米糊等辅食，患儿吞咽时出现面部涨红、咳嗽，无法顺利吞咽，遂长期以流质饮食为主。1岁时在外院诊断为“小儿脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予康复训练（肢体功能训练、针灸）后肢体肌张力稍改善，但吞咽障碍无明显缓解。近1个月患儿呛咳频次增加，每日进食时呛咳8-10次，偶伴呼吸急促，自行进食量减少，每日约800ml流质饮食，体重从11.0kg降至10.5kg，为进一步改善吞咽功能及营养状况入院。（三）体格检查一般情况：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，体重10.5kg（低于同龄儿童第5百分位，参照WHO3岁儿童生长标准），身高92cm（低于同龄儿童第10百分位），精神萎靡，皮肤弹性稍差，毛发干枯。神经系统检查：神志清楚，能追视物体，但不能主动发声；四肢肌张力增高，右侧肢体明显，踝关节跖屈挛缩，被动活动关节阻力大；肱二头肌反射、膝反射亢进，巴氏征阳性；吞咽动作不协调，张口困难，舌运动幅度小，不能主动将食物送至咽部，刺激咽喉部咳嗽反射减弱。吞咽功能专项评估：采用洼田饮水试验，患儿取坐位，给予5ml温开水，吞咽时出现呛咳，部分水从口角流出，不能完全吞咽，评估等级为Ⅳ级；采用吞咽功能分级量表（VFSS）评估，经影像学检查显示：患儿吞咽时口期食物滞留（舌面食物残留量约0.5ml），咽期喉上抬延迟（喉上抬时间较正常儿童延长0.8秒），会厌谷、梨状窝食物残留（残留量约0.3ml），存在轻度误吸（少量食物进入气管，未引起明显呼吸困难），VFSS分级为3级。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白98g/L（正常参考值110-130g/L，提示轻度贫血）；血清白蛋白31.5g/L（正常参考值35-50g/L，提示轻度低蛋白血症）；血清总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L）；电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：头颅MRI：双侧侧脑室旁脑白质可见斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影，脑沟增宽，脑室系统轻度扩张，提示脑白质软化灶（符合早产儿脑损伤改变）；胸部X线片：双肺纹理稍增粗，未见明显炎症浸润影。其他检查：营养风险筛查（STAMP量表）：得分6分（高风险，提示存在严重营养风险）；口腔运动功能评估：唇闭合能力差（唇肌力2级，正常4级），舌运动能力差（舌肌力1级，正常4级），下颌运动幅度小（下颌活动度1.5cm，正常3-4cm）。二、护理问题与诊断（一）吞咽功能障碍诊断依据：患儿洼田饮水试验Ⅳ级，VFSS分级3级，存在口期食物滞留、咽期喉上抬延迟及食物残留，伴轻度误吸；口腔运动功能评估显示唇、舌肌力下降，下颌运动受限，吞咽动作不协调；进食时频繁呛咳，无法顺利吞咽半流质及固体食物，长期依赖流质饮食。相关因素：脑性瘫痪导致中枢神经系统损伤，口咽肌肉协调功能障碍；喉上抬反射延迟，咳嗽反射减弱；口腔运动肌群肌力、肌张力异常（肌张力增高导致肌肉活动受限）。（二）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患儿体重10.5kg（低于同龄儿童第5百分位），身高92cm（低于同龄儿童第10百分位），近1个月体重下降0.5kg；血清白蛋白31.5g/L、总蛋白58g/L，均低于正常范围；血红蛋白98g/L，提示轻度贫血；皮肤弹性稍差、毛发干枯，精神萎靡；每日进食量约800ml流质饮食，经计算每日热量摄入约750kcal（3岁儿童每日推荐热量约1000-1100kcal，摄入不足）。