小儿肾病综合征激素治疗个案护理

小儿肾病综合征激素治疗个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患儿李宇轩，男，3岁，因“双眼睑水肿3天，双下肢水肿1天”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿一致，按时进行预防接种。既往体健，无过敏史，无肾脏疾病家族史，父母身体健康，非近亲结婚。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，家长未重视；1天前出现双下肢水肿，按压时皮肤凹陷，伴尿量减少（每日尿量约300ml，较平日减少约1/2），尿色加深呈茶色，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，无尿频、尿急、尿痛。家长遂带患儿至当地医院就诊，查尿常规示“尿蛋白4+，尿隐血1+”，血生化示“白蛋白20g/L，总胆固醇8.5mmol/L”，当地医院考虑“肾病综合征”，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“小儿肾病综合征”收入儿科肾病病房。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/65mmHg，体重15.2kg（近3天体重增加1.2kg）。神志清楚，精神差，面色苍白，双眼睑水肿明显，按压眼睑皮肤凹陷约2秒恢复；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阳性（提示腹腔积液），肠鸣音正常；双下肢呈凹陷性水肿，踝部皮肤紧绷，皮温正常，无破损；神经系统检查未见异常，病理征未引出。（四）辅助检查尿常规（入院当日）：尿蛋白4+，尿隐血1+，尿沉渣镜检示红细胞3-5/HPF，白细胞0-2/HPF，颗粒管型1-2/LPF，尿蛋白定量6.8g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。血生化检查（入院当日）：白蛋白20g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白45g/L（正常参考值60-80g/L），总胆固醇8.5mmol/L（正常参考值3.1-5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），血肌酐45μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），血钾4.1mmol/L，血钠132mmol/L（轻度降低，正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L，血糖4.8mmol/L。肾功能检查：内生肌酐清除率85ml/（min・1.73m²）（正常参考值80-120ml/（min・1.73m²）），提示肾功能目前正常。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L，轻度升高，提示高凝状态）。影像学检查：腹部B超示腹腔积液（深度约3.5cm），双肾大小正常（左肾8.2cm×4.1cm，右肾8.0cm×4.0cm），肾实质回声均匀，未见结石、囊肿；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见胸腔积液。其他检查：血常规示白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L（轻度降低，提示轻度贫血），血小板250×10⁹/L；抗核抗体谱、补体C3、C4均正常，排除继发性肾病综合征（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎）。（五）诊断与治疗方案诊断：原发性肾病综合征（单纯型，初发）。治疗方案：以激素治疗为核心，辅以对症支持治疗。