小儿脑积水合并颅内高压个案护理

小儿脑积水合并颅内高压个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，1岁2个月，体重9kg，身高78cm，于202X年X月X日因“头围进行性增大3个月，伴反复呕吐1周”入院。患儿系足月剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成预防接种，无传染病史、手术外伤史及药物过敏史，父母非近亲结婚，家族中无神经系统疾病遗传史。（二）现病史患儿3个月前，家长偶然发现其头围较同龄儿童偏大（当时未测量具体数值），但患儿精神状态良好、吃奶正常，未予重视。近1周，患儿出现反复呕吐，多发生于喂奶后30分钟内，呈喷射性，呕吐物为奶汁或胃内容物，每日2-3次，每次量约30-50ml；同时伴随精神萎靡，活动量明显减少，对玩具刺激反应减弱，夜间频繁哭闹，进食量较前下降约1/3（由每日奶量600ml降至400ml）。家长遂带患儿至当地医院就诊，头颅B超提示“双侧侧脑室扩大”，为进一步诊治转诊至我院。（三）既往史患儿出生后1个月曾因“新生儿黄疸”在当地医院接受蓝光治疗72小时，治愈出院；6个月时常规体检提示头围44cm（同龄儿正常范围42-45cm），医生建议观察；10个月时头围46.5cm，家长仍未及时就医；此次入院前1周症状加重，才引起重视。（四）体格检查入院时体格检查结果：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。意识清楚，精神萎靡，GCS评分14分（睁眼4分、语言反应5分、肢体活动5分）。头围48cm（1岁2个月儿童正常头围约46.5-47cm），前囟2.0cm×2.0cm，膨隆明显，张力高，按压时患儿哭闹加剧，未触及搏动；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻腔无溢液；颈软无抵抗，无颈静脉怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；四肢活动自如，肌张力正常，膝跳反射、跟腱反射对称引出，病理征（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。（五）辅助检查影像学检查：入院当天行头颅CT检查，结果显示双侧侧脑室体部宽度约15mm（正常儿童<10mm），第三脑室宽度约12mm（正常<5mm），均明显扩大；脑室周围脑白质可见对称性低密度水肿带（CT值约18Hu），第四脑室宽度约6mm，略窄；中线结构居中，脑沟、脑回变浅，提示梗阻性脑积水改变。颅内压监测：入院后立即行有创颅内压监测（侧脑室穿刺置管），初始监测值为22mmHg（正常小儿颅内压3-7mmHg，超过10mmHg即为颅内压增高），后续24小时内波动在20-24mmHg之间。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数11.5×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），淋巴细胞比例32%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常110-130g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；血生化：血清钠135mmol/L（正常130-150mmol/L），血清钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血清氯98mmol/L（正常96-110mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血尿素氮3.5mmol/L（正常1.8-7.1mmol/L），血肌酐45μmol/L（正常27-88μmol/L）；腰椎穿刺脑脊液检查（入院后6小时）：脑脊液压力280mmH₂O（正常小儿40-100mmH₂O），外观清亮，白细胞数3×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），蛋白定量0.4g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.2mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），细菌培养、真菌检测及病毒抗体检测均为阴性。（六）诊断结果结合患儿病史、体格检查、辅助检查结果，最终诊断为：1.小儿先天性脑积水（梗阻性，中重度）；2.颅内高压综合征。二、护理问题与诊断（一）颅内压增高：与脑脊液循环通路梗阻导致脑脊液积聚有关依据：患儿头围48cm，超出同龄儿正常范围；前囟膨隆、张力高；反复喷射性呕吐；颅内压监测值20-24mmHg，脑脊液压力280mmH₂O；头颅CT提示脑室系统扩大伴脑室周围水肿，符合颅内压增高的临床表现与检查特征。（二）有体液不足的风险：与频繁喷射性呕吐、使用脱水剂（甘露醇）导致液体丢失增加有关依据：患儿每日呕吐2-3次，每次丢失液体30-50ml；入院后需使用20%甘露醇降低颅内压，该药物具有强效脱水作用，易导致尿量增多；目前患儿皮肤弹性尚可，但口唇略干燥，需警惕体液不足。（三）营养失调：低于机体需要量，与呕吐导致进食减少、疾病消耗增加有关依据：患儿近1周进食量由每日600ml奶降至400ml，辅食基本未摄入；疾病状态下机体代谢加快，能量消耗增加；入院时体重9kg，较1个月前（社区体检体重8.9kg）增长缓慢，符合营养摄入不足的表现。（四）家长焦虑：与对疾病认知不足、担心患儿手术风险及预后有关依据：家长对“脑积水”“颅内高压”疾病知识了解甚少，多次询问“是否会影响孩子智力”“手术会不会有后遗症”；观察到家长陪伴时频繁踱步、眉头紧锁，夜间陪护时入睡困难，情绪紧张。（五）知识缺乏（家长）：与缺乏小儿脑积水及颅内高压的护理知识、术后康复知识有关依据：家长入院时不清楚头围监测的意义，未定期记录患儿头围变化；对“如何避免诱发颅内压升高的因素”（如患儿哭闹时的处理）完全不了解；术后分流管护理、康复训练等知识也存在明显空白。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、前囟膨隆易受压、呕吐物刺激有关依据：患儿精神萎靡，活动量减少，每日卧床时间较长；前囟膨隆，若卧位不当易受压；呕吐时呕吐物可能污染颈部、下颌皮肤，若清洁不及时易引发皮肤刺激或感染。（七）有感染的风险：与有创颅内压监测、静脉输液、后续脑室-腹腔分流术有关依据：患儿已行侧脑室穿刺置管（颅内压监测），属于侵入性操作；住院期间需长期静脉输液，增加穿刺部位感染风险；后续拟行脑室-腹腔分流术，该手术为开放性手术，存在手术部位及颅内感染的可能性。三、护理计划与目标（一）针对颅内压增高的护理计划与目标目标：入院后72小时内患儿颅内压降至15mmHg以下，喷射性呕吐停止，前囟张力降低、膨隆缓解，精神状态改善；住院期间无颅内压骤升引发的脑疝等并发症。计划：持续监测颅内压，每30分钟记录1次数值，波动超过5mmHg时立即报告医生；维持床头30°抬高体位，每2小时协助翻身1次，避免颈部屈曲或过度活动；按每日100ml/kg计算液体入量，用输液泵控制输注速度（5-8ml/h）；遵医嘱使用20%甘露醇（5ml/kg，每8小时1次），滴注时间控制在20-30分钟，滴注后1小时监测尿量；每1小时评估意识、瞳孔及生命体征，警惕脑疝先兆。（二）针对体液不足风险的护理计划与目标目标：住院期间患儿保持体液平衡，皮肤弹性良好，口唇湿润，尿量维持在每日400-500ml（正常小儿每日尿量约400-600ml），血电解质（钠、钾）维持在正常范围。