相关因素：吞咽障碍导致进食量减少，食物摄入种类单一（仅能进食流质）；进食时呛咳导致患儿对进食产生恐惧，主动进食意愿降低；脑损伤可能影响代谢水平，增加能量消耗。（三）有窒息的风险诊断依据：患儿吞咽时存在轻度误吸，VFSS显示少量食物进入气管；进食时频繁呛咳（每日8-10次），偶伴呼吸急促；咳嗽反射减弱，不能有效清除气道内残留食物；患儿自主进食能力差，需家属协助喂养，若喂养方式不当易导致食物误吸加重。相关因素：吞咽功能障碍导致食物误吸；咳嗽反射减弱，气道清除能力下降；家属缺乏正确喂养知识，喂养姿势、食物性状选择不当。（四）家长焦虑诊断依据：家长主诉“担心患儿永远无法正常进食，影响生长发育”，每日询问医护人员病情次数≥5次；家属存在睡眠障碍（夜间入睡困难，易醒），情绪紧张，交流时语速加快，眉头紧锁；对吞咽训练、窒息急救等护理措施掌握程度差（仅能说出1种训练方法）。相关因素：患儿病情迁延（吞咽障碍持续3年），治疗效果缓慢；家长对疾病预后不确定，担心并发症（如肺炎、营养不良）；缺乏专业护理知识，护理信心不足。（五）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患儿体重低下（10.5kg），皮肤薄嫩，皮下脂肪少，受压部位缓冲能力差；患儿肢体肌张力增高，长期保持固定体位（如屈膝、足下垂），踝关节、膝关节等部位易受压迫；部分喂养时食物溢出，若未及时清洁，皮肤长期受汗液、食物残渣刺激。相关因素：营养不良导致皮肤抵抗力下降；肢体活动障碍，局部皮肤长期受压；皮肤清洁不及时，刺激物残留。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）吞咽功能：患儿洼田饮水试验等级提升至Ⅲ级，VFSS分级提升至4级；口腔运动功能改善，唇肌力提升至3级，舌肌力提升至2级，下颌活动度扩大至2.0cm；进食时呛咳频次减少至每日3-5次，无误吸加重及窒息发生。营养状况：每日热量摄入提升至900kcal以上，体重增加0.2kg；血清白蛋白升至33g/L以上，血红蛋白升至105g/L以上；皮肤弹性改善，精神状态好转。家长护理：家长能正确说出3种吞咽训练方法（如舌运动训练、冰刺激）、2种进食护理要点（如进食姿势、食物性状）及窒息急救流程（拍背、吸引），焦虑评分（采用SAS量表）从入院时的65分降至55分以下。皮肤护理：患儿受压部位（踝关节、膝关节）皮肤完整，无红肿、破损；皮肤清洁度良好，无食物残渣、汗液残留刺激。（二）中期目标（入院3-4周）吞咽功能：洼田饮水试验等级提升至Ⅱ级，VFSS分级提升至5级；能顺利吞咽稠厚流质（如米糊、藕粉），尝试半流质饮食（如蛋羹、烂面条），进食时呛咳频次减少至每日1-2次，无误吸发生。营养状况：每日热量摄入达到1000kcal，体重增加至11.0kg；血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白恢复至正常范围；患儿精神饱满，活动量增加。家长护理：家长能独立完成口腔运动训练、吞咽反射训练，熟练掌握进食护理及窒息急救操作；焦虑评分降至50分以下，睡眠质量改善（夜间入睡时间缩短至30分钟内，无易醒）。皮肤护理：患儿全身皮肤完整，无任何受压红肿、破损；家属能正确进行皮肤清洁及体位变换（每2小时1次）。（三）长期目标（入院1-3个月）吞咽功能：洼田饮水试验等级提升至Ⅰ级，VFSS分级提升至6级；能自主进食软食（如软米饭、煮烂的蔬菜），进食时间缩短至每次20-30分钟，每日喂养次数减少至4-5次，无呛咳、误吸发生。营养状况：体重达到11.5kg（同龄儿童第15百分位），身高达到95cm（同龄儿童第15百分位）；营养指标（血清蛋白、血常规）持续正常，无营养不良相关并发症。家长护理：家长能制定家庭吞咽训练计划，独立调整食物性状、喂养方案；焦虑评分降至45分以下，情绪稳定，护理信心充足；出院后1个月随访时，护理措施执行正确率≥90%。皮肤护理：出院时患儿皮肤完好，家属掌握皮肤护理要点，出院后3个月内无皮肤损伤发生。