①激素治疗：口服泼尼松片，初始剂量2mg/（kg・d），患儿体重15kg，每日剂量30mg，晨起顿服，连续服用4周后根据尿蛋白情况调整剂量；②对症治疗：口服氢氯噻嗪片25mg/次，每日2次（利尿消肿），同时口服氯化钾缓释片0.5g/次，每日2次（预防低钾血症）；③支持治疗：优质蛋白饮食（每日1.5-2g/kg），低盐饮食（每日盐摄入量1-2g），限制液体入量（每日液体入量=前1日尿量+500ml）。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低有关。依据：患儿双眼睑及双下肢凹陷性水肿，腹围增大（入院时56cm），移动性浊音阳性，尿量减少（每日约300ml），血白蛋白20g/L，血钠132mmol/L，24小时尿蛋白定量6.8g。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降（腹膨隆引起胃肠不适）有关。依据：患儿血白蛋白20g/L，总蛋白45g/L，血红蛋白115g/L（轻度贫血），精神差，进食量较平日减少约1/3（平日每日奶量500ml，入院后仅300ml）。（三）有皮肤完整性受损的风险与水肿导致皮肤张力增加、皮肤抵抗力下降、活动减少易发生压疮有关。依据：患儿双下肢水肿明显，皮肤紧绷，活动时易摩擦；眼睑水肿导致眼部皮肤脆弱，且患儿年龄小，自我保护能力差，易抓挠。（四）焦虑（家长）与家长对疾病认知不足（担心激素副作用、疾病预后）、患儿治疗期间不适（水肿、食欲差）有关。依据：家长反复询问“激素会不会影响孩子发育”“病能不能治好”，夜间陪伴时频繁观察患儿情况，睡眠质量差。（五）知识缺乏（家长）与家长未接触过小儿肾病综合征、缺乏激素治疗及家庭护理相关知识有关。依据：家长不知晓激素需规律服用（曾询问“水肿消了能不能停药”），不清楚如何控制患儿饮食（如“能不能给孩子吃鸡蛋”），未掌握水肿、尿量观察方法。（六）有感染的风险与激素治疗抑制机体免疫功能、水肿导致皮肤黏膜屏障功能下降有关。依据：患儿服用泼尼松（免疫抑制剂），皮肤水肿明显，且住院环境中存在交叉感染风险；血常规示淋巴细胞52%（正常范围），但激素治疗后免疫功能可能进一步下降。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标短期目标（入院3天内）：患儿尿量增至每日500ml以上，眼睑水肿减轻，双下肢水肿范围缩小（踝部水肿消退），腹围降至53cm以下。长期目标（入院1周内）：患儿每日尿量维持在500-800ml，体重每周下降0.5-1kg，至出院时双下肢水肿完全消退，眼睑水肿明显减轻，移动性浊音阴性。（二）营养失调护理目标短期目标（入院1周内）：患儿食欲改善，每日奶量恢复至400ml，能进食少量鸡蛋、瘦肉（每日鸡蛋1个或瘦肉25g），血红蛋白维持在110g/L以上。长期目标（出院时）：患儿血白蛋白升至25g/L以上，总蛋白升至50g/L以上，体重稳定在14-14.5kg，无营养不良加重表现。（三）皮肤完整性保护目标患儿住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮或感染（如皮肤溃疡、毛囊炎）发生。（四）家长焦虑缓解目标短期目标（入院3天内）：家长能主动与护士沟通，明确表达担忧，了解疾病基本治疗流程及激素治疗的必要性。长期目标（出院时）：家长焦虑情绪明显缓解，能平静面对患儿治疗，知晓激素副作用的应对方法，对疾病预后有合理认知。（五）家长知识掌握目标短期目标（入院1周内）：家长掌握激素服用方法（晨起顿服、不可自行停药）、饮食控制要点（低盐、优质蛋白）及尿量、水肿观察方法。长期目标（出院时）：家长能独立完成患儿家庭护理（如皮肤护理、病情监测），知晓复查时间及项目（尿常规、血生化），能识别病情复发迹象（如水肿加重、尿泡沫增多）。