计划：精确记录24小时出入量（包括呕吐量、尿量、输液量、奶量），每4小时总结1次；每日监测皮肤弹性、口唇湿度，每周2次复查血电解质；若出现尿量减少（每小时<1ml/kg）、口唇干燥，及时报告医生调整液体入量或补充电解质。（三）针对营养失调的护理计划与目标目标：入院后3天内患儿进食量恢复至每日500ml奶+100g辅食，住院2周内体重增加0.2kg以上，血清白蛋白维持在正常范围（35-50g/L）。计划：入院后2小时内完成喂养评估，制定个性化喂养方案（少量多次喂养，每次50-80ml奶，间隔2-3小时）；呕吐缓解后逐渐增加辅食（如米汤、菜泥）；每周1次监测体重，每2周复查血清白蛋白；若进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂补充。（四）针对家长焦虑的护理计划与目标目标：入院后3天内家长焦虑情绪明显缓解，能平静表达对疾病的担忧，主动配合护理工作；出院前家长能以积极心态面对患儿术后康复。计划：入院当天与家长沟通30分钟，倾听其焦虑点，用通俗语言讲解疾病治疗方案及成功案例；术后每天沟通20分钟，反馈患儿病情变化；邀请已康复患儿家长分享经验，缓解其对预后的担忧。（五）针对家长知识缺乏的护理计划与目标目标：出院前家长能正确测量头围并记录，掌握诱发颅内压升高的因素及应对方法，熟练操作术后分流管护理（如按压阀门、观察异常），了解康复训练要点。计划：入院后第2天开展首次健康宣教（头围监测、颅内压升高诱因），采用图文手册+现场示范形式；术后第1天讲解分流管护理知识，让家长现场操作按压阀门；出院前1天进行康复训练指导（肢体活动、视觉刺激），并通过提问检验掌握情况。（六）针对皮肤完整性受损风险的护理计划与目标目标：住院期间患儿皮肤完整，无红肿、破损、感染，前囟部位无受压损伤。计划：每日评估皮肤状况（尤其是前囟、枕部、臀部），每2小时翻身1次，翻身时避免按压前囟；呕吐后立即用温水清洁颈部、下颌皮肤，涂抹润肤霜保护；保持床单平整、干燥，避免异物刺激。（七）针对感染风险的护理计划与目标目标：住院期间患儿无颅内感染（无发热、脑脊液异常）、穿刺部位感染（无红肿、渗液）及手术部位感染（无切口红肿、流脓）。计划：颅内压监测管护理严格遵循无菌操作，每日更换敷料；静脉穿刺时严格消毒皮肤，每48小时更换输液敷贴；术后保持手术切口清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液；监测体温（每4小时1次），若体温>38℃及时报告医生，必要时完善血常规、脑脊液检查。四、护理过程与干预措施（一）病情密切观察生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每1小时记录1次。入院当天14：00患儿体温升至37.8℃，考虑与颅内压增高有关，立即给予头部冰枕物理降温，30分钟后复测体温37.2℃，后续体温维持在36.5-37.3℃；脉搏波动在105-115次/分，呼吸22-26次/分，血压80-90/50-60mmHg，血氧饱和度持续97%以上，未出现异常波动。意识与瞳孔观察：用GCS评分评估意识状态，每1小时1次。入院时GCS评分14分（精神萎靡），入院后24小时升至15分（对家长呼唤有明显反应，能主动抓取玩具）；瞳孔用手电筒照射检查，每1小时1次，双侧瞳孔始终等大等圆（直径3-3.5mm），对光反射灵敏，无瞳孔不等大或反射迟钝情况。头围与前囟观察：每日晨起空腹、穿同重量衣物时测头围（软尺经眉弓上缘-枕骨粗隆绕头一周），精确至0.1cm。入院时48.0cm，第3天48.1cm，第7天48.0cm，头围增长得到控制；前囟每4小时观察1次，入院时膨隆、张力高，第2天张力降低，第3天平软，大小无明显变化。颅内压监测：持续有创监测，每30分钟记录1次。