四、护理过程与干预措施（一）吞咽功能训练护理口腔运动训练（1）唇运动训练：每日3次，每次10分钟。护士示范并指导患儿进行“抿嘴-鼓腮-微笑”动作：先让患儿双唇闭合，保持5秒后放松（重复10次）；再用注射器将少量空气注入患儿口腔，引导其鼓腮，左右腮部分别保持5秒（各重复8次）；最后用玩具吸引患儿微笑，维持唇肌收缩3秒（重复10次）。训练时若患儿不配合，采用儿歌（如《拔萝卜》）配合节奏，提高依从性。训练后用温水棉签清洁口腔，避免唾液残留。（2）舌运动训练：每日3次，每次10分钟。①舌伸出训练：用压舌板轻压患儿舌尖，引导舌伸出，保持3秒后收回（重复10次），若舌伸出幅度小，可在舌尖涂抹少量蜂蜜（患儿无过敏），吸引舌主动伸出；②舌顶颊训练：用手指轻触患儿左右面颊，引导舌向对应方向顶颊，每侧保持3秒（各重复8次）；③舌搅拌训练：在患儿口腔内放置少量无糖酸奶，引导舌左右搅拌，将酸奶送至咽部（重复10次）。训练过程中观察患儿有无恶心、呕吐，若出现不适立即暂停。（3）下颌运动训练：每日2次，每次8分钟。护士双手托住患儿下颌，引导其做“张口-闭口-左右移动”动作：张口时保持下颌最大张开度（停留3秒），闭口时轻咬压舌板（力度以不引起疼痛为宜，停留2秒），左右移动时下颌向两侧最大幅度移动（各停留3秒），每个动作重复10次。训练后按摩患儿下颌关节周围肌肉（用指腹顺时针按摩5分钟），缓解肌张力增高。吞咽反射训练（1）冰刺激训练：每日2次，每次5分钟。准备无菌冰棉签（将棉签蘸冰盐水后冻成冰棒），护士戴无菌手套，用冰棉签轻擦患儿软腭、咽后壁及舌根部，每次刺激3秒后撤离，间隔5秒重复1次（共刺激8-10次）。刺激过程中观察患儿吞咽反射出现情况（如喉结上抬），若出现呛咳立即停止，待症状缓解后继续。训练后让患儿空吞咽5次，促进吞咽反射巩固。（2）空吞咽训练：每日3次，每次5分钟。让患儿取坐位，上半身前倾30°，护士用语言（如“咽口水”）和手势引导患儿做空吞咽动作，每次吞咽后停顿2秒（重复15次）。训练时可在患儿颈部放置手偶，模拟“吞咽比赛”，提高训练兴趣。（3）呼吸-吞咽协调训练：每日2次，每次8分钟。①腹式呼吸训练：护士双手放在患儿腹部，引导其吸气时腹部鼓起（保持3秒），呼气时腹部收缩（保持2秒），重复10次；②呼吸-吞咽配合：让患儿先深吸气，在呼气末做2次空吞咽，再缓慢呼气（重复8次），训练时用哨子辅助控制呼吸节奏，避免吞咽时憋气。进食功能训练（1）进食姿势调整：每次进食时协助患儿取坐位（使用带扶手的康复椅），上半身前倾30°，头稍向右侧（患儿右侧肢体肌张力高）转动，下颌微收（避免仰头进食）。若患儿不能保持坐位，用靠垫支撑背部及头部，保证体位稳定。进食过程中护士或家属在旁守护，严禁患儿卧位进食。（2）食物性状调整：根据吞咽功能评估结果逐步调整食物稠度。入院1-2周：给予稠厚流质（米糊+增稠剂，稠度为“能缓慢流动，倾倒时呈线状”），温度控制在38-40℃（用手背测试不烫为宜）；入院3-4周：过渡到半流质（蛋羹、烂面条，稠度为“用勺子舀起不滴落”）；入院1个月后：尝试软食（软米饭+煮烂的胡萝卜泥，食物切成0.5cm小块，无棱角）。每次调整食物性状前，先给予少量（5ml）尝试，观察患儿吞咽情况，无呛咳再逐渐增加量。（3）喂养技巧指导：①喂养工具选择：初期使用带软头的专用喂养勺（勺口直径2cm），避免使用奶瓶（奶嘴孔过大易导致奶液流速过快）；②喂养量控制：每次喂食量5-8ml，待患儿完全吞咽（观察喉结上抬）后再喂下一口，避免快速喂养（每分钟喂食不超过3口）；③喂养部位：将食物送至患儿口腔健侧（左侧）颊部，利用健侧口腔肌肉功能，减少食物残留；④进食后处理：进食后让患儿保持坐位30分钟，避免立即平卧，防止食物反流；用温水棉签清洁口腔，清除残留食物。（二）营养支持护理营养方案制定：根据患儿体重（10.5kg）及活动量，计算每日所需热量1000kcal，蛋白质35g（1.5-2.0g/kg），脂肪30g，碳水化合物140g。