小儿脑动静脉畸形栓塞术后个案护理

小儿脑动静脉畸形栓塞术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿明明，男，5岁，体重18kg，某年某月某日因“突发头痛伴呕吐2小时，意识模糊1小时”急诊入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，平时无头晕、头痛、抽搐等异常表现，入学前体检未发现明显异常。入院时由家长陪同，家长对患儿病情焦虑，频繁询问治疗方案及预后。（二）现病史患儿入院前2小时在家中玩耍时，突然停止活动，双手抱头哭闹，诉“头痛”，随后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约100-150ml/次，非喷射状。1小时前患儿逐渐出现意识模糊，对家长呼唤反应迟钝，偶有烦躁躁动，无抽搐、肢体强直，无呼吸困难、面色发绀。家长紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示“右侧额顶叶脑出血，出血量约10ml，中线结构无明显移位，脑沟、脑回清晰”，急诊以“脑动静脉畸形破裂出血”收入神经外科儿科病房。入院后完善相关检查，于入院第3天在全麻下行“脑动静脉畸形栓塞术”，手术历时2.5小时，术中出血约50ml，未输血，术后安返病房。（三）既往史与家族史患儿既往体健，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物、食物过敏史。预防接种按国家计划完成，无遗漏。家族中无脑血管疾病史，父母身体健康，无遗传疾病史，非近亲结婚，家中无类似疾病患者。（四）身体评估入院时评估：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（小儿5岁正常血压范围85-105/55-65mmHg），SpO₂98%（自然空气下）。意识状态采用Glasgow昏迷评分（GCS）为13分（睁眼反应4分，对语言指令回答问题3分，遵嘱完成肢体活动6分），意识模糊，可简单回应“头痛”，但表达不清晰。神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力4级（可对抗轻度阻力完成关节活动），左侧肢体肌力5级（正常肌力）；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征（巴宾斯基征、查多克征）阴性；脑膜刺激征阳性（颈抵抗明显，克尼格征阳性）。其他评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，右下肢股动脉穿刺部位（术后）无渗血、肿胀（术前无穿刺史）。（五）辅助检查影像学检查：急诊头颅CT（入院当日）：右侧额顶叶可见片状高密度影，边界欠清，CT值约60-70HU，提示脑出血，出血量经多田公式计算约10ml；右侧额顶叶脑沟变浅，提示轻度脑水肿；中线结构无明显移位，脑室系统无扩张。头颅MRI（入院第2天）：右侧额顶叶可见异常血管团，大小约2.5cm×3.0cm，T1WI呈混杂信号，T2WI呈流空信号，周围可见片状长T2信号影（水肿带）；增强扫描示异常血管团明显强化，可见供血动脉（右侧大脑中动脉分支）及引流静脉（汇入上矢状窦），符合脑动静脉畸形表现。数字减影血管造影（DSA，入院第3天术前）：右侧大脑中动脉M2段分支发出异常供血动脉，指向右侧额顶叶血管团，血管团内可见紊乱血管网，瘘口直径约0.8cm，引流静脉为上矢状窦，未见明显血管狭窄或动脉瘤。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞6.8×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞百分比52%（正常40-60%），淋巴细胞百分比45%（正常30-50%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常30-40秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常14-18秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Cr）45μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。二、护理问题与诊断急性意识障碍：与脑动静脉畸形破裂出血导致脑组织受压、颅内压轻度增高有关依据：患儿入院时意识模糊，GCS评分13分，对语言指令反应迟钝，仅能简单表达“头痛”，符合急性意识障碍的临床表现。疼痛（头痛）：与颅内压增高、脑组织缺血缺氧及手术创伤有关依据：患儿入院时哭闹诉头痛，采用儿童疼痛评估量表（FLACC）评分4分（面部表情1分、肢体活动1分、行为1分、哭闹1分），术后4小时再次诉头痛，FLACC评分3分，提示存在中度疼痛。有受伤的风险：与右侧肢体肌力下降（4级）、术后意识波动及躁动有关依据：患儿右侧肢体肌力较左侧弱，术后早期（全麻苏醒期）出现短暂躁动，易发生坠床、肢体碰撞等意外，且家长对防护措施认知不足，增加受伤风险。