入院时22mmHg，首次甘露醇输注后1小时降至18mmHg，24小时波动在16-18mmHg，48小时降至14-16mmHg，72小时稳定在12-14mmHg（达目标值），第5天遵医嘱停用监测。呕吐观察：记录呕吐时间、次数、性质及量。入院当天呕吐2次（喷射性，50ml/次），第2天呕吐1次（非喷射性，30ml），第3天未再呕吐，后续无呕吐发生。（二）颅内压增高的针对性护理体位护理：保持床头30°抬高，用软枕支撑患儿背部，避免体位倾斜；翻身时动作轻柔，一手托住头颈部，另一手托住臀部，防止颈部扭曲；患儿哭闹时轻轻安抚，避免剧烈摇晃或抱起时按压前囟，防止颅内压骤升。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除鼻腔、口腔分泌物；患儿呕吐时立即将头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每日定时开窗通风（2次/日，30分钟/次），保持室内空气清新，避免呼吸道感染（感染可能加重颅内压增高）。液体控制：按每日900ml（100ml/kg×9kg）计算液体入量，分8次静脉输注，每次112.5ml，用输液泵控制速度（7-8ml/h），避免输液过快增加颅内压；严禁随意增加液体量，若患儿口渴，用棉签蘸温水湿润口唇，不额外喂水。脱水剂护理：20%甘露醇每次45ml（5ml/kg×9kg），每8小时1次，使用精密输液器滴注，滴注时间控制在25分钟左右（避免过快引发不良反应）；滴注前检查药液有无结晶，结晶完全溶解后方可使用；滴注过程中观察穿刺部位有无渗漏（甘露醇渗漏易致组织坏死），若出现渗漏立即停止输液，用50%硫酸镁湿敷；滴注后1小时监测尿量，记录24小时出入量，入院后第2天患儿尿量450ml，符合正常范围。脑疝预防：密切观察脑疝先兆（意识模糊、瞳孔不等大、心率减慢、呼吸不规则），每1小时评估1次。住院期间患儿未出现上述症状，成功预防脑疝发生。（三）体液平衡维护出入量记录：用专用记录单精确记录每一次呕吐量、尿量、输液量、奶量及辅食含水量，每4小时汇总1次，每日20：00总结24小时出入量。入院后第1天总入量850ml，总出量（呕吐量80ml+尿量400ml）480ml，出入量基本平衡；后续每日出入量均维持在平衡范围。体液不足识别：每日观察皮肤弹性（捏起腹部皮肤后1秒内回弹为正常）、口唇湿度、前囟凹陷情况（前囟凹陷提示脱水）。入院后第2天患儿口唇略干燥，立即报告医生，遵医嘱在输液中增加10ml氯化钾（预防低钾血症），并适当增加喂奶量（每次由50ml增至70ml），1天后口唇湿润度恢复正常。电解质监测：每周2次复查血生化，入院后第3天复查血清钠136mmol/L、血清钾4.1mmol/L，均在正常范围，未出现电解质紊乱。（四）营养支持护理喂养护理：入院后第1天因呕吐明显，采用少量多次喂养方式，每次50ml奶，间隔2小时，每日喂养8次，总奶量400ml；第2天呕吐缓解，每次奶量增至70ml，间隔2.5小时，每日7次，总奶量490ml，并添加50ml米汤；第3天无呕吐，奶量增至80ml，每日6次，总奶量480ml，辅食增加至100g（米汤+菜泥）；第7天恢复至病前喂养量（每日奶量600ml+辅食150g）。营养评估：每周1次测量体重，入院时9kg，第7天9.1kg，第14天9.3kg，体重稳步增长；第10天复查血清白蛋白38g/L，在正常范围，营养状况良好。喂养指导：告知家长喂养时保持患儿半坐位（减少呕吐），喂奶后轻拍背部10分钟，避免立即平卧；辅食添加遵循“由稀到稠、由少到多”原则，避免添加油腻、不易消化的食物。（五）家长心理干预情绪疏导：入院当天与家长沟通时，家长表示“担心孩子手术会变傻”，护理人员用通俗语言解释“脑积水及时手术，智力多可恢复正常”，并展示3例类似患儿术后康复的案例（隐去隐私信息），缓解其对预后的担忧；术后第1天家长因患儿切口疼痛哭闹而焦虑，护理人员指导家长通过轻拍、哼唱儿歌安抚患儿，同时告知“切口疼痛是暂时的，3天后会明显缓解”，帮助家长稳定情绪。