小儿慢性支气管炎个案护理

小儿慢性支气管炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：李明宇，性别：男，年龄：3岁，体重：15kg，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿科呼吸病区，住院号：PY202X0XXX，诊断：小儿慢性支气管炎（急性加重期）。患儿父母均为健康上班族，家庭居住环境通风良好，无吸烟史，无宠物饲养史。（二）病史采集现病史：患儿2月前受凉后出现阵发性咳嗽，伴夜间喘息，活动后症状加重，痰液为白色黏痰，量少不易咳出。曾于当地医院就诊，诊断为“急性支气管炎”，予“阿莫西林颗粒、氨溴特罗口服溶液”治疗7天后症状缓解，但停药后咳嗽、喘息反复发作，夜间需家长竖抱才能入睡。3天前患儿再次受凉，咳嗽频率增加，每日咳嗽次数约20-30次，喘息明显，夜间憋醒2-3次，痰液增多且黏稠，呈淡黄色，伴食欲下降（每日进食量较平时减少1/3）、精神稍差，无发热、呕吐、腹泻，遂来我院门诊就诊。门诊查血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，胸片提示双肺纹理增粗紊乱，以“小儿慢性支气管炎（急性加重期）”收入院。既往史：患儿足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至1岁。1岁时曾因“支气管肺炎”住院治疗10天，痊愈出院。无食物、药物过敏史，按国家计划完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等均已接种完毕）。个人史：生长发育与同龄儿一致，能独立行走、说简单短句，平时活动量正常，近2月因咳嗽喘息活动量减少，每日户外活动时间不足1小时。家族史：父母无慢性呼吸道疾病史，无哮喘、过敏史，无遗传疾病家族史。（三）体格检查入院当日体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。神志清楚，精神稍差，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻黏膜轻度充血，无异常分泌物；口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷（三凹征弱阳性），双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中细湿啰音（以双肺下叶明显）。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查（膝反射、巴氏征等）均正常。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（正常参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值40%-60%），淋巴细胞百分比38%（正常参考值30%-50%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-140g/L），血小板250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.1ng/mL（正常参考值<0.5ng/mL）；入院第3天痰培养：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛敏感，对青霉素耐药。影像学检查：入院当日胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在模糊小斑片状阴影，无明显肺实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。肺功能检查：入院第2天完成肺功能检测（采用小儿肺功能仪）：第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）75%（正常参考值≥85%），第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）70%（正常参考值≥80%），提示轻度阻塞性通气功能障碍。其他检查：过敏原检测（入院第3天）：对尘螨、花粉、牛奶等常见过敏原均为阴性；血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），PaO₂85mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂40mmHg（正常参考值35-45mmHg），提示氧合功能基本正常，无呼吸衰竭。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与支气管黏膜炎症导致气道狭窄、分泌物堵塞，通气功能障碍有关。证据支持：患儿存在喘息症状，双肺闻及哮鸣音及湿啰音，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，未吸氧状态下血氧饱和度94%（略低于正常下限95%）。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、患儿年幼咳嗽反射较弱、不能有效排痰有关。证据支持：患儿咳嗽频繁，痰液黏稠呈淡黄色，不易咳出，双肺闻及中细湿啰音，每日痰液量约5-10mL，家长诉患儿无法自主将痰液咳出。（三）营养失调：低于机体需要量与咳嗽、喘息导致进食意愿下降，能量消耗增加有关。证据支持：患儿近3天食欲下降，每日进食量较平时减少1/3，入院时精神稍差，体重15kg（近1个月无增长，同龄儿童平均体重增长0.2-0.3kg/月），皮肤弹性稍差。（四）焦虑（家长）与患儿病情反复、担心治疗效果及预后，缺乏疾病护理知识有关。证据支持：家长入院时频繁询问医护人员“孩子病情会不会留后遗症”“为什么总反复”，夜间陪伴时频繁查看患儿呼吸情况，睡眠质量差，主动寻求医护人员沟通次数每日达5-6次。（五）知识缺乏（家长）与家长对小儿慢性支气管炎的病因、家庭护理方法、预防复发措施及用药注意事项不了解有关。证据支持：家长不知如何正确协助患儿拍背排痰，不清楚雾化吸入的操作要点及注意事项，对患儿出院后饮食禁忌、活动量控制等问题存在疑问，未定期带患儿进行肺功能复查。（六）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭与气道阻塞加重、肺部感染扩散，导致通气/换气功能严重障碍，增加心脏负荷有关。证据支持：患儿目前存在轻度通气功能障碍，若病情控制不佳，可能出现喘息加重、呼吸困难，进而引发呼吸衰竭；长期缺氧、肺动脉高压可能增加心脏负担，诱发心力衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患儿喘息症状减轻，呼吸频率维持在20-25次/分，未吸氧状态下血氧饱和度≥95%，双肺哮鸣音及湿啰音减少。患儿能有效咳嗽排痰，每日痰液量减少至3-5mL，痰液黏稠度降低，双肺湿啰音明显减少。患儿食欲逐渐恢复，每日进食量达到平时的2/3以上，精神状态改善，皮肤弹性恢复正常。家长焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作，每日主动沟通次数减少至2-3次，能复述患儿目前治疗方案。家长掌握正确的拍背排痰方法及雾化吸入注意事项，能识别患儿病情加重的早期表现（如喘息加剧、呼吸急促）。患儿未发生呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，生命体征平稳。（二）长期目标（入院4-7天，出院前）患儿咳嗽、喘息症状完全消失，呼吸频率、血氧饱和度恢复正常，双肺呼吸音清晰，无哮鸣音及湿啰音；复查肺功能，FEV1/FVC≥85%，FEV1%pred≥80%。患儿能自主有效排痰，痰液量≤2mL/日，痰液呈稀薄白色。