联合营养科制定饮食计划：①早餐（7:00）：米糊（50g米粉+200ml牛奶）+鸡蛋羹（1个鸡蛋），热量约250kcal；②上午加餐（10:00）：酸奶（100ml）+苹果泥（50g），热量约100kcal；③午餐（12:00）：烂面条（50g面条）+瘦肉泥（20g）+蔬菜泥（30g），热量约280kcal；④下午加餐（15:00）：藕粉（30g）+核桃泥（10g），热量约120kcal；⑤晚餐（18:00）：软米饭（40g）+鱼泥（20g）+豆腐泥（30g），热量约250kcal。每日总热量约1000kcal，分5次进食，每次进食时间控制在30分钟内。营养监测与调整：①体重监测：每周一、周四早晨空腹测体重（穿同一衣物，使用同一体重秤），记录体重变化，若体重增长缓慢（每周＜0.1kg），增加高热量食物（如在米糊中加入少量植物油）；②实验室指标监测：每2周复查血常规、血清蛋白，入院第2周复查显示血清白蛋白33.2g/L、血红蛋白106g/L，遂调整饮食：增加瘦肉泥量至25g/餐，添加肝泥（每周2次，每次10g）纠正贫血；③进食量监测：每日记录每餐进食量，若进食量不足（低于计划80%），分析原因（如食物性状不适、患儿不配合），调整食物口味（如在蔬菜泥中加入少量番茄汁调味）或更换食物种类（如将面条换成小米粥）。特殊营养支持：因患儿初期进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如纽荃星，能量密度1.5kcal/ml），每日2次，每次50ml，在两餐之间喂食，避免与日常饮食冲突。喂食时采用注射器缓慢推注（速度5ml/min），防止流速过快导致呛咳。使用肠内营养制剂期间，观察患儿有无腹胀、腹泻（每日记录大便次数、性状），入院第1周患儿出现1次轻度腹胀，减少推注速度至3ml/min后缓解。（三）窒息预防护理进食时监护：每次进食由专人（护士或经培训的家属）守护，携带吸引器、压舌板、吸氧设备至床旁。进食过程中密切观察患儿面色（有无发绀）、呼吸（有无急促、喘息）、咳嗽情况，若出现呛咳，立即停止进食，让患儿取侧卧位，头偏向一侧，护士用手掌根部轻拍患儿背部（从下往上，由外向内），促进气道内食物排出；若呛咳严重（出现呼吸困难、面色发绀），立即用吸引器（负压调节至80-100mmHg）吸出口腔及咽喉部异物，必要时遵医嘱给予吸氧（氧流量1-2L/min）。入院第3天患儿进食时出现一次中度呛咳，经拍背、吸引后症状缓解，无窒息发生。喂养环境管理：保持进食环境安静，避免噪音（如电视、玩具声音）干扰，防止患儿注意力分散导致吞咽不协调。进食前30分钟避免患儿剧烈活动（如翻身、哭闹），减少胃食管反流风险。进食时避免多人围观，让患儿专注进食，若患儿哭闹拒绝进食，暂停喂养，待情绪稳定后再尝试。家属急救培训：入院第2天开展窒息急救培训，护士采用模拟人（儿童模型）示范“拍背压胸法”：①拍背：患儿取俯卧位，头低于躯干，护士用手掌根部在患儿两肩胛骨之间拍背5次（力度以能听到“嘭嘭”声为宜）；②压胸：若拍背后异物未排出，将患儿翻转成仰卧位，双手食指、中指按压患儿两乳头连线中点，垂直向下按压5次（深度约2cm），重复拍背、压胸动作，直至异物排出。让家属在模拟人上操作，护士纠正不当动作（如按压位置偏移、力度不足），直至家属能熟练完成操作（连续3次操作正确）。发放窒息急救流程图，贴在家属手机壁纸及病房墙上，方便随时查看。（四）家长心理护理与健康指导心理干预：①沟通交流：每日下午16:00-16:30与家长单独沟通，采用倾听式沟通（让家长充分表达担忧，不打断），再针对性解答疑问（如“患儿吞咽功能改善需要时间，目前训练后呛咳减少，是好转的信号”）。