信息支持：每日定时向家长反馈患儿病情（如颅内压变化、进食量、精神状态），让家长及时了解治疗进展；对于家长提出的疑问（如“分流管能用多久”），均给予明确、专业的回答，避免模糊表述加重焦虑。家庭支持：鼓励患儿母亲参与护理（如喂奶、换尿布），增强其对患儿康复的信心；建议父亲多陪伴家属，提供情感支持，缓解母亲的心理压力。（六）健康教育实施疾病认知教育：入院后第2天用图文手册向家长讲解脑积水、颅内压增高的病因、临床表现，重点强调“定期监测头围”的重要性（教会家长正确测量头围的方法），并告知“患儿哭闹、剧烈咳嗽、用力排便会诱发颅内压升高，需尽量避免”。术后护理培训：术后第1天讲解脑室-腹腔分流管护理知识，包括“每日按压分流管阀门2次（每次按压1-2秒），观察阀门是否回弹（回弹提示分流管通畅）”“避免患儿剧烈活动（如翻滚、撞击头部），防止分流管移位或断裂”；现场示范按压阀门的方法，让家长反复操作，直至完全掌握。康复训练指导：出院前1天指导家长进行康复训练，包括“每日帮助患儿活动四肢（每个关节活动5-10次，每日2次）”“用色彩鲜艳的玩具吸引患儿注意力，训练视觉反应（每次10分钟，每日3次）”“多与患儿说话、唱歌，促进语言发育”。复查计划告知：明确告知家长出院后复查时间（术后1周、1个月、3个月），复查项目（头颅CT、分流管通畅性检查），以及需立即就医的情况（如头围突然增大、呕吐复发、精神萎靡、分流管部位红肿）。（七）皮肤护理压疮预防：每2小时协助患儿翻身1次，翻身时避免按压前囟，用软枕垫于背部、臀部，减轻局部受压；保持床单平整、干燥，每日更换床单1次，若被呕吐物污染立即更换。皮肤清洁：呕吐后立即用温水清洁颈部、下颌皮肤，用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹婴儿润肤霜保护皮肤；每日为患儿洗澡1次（水温38-40℃），洗澡时避免用力揉搓前囟部位，洗完后及时擦干身体，涂抹润肤露。皮肤评估：每日早晚各评估1次皮肤状况，重点检查前囟、枕部、臀部、穿刺部位，观察有无红肿、破损、皮疹。住院期间患儿皮肤完整，无皮肤损伤。（八）感染预防与控制无菌操作：颅内压监测管护理时，严格遵循无菌原则，戴无菌手套、口罩，每日用碘伏消毒穿刺部位，更换无菌敷料；静脉穿刺时用安尔碘消毒皮肤（消毒范围直径>5cm），穿刺成功后用无菌敷贴固定，每48小时更换敷贴，若敷贴潮湿、污染立即更换。手术部位护理：术后每日观察手术切口（头部及腹部）有无红肿、渗液、渗血，用碘伏消毒切口周围皮肤（直径>10cm），更换无菌敷料；告知家长避免患儿抓挠切口，保持切口干燥。术后第7天切口拆线，愈合良好，无感染迹象。感染监测：每4小时监测体温1次，若体温>38℃，立即报告医生，完善血常规、C反应蛋白检查；住院期间患儿体温始终正常，血常规各项指标均在正常范围，未发生感染。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患儿住院14天，期间成功实施脑室-腹腔分流术，术后恢复良好。出院时颅内压稳定在12-14mmHg，头围48.0cm（无增长），前囟平软，呕吐完全停止，精神状态良好，进食量恢复至病前水平（每日奶量600ml+辅食150g），体重增加0.3kg；手术切口愈合良好，无感染、分流管堵塞等并发症；家长焦虑情绪明显缓解，能正确测量头围、操作分流管按压，掌握康复训练要点，顺利出院。（二）护理过程中的优点病情观察全面细致：对颅内压、意识、瞳孔、头围等关键指标监测及时，早期发现患儿体温升高并及时处理，避免病情加重；呕吐观察详细，为医生调整治疗方案提供了准确依据。专科护理规范到位：脱水剂（甘露醇）使用严格遵循剂量、速度要求，同时密切监测尿量，有效降低颅内压的同时，避免了电解质紊乱和肾功能损伤；术后分流管护理专业，确保分流管通畅，无并发症发生。家长护理个性化：根据家长的焦