小儿脑疝个案护理

小儿脑疝个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，1岁2个月，于2025年3月5日因“反复发热伴呕吐3天，嗜睡1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符。父母体健，无家族遗传病史，否认外伤、手术史，无药物过敏史。（二）发病经过患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴非喷射性呕吐，每日3-4次，为胃内容物，量中等。家长予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。1天前患儿出现精神萎靡，嗜睡，对外界刺激反应差，不哭不闹，进食明显减少，尿量较前减少，遂紧急送至我院急诊科。（三）入院查体T39.5℃，P160次/分，R38次/分，BP90/60mmHg，体重9.5kg。神志嗜睡，呼之能睁眼，但不能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。前囟饱满，张力增高，约2.0cm×2.0cm。颈抵抗阳性，四肢肌张力增高，膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率160次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。（四）辅助检查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.6%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数350×10⁹/L，C反应蛋白85mg/L。脑脊液检查：压力320mmH₂O，外观浑浊，白细胞计数1500×10⁶/L，多核细胞比例90%，单核细胞比例10%，蛋白定量1.5g/L，糖定量1.2mmol/L，氯化物100mmol/L。脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌。头颅CT：双侧脑室系统明显扩张，第三、四脑室受压，中线结构偏移约0.5cm，提示脑积水，右侧颞叶沟回疝形成。血生化：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，葡萄糖6.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐35μmol/L。血培养：目前结果未回（已送检）。头颅MRI：进一步明确脑积水程度及脑疝部位，提示右侧大脑半球水肿明显，海马钩回疝入小脑幕切迹。（五）诊断结果急性化脓性脑膜炎梗阻性脑积水小脑幕切迹疝电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）二、护理问题与诊断（一）体温过高与颅内感染有关。患儿入院时体温39.5℃，且既往3天反复高热，血常规及脑脊液检查提示细菌感染，感染灶明确，易导致体温持续升高。（二）体液不足与呕吐、进食减少及高热导致不显性失水增加有关。患儿近3天每日呕吐3-4次，进食明显减少，尿量减少，血生化提示低钾、低钠、低氯，均为体液不足的表现。（三）意识障碍与脑疝导致脑组织受压、脑水肿有关。患儿目前处于嗜睡状态，呼之能睁眼但不能应答，双侧瞳孔对光反射迟钝，是脑疝引起的意识改变。（四）潜在并发症：脑疝加重、颅内压进一步升高因脑积水未解除，颅内感染未控制，脑组织持续水肿，随时可能导致脑疝加重，颅内压进一步升高，严重时可危及生命。（五）营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食减少、机体代谢率增高有关。患儿进食明显减少，而感染状态下机体代谢加快，能量消耗增加，易出现营养不足。（六）有皮肤完整性受损的风险与患儿嗜睡、活动减少、长期卧床有关。患儿目前活动能力差，长期保持同一体位，易导致局部皮肤受压，血液循环障碍，引发压疮。（七）家属焦虑与患儿病情危重、预后不确定有关。患儿病情严重，家属对疾病知识缺乏，担心治疗效果及患儿预后，表现出明显的焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标计划：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时采取物理降温（如温水擦浴、头部冰枕），效果不佳时遵医嘱给予药物降温；保持室内空气流通，维持室温在22-24℃；密切观察降温效果及患儿反应。目标：入院48小时内将体温控制在38℃以下，住院期间体温维持在正常范围（36-37.2℃）。（二）体液不足护理计划与目标计划：建立静脉通路，遵医嘱补充液体及电解质，纠正低钾、低钠、低氯；准确记录24小时出入量，包括呕吐量、进食量、尿量等；观察患儿皮肤弹性、前囟张力、尿量等，评估补液效果。目标：48小时内纠正电解质紊乱，患儿皮肤弹性良好，前囟张力正常，尿量恢复正常（每日1000-1500ml）。