患儿食欲恢复正常，每日进食量达到患病前水平，体重较入院时增长0.1-0.2kg，营养状况良好。家长焦虑情绪完全缓解，对患儿病情及预后有正确认知，能平静面对疾病恢复过程。家长熟练掌握小儿慢性支气管炎的家庭护理方法（如环境管理、饮食指导）、预防复发措施（如避免受凉、增强免疫力）及用药知识（药物名称、剂量、不良反应）。患儿顺利出院，出院后1个月内无病情复发，家长能按计划带患儿复查。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，调节氧浓度至25%-30%，避免高浓度吸氧导致氧中毒。使用氧饱和度监测仪持续监测血氧饱和度，维持在95%-100%，每1小时记录一次血氧饱和度、呼吸频率、脉搏。入院第1天，患儿未吸氧时血氧饱和度94%，吸氧后升至97%，呼吸频率从28次/分降至25次/分；入院第3天，患儿喘息减轻，改为间断吸氧（每日3次，每次2小时），未吸氧时血氧饱和度维持在96%以上；入院第5天，患儿无喘息，停止氧疗，血氧饱和度稳定在97%-98%。体位护理：协助患儿采取半坐卧位或抬高床头30°-45°，减少肺部淤血，改善通气。每2小时协助患儿翻身一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉输液管路。入院第1天，患儿因喘息不适喜侧卧，护士协助其交替左侧卧、右侧卧，每2小时更换一次，患儿主诉“舒服一些”；入院第3天，患儿可自主保持半坐卧位，鼓励其在床边短暂坐起活动（每次5-10分钟），促进肺部扩张。病情观察：密切监测生命体征，尤其是呼吸、脉搏、血氧饱和度，每1小时测量一次并记录；观察患儿面色、口唇有无发绀，有无三凹征加重（如胸骨上窝、肋间隙凹陷明显）；记录喘息发作频率、持续时间。入院第2天，患儿在输液过程中出现短暂喘息加重（持续约5分钟），呼吸频率升至30次/分，血氧饱和度降至92%，立即给予调高氧流量至1.5L/min，遵医嘱予沙丁胺醇雾化吸入，10分钟后症状缓解，呼吸频率降至26次/分，血氧饱和度回升至95%。环境管理：保持病室温度22-24℃，湿度55%-65%，使用加湿器调节湿度（每日更换加湿器水，定期清洁）。每日开窗通风2次，每次30分钟，避免对流风直吹患儿。禁止家属在病室内吸烟，告知家长避免患儿接触香水、粉尘等刺激性物质。入院期间病室环境稳定，患儿未因环境因素诱发喘息。（二）清理呼吸道无效的护理干预雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为布地奈德混悬液0.5mg+异丙托溴铵溶液250μg+生理盐水2mL，每日3次，每次10-15分钟。雾化前协助患儿清洁面部（去除面霜），指导家长抱患儿取坐位或半坐位，雾化器喷头与患儿口鼻距离保持10-15cm（若患儿抗拒，改用面罩紧贴面部）。雾化过程中观察患儿有无呛咳、呼吸困难，若出现不适立即暂停。雾化后协助患儿漱口（避免药物残留口腔引起真菌感染）、洗脸，拍背排痰。入院第1天，首次雾化时患儿哭闹抗拒，护士通过播放动画片分散注意力，患儿逐渐配合，雾化后咳出少量白色黏痰；入院第3天，患儿能主动配合雾化，雾化后咳出较多淡黄色痰液，双肺湿啰音减少；入院第5天，雾化后仅咳出少量稀薄痰液，双肺湿啰音基本消失。拍背排痰护理：雾化后30分钟进行拍背，协助患儿取侧卧位（头低脚高位，抬高床尾15°），护士手指并拢、稍向内合掌，呈空心掌，从患儿背部下方往上、外侧往中间轻轻拍打，力度以患儿不哭闹、皮肤轻微发红为宜，每次拍背5-10分钟。拍背后鼓励患儿咳嗽，指导家长协助患儿坐起，身体稍前倾，用腹部力量咳嗽（示范“深吸气-屏气3秒-用力咳嗽”动作）。入院第1天，家长观察护士拍背后，尝试自行操作，护士纠正其“掌心过实”“力度过大”的问题，指导正确手法；入院第3天，家长能独立完成拍背，拍背后患儿能有效咳出痰液；入院第6天，患儿可自主咳嗽排痰，无需频繁拍背。痰液稀释护理：遵医嘱给予口服氨溴索口服液，每次2.5mL，每日3次（餐后服用），促进痰液稀释。