（六）感染预防目标患儿住院期间无感染发生（体温维持在36.0-37.5℃，无咳嗽、咽痛、腹泻等症状，血常规白细胞及中性粒细胞正常）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预病情监测：①每日晨空腹穿同一衣物、使用同一台体重秤测量体重，记录变化（如入院第1天15.2kg，第3天14.5kg，第7天14.0kg）；②每日上午9点平脐水平测量腹围，记录数值（入院第1天56cm，第3天53cm，第7天50cm）；③严格记录24小时出入量，使用带刻度的量杯测量尿量，记录饮水量、奶量、辅食量（如粥、面条），以及粪便量、呕吐量（如有），确保出入量平衡（入院第1天入量600ml、出量300ml，第2天入量550ml、出量450ml，第3天入量500ml、出量550ml，逐渐达到平衡）；④每日观察水肿部位、程度及皮肤情况，按压水肿部位（眼睑、踝部）观察凹陷恢复时间，记录变化（入院第1天眼睑凹陷2秒恢复，第3天1秒恢复，第7天无明显凹陷）；⑤监测电解质（血钾、血钠），入院第3天复查血生化示血钠135mmol/L（恢复正常），血钾4.0mmol/L，无需调整补钾剂量。利尿与用药护理：①遵医嘱给予氢氯噻嗪片口服，每次25mg，每日8点、16点服用，喂药时确保患儿完全咽下，避免漏服；②同时服用氯化钾缓释片，每次0.5g，与利尿剂间隔1小时服用，防止药物相互作用影响吸收，告知家长不可掰开缓释片（以免破坏药效）；③观察利尿剂副作用，如有无乏力、腹胀（低钾血症表现），患儿服药期间无明显不适，复查血钾正常；④告知家长限制液体入量的重要性，如患儿口渴时可少量多次饮水，避免一次性大量饮水，每日液体入量控制在“前1日尿量+500ml”（如前1日尿量500ml，当日入量不超过1000ml）。体位与活动指导：①水肿明显时（入院前3天），指导患儿卧床休息，抬高双下肢15-30°（垫软枕），促进静脉回流，减轻下肢水肿；②眼睑水肿明显时，协助患儿采取半卧位，避免长时间低头或侧卧压迫眼睑；③水肿减轻后（入院第4天起），鼓励患儿适当活动（如在病房内散步、玩玩具），避免剧烈活动（防止疲劳），每日活动2-3次，每次15-20分钟，观察活动后有无水肿加重（如活动后下肢水肿无明显变化，可逐渐增加活动时间）。（二）营养失调的护理干预饮食指导：①优质蛋白饮食：根据患儿体重计算每日蛋白摄入量（1.5-2g/kg），患儿15kg，每日蛋白摄入量22.5-30g，选择易消化的优质蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉），如每日牛奶400ml（含蛋白约12g）、鸡蛋1个（含蛋白约6g）、瘦肉25g（含蛋白约5g），剩余蛋白由主食（如粥、面条）补充；②低盐饮食：每日盐摄入量1-2g，提供专用盐勺（1勺约2g），告知家长避免给患儿食用腌制品（咸菜、腊肉）、罐头食品、零食（薯片、饼干），烹饪时少放酱油（每10ml酱油含1.6g盐），可使用葱、姜、醋调味；③热量补充：保证每日热量摄入（100-120kcal/kg），患儿每日需1500-1800kcal，除蛋白质外，通过主食（米饭、面条）、植物油（每日10-15ml）补充，如早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+小米粥1小碗，午餐软米饭1小碗+清蒸鱼30g+炒青菜（少油），晚餐面条1碗（加少量瘦肉末）+苹果半个；④避免高糖食物：防止激素治疗期间血糖升高，不给患儿吃糖果、蛋糕、含糖饮料。食欲改善措施：①营造舒适的进食环境，如进食时关闭电视，避免患儿分心；②根据患儿口味调整饮食，如患儿喜欢吃面条，可多制作不同种类的面条（蔬菜面、瘦肉面）；③少量多餐：因腹膨隆导致胃肠容量减小，每日分5-6餐（三餐+上午10点、下午3点、晚上8点加餐），如上午加餐苹果半个，下午加餐牛奶100ml，晚上加餐小米粥半小碗；④观察进食情况：每日记录进食量，如患儿入院第1天奶量300ml、辅食少量，第3天奶量400ml、能吃1个鸡蛋+半碗粥，第7天奶量400ml、鸡蛋1个+瘦肉25g+主食正常，食欲明显改善。营养监测：每周复查1次血生化（白蛋白、总蛋白、血红蛋白），入院第7天复查示白蛋白24g/L（较入院时升高4g/L），总蛋白48g/L（升高3g/L），血红蛋白118g/L（略有升高），提示营养状况改善；每日观察患儿精神状态，如入院第1天精神差、嗜睡，第3天精神好转，能玩玩具，第7天精神良好，与护士互动积极。