潜在并发症：颅内再出血、脑水肿加重、穿刺部位血肿依据：脑动静脉畸形栓塞术后血管壁完整性尚未完全恢复，术后抗凝治疗（抗血小板药物）可能增加出血风险；手术创伤可诱发脑水肿加重；股动脉穿刺部位压迫不当易出现渗血、血肿，需重点预防。营养失调（低于机体需要量）：与术后禁食、摄入不足及机体代谢增加有关依据：患儿术后需禁食6小时，禁食期间仅靠静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液）维持，术后第1天过渡至流质饮食，摄入量约为平时的1/2，且术后机体修复需增加能量摄入，存在营养不足风险。家长焦虑：与患儿病情危重、对脑动静脉畸形疾病认知不足及术后预后担忧有关依据：家长入院后频繁向医护人员询问“孩子会不会留后遗症”“手术有没有风险”，情绪紧张，夜间陪护时难以入睡，主动寻求信息支持的需求强烈。三、护理计划与目标（一）针对“急性意识障碍”的护理计划与目标目标：术后72小时内患儿意识状态明显改善，GCS评分提升至≥14分，意识清晰，可准确回应问题及遵嘱活动。计划：监测：术后0-24小时每30分钟评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，24-72小时每1小时评估1次，记录变化趋势；同时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），维持血压在90-110/60-70mmHg（避免血压过高增加出血风险，过低导致脑灌注不足）。呼吸道管理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸；遵医嘱吸氧（2L/min，鼻导管），维持SpO₂≥95%，保证脑组织供氧。环境管理：保持病房安静，光线柔和，减少声光刺激，避免频繁打扰患儿，为意识恢复创造良好环境。（二）针对“疼痛（头痛）”的护理计划与目标目标：术后24小时内患儿头痛缓解，FLACC评分≤2分，无因疼痛导致的哭闹、躁动。计划：疼痛评估：每4小时采用FLACC量表评估疼痛，记录疼痛部位、性质及评分变化，若评分≥3分及时报告医生。药物干预：遵医嘱使用降颅压药物（20%甘露醇125ml，0.5g/kg，快速静脉滴注，每8小时1次）减轻颅内压增高引起的头痛；疼痛明显时口服布洛芬混悬液（5ml，5mg/kg），用药后30分钟复评疼痛评分。非药物干预：指导家长轻拍患儿背部、轻声安抚，通过播放儿歌、展示卡通图片分散注意力，减轻疼痛感知。（三）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标目标：住院期间患儿无坠床、跌倒、肢体碰撞等受伤事件发生。计划：防护措施：病床加装床栏，床栏外侧包裹软布防止碰撞；患儿躁动时使用柔软约束带（约束腕部、踝部，松紧以能伸入1指为宜），约束部位垫软毛巾保护皮肤；家长24小时陪护，告知陪护注意事项，禁止离开患儿视线。肌力训练：术后第2天开始指导患儿进行右侧肢体主动活动（如抬臂、屈膝），每天3次，每次10分钟，逐渐恢复肌力，减少因肌力不足导致的活动失衡。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标目标：术后7天内患儿无颅内再出血、脑水肿加重，股动脉穿刺部位无血肿、渗血。计划：颅内并发症监测：密切观察患儿有无头痛加重、呕吐（尤其是喷射状呕吐）、意识淡漠或躁动、瞳孔不等大等症状，若出现异常立即报告医生并完善头颅CT检查；监测颅内压（通过意识、瞳孔、生命体征间接评估），避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的动作，必要时遵医嘱使用缓泻剂（乳果糖口服液5ml，每日1次）。穿刺部位护理：术后股动脉穿刺部位用弹力绷带加压包扎，沙袋（500g）压迫6小时，期间每1小时观察穿刺部位有无渗血、肿胀，触摸右足背动脉搏动（与左侧对比，判断血流情况），观察右下肢皮肤温度、颜色，防止压迫过紧导致肢体缺血。术后24小时拆除弹力绷带，观察穿刺部位愈合情况，若有局部淤青可局部冷敷（术后48小时内）减轻肿胀。抗凝药物护理：术后第2天遵医嘱口服阿司匹林（50mg/d，3-5mg/kg）预防血栓形成，每天观察患儿有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血倾向，每周复查血常规及凝血功能。（五）针对“营养失调”的护理计划与目标目标：术后3天内患儿恢复正常饮食，每日摄入量达到平时的90%以上，体重无下降（维持18kg）。计划：饮食过渡：术后6小时禁食结束后，先喂温开水50ml，无呕吐、呛咳再给予流质饮食（米汤、配方奶），每次100ml，每天5-6次；术后第2天过渡至半流质饮食（粥、鸡蛋羹、烂面条），术后第3天恢复普通饮食（软饭、蔬菜泥、肉末）。营养评估：每天记录进食量、饮食种类，每周测量体重1次；若进食量不足，遵医嘱静脉补充营养液（复方氨基酸注射液100ml，每日1次），保证能量及蛋白质摄入。（六）针对“家长焦虑”的护理计划与目标目标：术后48小时内家长焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作，掌握疾病相关知识及家庭护理要点。计划：沟通指导：每天与家长沟通2次，每次20分钟，用通俗语言讲解脑动静脉畸形的病因、栓塞术的目的、术后恢复过程及预后，展示同类疾病康复案例，减轻担忧；解答家长疑问，避免使用“可能”“不确定”等模糊表述，增强家长信心。