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约100-150mL（少量多次给予，避免一次性饮水过多引起呕吐），若患儿拒绝饮水，可给予稀释的果汁（如苹果汁，避免橙汁等酸性果汁刺激气道）。入院期间患儿每日饮水量达标，痰液黏稠度逐渐降低，从淡黄色黏痰变为白色稀薄痰。呼吸道清理：及时清除患儿口鼻分泌物，若分泌物黏稠，用生理盐水棉签轻轻擦拭（避免损伤鼻黏膜）；若患儿咳痰无力，使用吸痰管吸痰（严格无菌操作，吸痰管插入深度4-5cm，吸痰时间<15秒，负压控制在80-100mmHg）。入院期间仅在入院第2天患儿痰液堵塞鼻腔时进行1次吸痰，吸出少量黏痰，未出现黏膜损伤。（三）营养失调的护理干预饮食指导：与家长沟通患儿平时饮食习惯，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶（每日200mL）、鸡蛋羹（每日1个，分2次食用）、瘦肉粥（瘦肉末50g+大米50g，每日1次）、烂面条（搭配蔬菜泥，如胡萝卜泥、菠菜泥）、水果泥（苹果泥、香蕉泥，避免生冷水果）。避免辛辣、油腻、过甜食物（如巧克力、油炸食品），防止刺激气道加重咳嗽。少量多餐，每日5-6次（正餐3次，加餐2-3次，加餐为饼干、酸奶等），避免一次进食过多引起腹胀。入院第1天，患儿仅进食50mL牛奶、20g鸡蛋羹，护士建议家长“每次喂食量减少，增加喂食次数”，上午10点添加10g饼干，患儿接受；入院第3天，患儿每餐可进食80g瘦肉粥、50g鸡蛋羹，加餐食用酸奶50mL；入院第6天，患儿进食量恢复正常，每餐进食100g烂面条+50g蔬菜泥，每日饮用牛奶200mL，体重较入院时增长0.1kg。喂养护理：喂食时协助患儿采取坐位或半坐卧位，避免卧位喂食（防止呛咳、误吸）。喂食速度缓慢，每口喂食量约5-10mL，观察患儿吞咽情况，若出现呛咳立即停止喂食，拍背至患儿平静后再继续。入院期间患儿未发生呛咳、误吸，食欲逐渐恢复。营养监测：每日记录患儿进食种类及量，每周测量2次体重（固定时间、固定衣物），观察皮肤弹性、精神状态。入院时患儿皮肤弹性稍差，精神稍差；入院第4天，皮肤弹性恢复正常，精神状态良好；出院时体重15.1kg，达到营养改善目标。（四）家长焦虑的护理干预沟通支持：入院当日与家长进行详细沟通，介绍病房环境、主管医生及护士，告知患儿目前病情（轻度加重，无严重并发症）、治疗方案（抗感染、平喘、祛痰）及预期疗程（7-10天），解答家长疑问（如“反复咳嗽是否会发展为哮喘”，解释“慢性支气管炎与哮喘病理机制不同，规范治疗后预后良好”）。每日早晚各进行1次沟通，反馈患儿病情进展（如“今天喘息减轻，痰液减少”），让家长及时了解治疗效果。入院第1天，家长焦虑情绪明显，频繁询问“会不会治不好”，护士耐心解释并展示同类患儿治愈案例；入院第3天，家长看到患儿症状改善，焦虑减轻，主动与护士交流护理经验；入院第6天，家长表示“放心了，知道怎么照顾孩子了”，焦虑情绪完全缓解。心理疏导：理解家长的担忧，给予情感支持，如“我知道你很担心孩子，我们会密切关注他的情况，有问题及时处理”。鼓励家长表达内心感受，对其提出的合理需求（如增加陪伴时间）尽量满足。夜间加强巡视，若家长因担心患儿睡眠差，可协助调整床单位（如增加枕头），提供安静的休息环境。入院期间家长睡眠质量逐渐改善，从入院第1天“夜间醒3-4次”变为入院第5天“夜间醒1次”。家庭参与：鼓励家长参与患儿护理，如协助雾化、拍背、喂食，让家长感受到自身价值，增强对治疗的信心。入院第2天，家长开始协助雾化，护士给予指导和肯定；入院第4天，家长能独立完成所有基础护理操作，对护理工作的参与度提高。（五）家长知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向家长介绍小儿慢性支气管炎的病因（感染、受凉、环境刺激等）、临床表现（咳嗽、喘息、咳痰）、治疗原则（控制感染、改善通气、对症治疗）及预后（规范治疗后多数可治愈，少数反复发作需长期管理）。入院第1天发放健康宣教手册，护士结合手册内容讲解；入院第3天通过提问（如“孩子咳嗽加重可能是什么原因”）强化知识，家长能正确回答“可能是受凉或感染”。