（三）皮肤完整性的护理干预皮肤清洁：每日用温水（38-40℃）为患儿擦浴，避免使用肥皂、沐浴露（防止皮肤干燥），擦浴时动作轻柔，尤其注意水肿部位（眼睑、下肢），避免用力摩擦；擦浴后用柔软毛巾轻轻吸干水分，在皮肤褶皱处（颈部、腋窝、腹股沟）涂抹润肤露（无刺激、低敏型），保持皮肤湿润。衣物与床单位护理：为患儿穿宽松、柔软的棉质衣物，避免穿化纤或紧身衣物（减少皮肤摩擦）；衣物每日更换，污染后及时更换；床单位保持清洁、干燥、平整，床单、被套每周更换2次，如有尿湿、汗湿及时更换；避免在床单位放置硬物（如玩具、书本），防止压迫皮肤。水肿部位护理：①眼睑水肿：每日用生理盐水棉签擦拭眼睑分泌物，避免患儿用手抓挠（修剪指甲至短而圆，必要时戴手套），如眼睑水肿导致睁眼困难，可在医生指导下用温毛巾（38℃左右）热敷，每次10分钟，每日2次；②下肢水肿：协助患儿定时翻身（每2小时1次），避免长时间压迫同一部位，翻身时动作轻柔，避免拖拽；使用软枕抬高双下肢，减轻水肿对皮肤的压力；观察下肢皮肤颜色、温度、有无破损，如发现皮肤发红，及时调整体位，增加翻身次数。皮肤异常观察：每日检查患儿全身皮肤（尤其是水肿部位、皮肤褶皱处），观察有无红肿、破损、渗液、皮疹，如患儿住院期间皮肤完整，无异常表现。（四）家长焦虑的护理干预沟通与心理支持：①入院当日与家长进行一对一沟通，倾听家长的担忧（如“担心激素影响孩子身高”“怕病治不好”），给予共情回应（“我理解你现在很担心，很多家长都会有这样的顾虑”），避免否定家长的情绪；②每日与家长沟通1-2次（每次15-20分钟），告知患儿病情变化（如“今天孩子尿量比昨天多了，水肿也轻了”“复查白蛋白升高了，恢复得不错”），让家长感受到治疗效果；③邀请治疗效果好的患儿家长与该家长交流，分享护理经验（如“我家孩子吃激素期间也长胖了，停药后慢慢就恢复了”），减轻家长对激素副作用的担忧。疾病与治疗知识讲解：①用通俗易懂的语言讲解肾病综合征的病因（如“孩子肾脏的‘滤网’坏了，蛋白质漏到尿里，导致水肿”）、治疗流程（激素是主要治疗药物，需要服用数月，逐渐减量），避免使用专业术语过多；②展示患儿的检查报告（如尿常规尿蛋白从4+降至2+），用数据说明治疗效果，增强家长信心；③告知家长激素常见副作用（满月脸、向心性肥胖、情绪波动）及应对方法（如满月脸停药后可恢复，情绪波动时多安抚孩子），让家长有心理准备。家庭参与护理：鼓励家长参与患儿护理（如喂药、喂饭、协助擦浴），让家长感受到自己在患儿治疗中的作用，增强掌控感；如家长喂药时担心患儿吐药，护士示范正确的喂药方法（如用小勺将药送入口颊内侧，避免刺激舌面），并在旁指导，直至家长掌握。（五）家长知识缺乏的护理干预激素治疗知识宣教：①制作“激素服用指南”卡片，内容包括服用时间（晨起7点顿服）、剂量（每日30mg，不可自行增减）、漏服处理（如忘记服药，12小时内可补服，超过12小时跳过，次日正常服药，不可双倍补服）、复查时间（每周查尿常规，每月查血生化），交给家长并逐一讲解；②告知家长激素停药的危害（如自行停药可能导致病情复发，甚至加重），强调规律服药的重要性，如家长询问“水肿消了能不能减量”，明确告知“需医生根据尿蛋白情况调整，不能自己减”。家庭护理知识宣教：①饮食指导：制作“低盐优质蛋白食物清单”（如推荐食物：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜，禁忌食物：咸菜、罐头、薯片、含糖饮料），并举例说明每日摄入量（如1个鸡蛋+25g瘦肉+400ml牛奶=每日所需蛋白的大部分）；②病情观察指导：教家长如何观察水肿（按压眼睑、下肢看有无凹陷）、尿量（用带刻度的杯子测量，记录每日尿量，低于300ml需就医）、尿泡沫（尿中泡沫多且不易消散可能提示尿蛋白增加）；③皮肤护理指导：告知家长在家中保持患儿皮肤清洁，穿棉质衣物，避免孩子抓挠皮肤，如有皮肤破损及时消毒（用碘伏）并就医。出院前强化培训：出院前1天，通过提问的方式检查家长知识掌握情况（如“激素什么时候吃？”“孩子尿量少了怎么办？”