（三）意识障碍护理计划与目标计划：密切观察患儿意识状态，每1小时评估GCS评分1次；保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，必要时吸痰；观察瞳孔变化，每30分钟观察1次瞳孔大小、形态及对光反射。目标：住院期间GCS评分逐渐提高，意识状态逐渐恢复，瞳孔对光反射灵敏，无因意识障碍导致的并发症。（四）潜在并发症预防护理计划与目标计划：遵医嘱使用甘露醇等脱水药物，严格控制输液速度；保持患儿安静，避免哭闹、躁动；抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流；密切监测生命体征及颅内压变化，发现异常及时报告医生。目标：住院期间脑疝未加重，颅内压维持在正常范围（儿童颅内压正常范围50-100mmH₂O）。（五）营养失调护理计划与目标计划：评估患儿营养状况，根据患儿年龄及病情制定合理的饮食计划；病情允许时给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，少量多餐；不能经口进食时，遵医嘱给予鼻饲喂养；监测患儿体重变化。目标：住院期间患儿体重维持稳定，未出现明显下降，营养指标（如血红蛋白、白蛋白）在正常范围内。（六）皮肤完整性维护护理计划与目标计划：每2小时协助患儿翻身1次，避免局部皮肤长期受压；保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换尿布；观察皮肤状况，尤其是骨隆突处，发现异常及时处理。目标：住院期间患儿皮肤完整，无压疮发生。（七）家属心理护理计划与目标计划：主动与家属沟通，向其讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施；倾听家属的诉说，给予心理支持和安慰；及时向家属反馈患儿病情变化，增强其治疗信心。目标：家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院后立即给予患儿头部冰枕物理降温，每30分钟测量体温1次。入院1小时后，患儿体温仍为39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液4ml口服。用药30分钟后体温降至38.5℃，1小时后降至38.0℃。之后每4小时测量体温1次，体温波动在37.5-38.0℃之间。第2天，患儿体温逐渐稳定，波动在36.8-37.2℃，停止物理降温，继续观察体温变化。住院期间，保持室内通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温维持在23℃左右。（二）体液不足的护理干预入院后立即建立两条静脉通路，一条用于补充液体和电解质，另一条用于输注抗生素。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液5ml+10%氯化钠注射液10ml静脉滴注，速度为50ml/h。准确记录24小时出入量，第1天患儿呕吐量约300ml，进食量约100ml，尿量约400ml，补液量1000ml。第2天，患儿呕吐停止，进食量增加至300ml，尿量约800ml，遵医嘱调整补液量为800ml。第3天，复查血生化：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，电解质恢复正常。患儿皮肤弹性良好，前囟张力正常，尿量恢复至正常范围。（三）意识障碍的护理干预每1小时评估患儿GCS评分1次，入院时GCS评分为8分（E2V2M4）。保持患儿平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。定时翻身、拍背，每2小时1次，必要时使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅。每30分钟观察1次瞳孔变化，入院时双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。第2天，患儿GCS评分升至9分（E2V3M4），双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射较前灵敏。第3天，GCS评分10分（E3V3M4），意识状态较前改善，能对外界刺激做出反应。（四）潜在并发症的预防干预遵医嘱给予20%甘露醇注射液50ml静脉滴注，每6小时1次，严格控制输液速度，30分钟内滴完。保持患儿安静，避免哭闹、躁动，必要时遵医嘱使用镇静剂（地西泮注射液2mg肌肉注射）。抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流。密切监测生命体征，每小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，同时监测颅内压（通过颅内压监测仪），入院时颅内压为250mmH₂O，第1天下午降至200mmH₂O，第2天降至150mmH₂O，第3天降至100mmH₂O，维持在正常范围。期间未出现脑疝加重的迹象。