入院第1周家长担心训练无效，护士展示同类患儿康复案例（如“去年有个类似患儿，训练2个月后能吃软食”），增强信心；②情绪疏导：若家长情绪紧张，指导进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5次），每日练习2次；推荐家长加入脑瘫患儿家属微信群，与其他家属交流护理经验，减少孤独感；③睡眠改善：建议家长夜间轮流休息（如父亲夜间照顾患儿，母亲休息），睡前用温水泡脚（15分钟），若睡眠障碍严重，联系心理科医生给予短期助眠指导（如听舒缓音乐）。健康指导：①分阶段培训：制定“1-4周护理培训计划”，第1周讲解吞咽障碍病因、口腔运动训练方法；第2周示范进食护理（姿势、食物性状、喂养技巧）；第3周培训窒息急救、皮肤护理；第4周指导家庭训练计划制定。每次培训后采用“回示教”方式考核（如让家长演示舌运动训练），正确率达到90%以上方可进入下一阶段；②资料发放：制作《脑瘫吞咽障碍家庭护理手册》，包含训练步骤图、饮食食谱、急救流程，手册文字配图片，方便文化程度较低的家属理解；③电话随访：出院前为家长建立护理档案，出院后每周电话随访1次，询问患儿进食情况（如呛咳次数、食物种类）、训练执行情况，解答护理疑问，根据情况调整家庭训练方案（如患儿能吃软食后，指导减少流质饮食比例）。（五）皮肤护理体位护理：每2小时协助患儿变换体位（坐位→左侧卧位→右侧卧位→俯卧位），变换体位时动作轻柔，避免拖拽（防止皮肤摩擦损伤）。卧位时在患儿踝关节下方垫软枕（高度5cm），膝关节处放置棉质垫，减少局部受压；俯卧位时在胸部下方垫薄枕（高度3cm），避免口鼻受压影响呼吸。每次体位变换后检查受压部位皮肤（用手指轻压皮肤，观察压红消退时间，若超过30分钟不消退，增加翻身频率至每1.5小时1次）。皮肤清洁：进食后立即用温水擦拭患儿口角、面颊（避免使用刺激性湿巾），若食物溢出污染衣物，及时更换棉质衣物（衣物选择宽松、无松紧带款式）。每日早晚用温水为患儿擦浴（水温38-40℃），擦浴时重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦干后涂抹婴儿专用润肤露（保持皮肤滋润）。擦浴后检查皮肤有无红肿、破损，尤其注意肌张力增高部位（如踝关节）有无压疮早期迹象。营养支持与皮肤保护：通过改善患儿营养状况（如增加蛋白质摄入），提高皮肤抵抗力。若患儿皮肤干燥，每日涂抹润肤露2次；若局部皮肤出现轻度红肿（如膝关节），用生理盐水清洁后涂抹多磺酸粘多糖乳膏（遵医嘱），每日2次，促进局部血液循环，红肿消退后停止使用。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院8周后，各项指标均达到预期目标：吞咽功能：洼田饮水试验等级提升至Ⅰ级（能顺利吞咽30ml温水，无呛咳），VFSS分级提升至6级（口咽期无食物残留，无任何误吸）；口腔运动功能：唇肌力3级，舌肌力2级，下颌活动度2.5cm；能自主进食软食（如软米饭、煮烂的西兰花），每次进食时间25分钟，每日喂养4次，无呛咳、误吸发生。营养状况：体重增至11.6kg（同龄儿童第18百分位），身高增至96cm（同龄儿童第15百分位）；血清白蛋白35.2g/L，总蛋白62g/L，血红蛋白112g/L，均恢复正常；皮肤弹性良好，精神饱满，每日活动量增加（能独坐玩耍30分钟）。家长护理：家长能独立制定家庭训练计划（每日口腔运动训练3次，每次10分钟），熟练完成进食护理及窒息急救操作（考核正确率100%）；焦虑评分（SAS）降至42分，睡眠质量改善（夜间入睡时间20分钟，无易醒）；出院后1个月随访，护理措施执行正确率92%。皮肤护理：住院期间患儿全身皮肤完整，无红肿、破损；出院后3个月随访，家属能正确进行皮肤护理，无皮肤损伤发生。（二）护理优点个性化护理方案：根据患儿吞咽功能评估结果（洼田Ⅳ级、VFSS3级），制定“口腔运动-吞咽反射-进食功能”阶梯式训练计划，每个训练项目结合患儿年龄（3岁）特点，采用玩具、儿歌、食物吸引等方式，提高训练依从性（患儿训练配合度从入院时的40%提升至85%）。多维度协同护理：整合吞咽训练、营养支持、窒息预防、心理护理及皮肤护理，形成“功能改善-营养保障-安全防护-心理支持”