知识普及：发放《小儿脑动静脉畸形术后护理手册》，指导家长学习术后用药、饮食、活动等护理知识，现场演示肢体训练方法，确保家长掌握。四、护理过程与干预措施（一）术后0-6小时（急性期）患儿全麻术后返回病房，意识未完全清醒（GCS评分10分：睁眼3分，对疼痛刺激有反应5分，肢体活动2分），去枕平卧，头偏向左侧，鼻导管吸氧2L/min，SpO₂96%。连接心电监护，监测体温37.0℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压92/58mmHg，生命体征平稳。意识与瞳孔监测：每30分钟评估1次，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，意识逐渐恢复，术后3小时能模糊回应“妈妈”，GCS评分升至12分。穿刺部位护理：右股动脉穿刺部位弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，观察无渗血，右足背动脉搏动清晰（与左侧一致），右下肢皮肤温度36.5℃，无肿胀。药物干预：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125ml，30分钟内滴完，滴注过程中观察患儿有无心慌、腹痛等不适，无不良反应；静脉滴注头孢曲松钠0.5g预防感染，滴速控制在20滴/分。饮食与安抚：术后6小时禁食结束，喂温开水50ml，患儿无呕吐，随后喂配方奶100ml，进食顺利；期间家长因患儿未完全清醒表现焦虑，护士主动讲解意识恢复过程，展示监护仪上的正常指标，家长情绪逐渐平稳。（二）术后7-72小时（恢复期）患儿意识进一步恢复，术后24小时GCS评分14分，意识清晰，能准确回答“我叫明明”“我在医院”，可遵嘱完成抬臂、抬腿动作。疼痛护理：术后4小时患儿哭闹诉头痛，FLACC评分3分，遵医嘱口服布洛芬混悬液5ml，30分钟后复评评分1分，头痛缓解；术后12小时、24小时复评疼痛评分均为1分，无明显头痛。肌力训练：术后第2天开始指导患儿进行右侧肢体训练，家长协助患儿抬举右侧手臂（每次抬至与肩同高，停留3秒），每天3次，每次10分钟，训练后患儿无疲劳感，右侧肢体肌力提升至4+级。穿刺部位护理：术后24小时拆除弹力绷带，穿刺部位可见直径0.5cm淤青，无渗血、肿胀，给予局部冷敷（每次15分钟，每天3次），术后48小时淤青消退；期间每1小时观察右足背动脉搏动，均正常。营养支持：术后第2天过渡至半流质饮食，早餐喂小米粥150ml，午餐喂鸡蛋羹1个+烂面条100ml，晚餐喂蔬菜粥200ml，进食量逐渐增加，无腹胀、呕吐；术后第3天体重仍为18kg，无下降。家长指导：护士向家长演示右侧肢体训练方法，讲解阿司匹林用药时间（每日早餐后口服）及注意事项，家长现场复述正确，能独立协助患儿完成训练，焦虑情绪明显缓解，告知护士“现在知道怎么照顾孩子了，不那么担心了”。（三）术后4-7天（稳定期）患儿生命体征持续平稳，体温36.5-37.2℃，脉搏90-100次/分，呼吸19-21次/分，血压95-105/60-65mmHg，意识清楚，精神状态良好。并发症预防：每日观察患儿有无头痛、呕吐、出血倾向，无异常表现；术后第5天复查头颅CT，示右侧额顶叶出血吸收良好，脑水肿消退，中线结构正常；复查血常规及凝血功能，血小板220×10⁹/L，PT12秒，APTT34秒，均正常。饮食与活动：术后第4天恢复普通饮食，每日进食软饭200g、蔬菜泥100g、肉末50g、水果（苹果泥）50g，摄入量达到平时的95%；术后第5天可下床在病房内缓慢行走，右侧肢体肌力恢复至5级，活动正常，无步态不稳。出院指导：术后第7天患儿符合出院标准，护士对家长进行详细出院指导：①用药：阿司匹林继续口服3个月，每日50mg，每月复查血常规及凝血功能；②活动：3个月内避免跑跳、攀爬等剧烈活动，防止头部外伤；③饮食：均衡营养，多吃富含维生素的食物，避免辛辣、坚硬食物；④复查：术后1个月、3个月、6个月分别复查头颅MRI，术后6个月复查DSA；⑤应急处理：若出现头痛加重、呕吐、意识不清、肢体无力等症状，立即就医。家长现场提问“复查时需要空腹吗”“孩子可以上幼儿园吗”，护士逐一解答，家长掌握所有指导内容。五、护理反思与改进（一）护理亮点病情监测精准化：术后早期（0-24小时）每30分钟评估意识、瞳孔及生命体征，及时发现术后4小时患儿头痛加重，通过药物干预快速缓解症状；穿刺部位护理中严格执行“每1小时观察搏动、皮肤情况”，避免了穿刺部位血肿的发生，体现了“早发现、早干预”的护理原则。护理措施个体化：针对5岁患儿的心理特点，采用儿歌、卡通图片等儿童易接受的方式分散疼痛注意力，同时指导家长参与护理（如肢体训练、安抚），既提升了患儿配合度，又增强了家长的护理信心，形成“医护-家长-患儿”协同护理模式。家长指导场景化：发放图文并茂的护理手册，结合现场演示（如肢体训练动作）、提问互动等方式，避免了“单向灌输”的指导弊端，确保家长真正掌握护理要点，为患儿出院后的家庭护理奠定基础。（二）存在不足小儿心理护理不足：术后患儿因陌生环境、疼痛出现哭闹时，仅关注“疼痛缓解”，未及时提供心理支持（如未准备适合的玩具、未主动陪伴患儿），导致患儿哭闹持续时间较长（术后1小时内哭闹约20分钟），后期补充卡