（五）营养失调的护理干预评估患儿营养状况，身高75cm，体重9.5kg，根据年龄及病情制定饮食计划。入院第1天，因患儿呕吐明显，给予少量温开水，无呕吐后逐渐给予米汤、牛奶等流质饮食，每次30-50ml，每2小时1次。第2天，患儿呕吐停止，进食量增加，给予鸡蛋羹、肉末粥等半流质饮食，每日5-6次，每次50-100ml。第3天，遵医嘱给予鼻饲喂养（因患儿进食仍较少），鼻饲液为高热量配方奶，每次100ml，每4小时1次。监测患儿体重变化，每周测量1次，住院期间体重维持在9.5-9.6kg，无明显下降。复查血常规，血红蛋白118g/L，在正常范围内。（六）皮肤完整性的维护干预每2小时协助患儿翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换尿布，每次排便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏。观察皮肤状况，重点检查枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突处，未发现皮肤发红、破损等情况。住院期间患儿皮肤完整，无压疮发生。（七）家属心理护理干预入院时主动与家属沟通，向其介绍病房环境、主管医生及护士，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予详细解答和心理安慰。每日定时向家属反馈患儿病情变化，如体温、意识状态、进食情况等，让家属了解治疗进展。鼓励家属参与患儿的护理，如协助喂养、更换尿布等，增强其对治疗的信心。第3天，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。五、效果评价与数据分析（一）体温过高护理效果评价入院48小时内，患儿体温成功控制在38℃以下，第2天体温恢复至正常范围（36.8-37.2℃），达到护理目标。住院期间体温监测数据如下：时间体温（℃）入院时39.5入院1小时39.2入院2小时38.0入院12小时37.8入院24小时37.2入院48小时36.9出院时37.0（二）体液不足护理效果评价48小时内患儿电解质紊乱得到纠正，皮肤弹性良好，前囟张力正常，尿量恢复正常，达到护理目标。相关数据如下：指标入院时入院24小时入院48小时出院时钾（mmol/L）3.23.43.53.6钠（mmol/L）130133135136氯（mmol/L）959810010124小时尿量（ml）40080012001300（三）意识障碍护理效果评价住院期间患儿GCS评分逐渐提高，意识状态逐渐恢复，瞳孔对光反射灵敏，无因意识障碍导致的并发症，达到护理目标。GCS评分变化如下：时间GCS评分睁眼反应（E）言语反应（V）运动反应（M）入院时8分2分2分4分入院24小时9分2分3分4分入院48小时10分3分3分4分入院72小时12分3分4分5分出院时14分4分4分6分（四）潜在并发症预防护理效果评价住院期间脑疝未加重，颅内压维持在正常范围，达到护理目标。颅内压变化如下：时间颅内压（mmH₂O）入院时250入院12小时220入院24小时200入院48小时150入院72小时100出院时80（五）营养失调护理效果评价住院期间患儿体重维持稳定，未出现明显下降，营养指标在正常范围内，达到护理目标。体重及血红蛋白变化如下：时间体重（kg）血红蛋白（g/L）入院时9.5115入院7天9.5116出院时9.6118（六）皮肤完整性维护护理效果评价住院期间患儿皮肤完整，无压疮发生，达到护理目标。（七）家属心理护理效果评价家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，达到护理目标。通过家属满意度调查，家属对护理工作的满意度为95%。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点体温控制及时有效，通过物理降温和药物降温相结合的方法，在短时间内将患儿体温控制在正常范围，减少了高热对脑组织的进一步损伤。液体复苏和电解质纠正迅速，准确记录出入量，根据患儿病情及时调整补液量和速度，有效纠正了体液不足和电解质紊乱。病情观察细致，密切监测患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征及颅内压，及时发现病情变化并报告医生，为治疗赢得了时间。并发症预防到位，严格执行护理计划，采取有效的预防措施，避免了脑疝加重、压疮等并发症的发生。家属沟通良好，及时向家属反馈病情，给予心理支持，取得了家属的信任和配合。（二）护理过程中存在的不足鼻饲喂养时，曾出现一次患儿呕吐少量鼻饲液的情况，可能与鼻饲速度过快有关。在协助患儿翻身时，偶尔会引起患儿短暂的躁动，可能与翻身动作不够轻柔有关。对患儿家长的健康教育不够系统全面，家长对疾病康复期的护理知识了解较少。（三）改进措施对于鼻饲喂养的患儿，严格控制鼻饲速度，开始时速度宜慢，逐渐增加，鼻饲后观察30分钟，如无呕吐、腹胀等不适，再进行下一步喂养。同时，定期检查胃管位置，确保鼻饲液进入胃内。加强护理人员操作培训，提高翻身动作的轻柔度和熟练度，翻身前可轻轻安抚患儿，减少其躁动。在翻身过程中，密切