“哪些食物不能给孩子吃？”），对未掌握的内容再次讲解；发放“家庭护理手册”，包含护理要点、复查时间、医生联系方式，方便家长回家后查阅。（六）感染预防的护理干预环境管理：①保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时为患儿保暖，避免受凉；②病房每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭桌面、床栏、门把手1次，地面湿式清扫2次；③限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需洗手、戴口罩，避免感冒、咳嗽者探视；④患儿玩具每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次，避免与其他患儿共用玩具。免疫保护：①激素治疗期间避免带患儿去人群密集场所（如超市、游乐场），防止交叉感染；②按时进行预防接种，但需告知医生患儿正在服用激素，避免接种减毒活疫苗（如脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗），可接种灭活疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗）；③观察患儿免疫功能相关指标，每周复查血常规，入院第7天复查示白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞46%，淋巴细胞51%，无免疫功能下降表现。感染迹象监测：①每日监测体温4次（6点、12点、18点、24点），记录体温变化，如体温超过37.5℃，及时通知医生；②观察患儿有无感染症状，如咳嗽、咽痛（咽部充血）、腹泻（大便次数增多、性状改变）、皮肤红肿热痛（毛囊炎、皮肤溃疡），患儿住院期间体温维持在36.5-37.2℃，无感染症状；③口腔护理：每日协助患儿漱口2次（晨起、睡前），使用生理盐水，避免口腔黏膜感染，观察口腔有无溃疡、鹅口疮（白色斑块），患儿口腔黏膜完整。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院10天，出院时各项指标及症状明显改善：①水肿消退：双眼睑水肿基本消失，双下肢无凹陷性水肿，腹围降至48cm，体重14.0kg（较入院时下降1.2kg）；②尿量正常：每日尿量维持在600-700ml；③实验室指标：尿常规示尿蛋白2+，尿隐血阴性，24小时尿蛋白定量2.5g（较入院时下降4.3g）；血生化示白蛋白26g/L（升高6g/L），总蛋白50g/L（升高5g/L），总胆固醇7.2mmol/L（下降1.3mmol/L），血钾、血钠正常；④营养状况：食欲恢复正常，每日奶量400ml+鸡蛋1个+瘦肉30g+主食正常，精神良好；⑤家长情况：焦虑情绪明显缓解，能正确说出激素服用方法、饮食控制要点及病情观察方法，知晓复查时间，对家庭护理有信心；⑥无并发症：住院期间无皮肤破损、感染、电解质紊乱等并发症发生。（二）护理过程中的优点病情监测细致：通过每日监测体重、腹围、出入量、水肿变化及实验室指标，及时掌握患儿病情动态，为医生调整治疗方案提供依据（如根据尿量增加情况，医生于入院第5天减少利尿剂剂量）。饮食指导具体：采用“盐勺+食物清单”的方式，让家长清晰掌握低盐优质蛋白饮食的具体方法，避免抽象指导（如“少吃盐”），提高家长依从性，患儿饮食控制效果良好。心理护理到位：通过倾听、共情、分享经验等方式，有效缓解家长焦虑，同时用数据展示治疗效果，增强家长信心，家长在护理过程中积极配合，无抵触情绪。（三）护理过程中的不足激素副作用观察不全面：初期仅关注患儿体重、血糖变化，未重视激素对情绪的影响，入院第4天患儿出现烦躁、哭闹增多（激素导致情绪波动），家长未意识到是副作用，产生担忧，直至医生提醒后才进行针对性护理（如多安抚、提供喜欢的玩具），延误了干预时机。出院后随访计划不完善：出院时仅告知家长复查时间，未制定具体的随访方式（如电话随访、线上咨询），家长回家后如遇到紧急情况（如患儿尿量突然减少），可能无