护理技能培训：现场示范拍背排痰、雾化吸入、体温监测等护理技能，指导家长练习，直至掌握。如拍背时强调“空心掌”“从下往上”，雾化时强调“体位”“雾化后漱口”。入院第2天，家长练习拍背后，护士指出不足并纠正；入院第4天，家长能熟练完成所有护理操作，且能说出操作要点。用药知识宣教：向家长介绍患儿所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如“阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂，每次0.125g，每日3次，餐后服用，作用是抗感染，可能出现腹泻，若腹泻严重及时告知我们”“沙丁胺醇雾化液，喘息时使用，可能出现心跳加快，一般很快缓解”。制作用药卡片（包含药物名称、用法、注意事项）交给家长，方便查阅。入院期间家长能正确复述药物用法及不良反应，未出现用药错误。预防复发宣教：指导家长做好家庭护理，包括：①环境管理：保持室内通风，湿度50%-60%，定期清洁床品（避免尘螨滋生）；②避免诱因：根据天气变化及时增减衣物，避免患儿受凉；避免去人群密集场所（如超市、游乐场），减少感染机会；③增强免疫力：合理喂养，保证营养均衡；鼓励患儿适当活动（出院后逐渐增加户外活动时间，从每日1小时增至2小时）；按计划预防接种；④定期复查：出院后1周、1个月复查肺功能，若出现咳嗽、喘息加重，及时就医。入院第6天，通过提问（如“出院后怎么预防孩子咳嗽加重”）检查家长掌握情况，家长能完整说出预防措施。（六）潜在并发症的预防护理呼吸衰竭预防：密切观察患儿呼吸频率、节律，若呼吸频率>30次/分、出现三凹征阳性、口唇发绀、血氧饱和度<90%，提示可能发生呼吸衰竭，立即报告医生，给予高流量吸氧（2-3L/min）、沙丁胺醇雾化吸入，准备好吸痰设备、呼吸机等抢救物品。入院期间患儿未出现呼吸衰竭征象，呼吸频率维持在20-25次/分，血氧饱和度正常。心力衰竭预防：监测患儿心率（正常范围100-120次/分）、血压，观察有无烦躁不安、面色苍白、下肢水肿、尿量减少（<1mL/kg/h）等心力衰竭表现。控制输液速度，每日输液量500mL，输液速度20-30滴/分（使用输液泵精确控制），避免速度过快增加心脏负荷。入院期间患儿心率维持在100-110次/分，无心力衰竭表现，每日尿量约500-600mL（正常范围400-600mL）。感染控制：严格执行无菌操作，如雾化器、吸痰管一人一用一消毒；接触患儿前后洗手，戴口罩；限制探视人员（每次仅限1名家属陪伴），避免交叉感染。遵医嘱按时给予抗感染药物（阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂，每次0.125g，每日3次），观察用药后疗效（如体温、痰液颜色、血常规变化）。入院第5天复查血常规，白细胞计数8.2×10⁹/L，CRP3mg/L，感染得到有效控制。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院7天，出院时：①症状体征：咳嗽、喘息完全消失，呼吸频率22次/分，未吸氧状态下血氧饱和度98%，双肺呼吸音清晰，无哮鸣音及湿啰音；②辅助检查：复查胸片示双肺纹理清晰，无模糊阴影；肺功能复查FEV1/FVC86%，FEV1%pred82%，恢复正常；痰培养无细菌生长；③营养状况：进食量恢复正常，体重15.2kg（较入院时增长0.2kg），皮肤弹性好，精神饱满；④家长情况：焦虑情绪完全缓解，能熟练掌握拍背、雾化等护理技能，能完整说出疾病预防措施及用药知识，对护理工作满意度为100%；⑤并发症：住院期间未发生呼吸衰竭、心力衰竭、感染加重等并发症，患儿顺利出院。（二）护理成功之处护理措施个性化：根据患儿年龄小、配合度低的特点，采用“动画片分散注意力”“少量多餐喂养”等针对性措施，提高了患儿对护理操作的配合度（如雾化从抗拒到主动配合），促进了症状改善。家长参与度高：通过“示范-练习-反馈”的培训模式，让家长逐步掌握护理技能，不仅提高了