小儿慢性肾衰竭个案护理

小儿慢性肾衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，5岁，于2024年X月X日因“水肿伴乏力、食欲减退3个月，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育史无异常，无传染病及遗传病家族史。入院时主诉：近1周双下肢水肿较前明显加重，按压有凹陷，晨起眼睑水肿，活动后易累，每餐进食量较3个月前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、腹泻，尿量较前减少，每日约400-500ml，尿色深黄。（二）病史评估既往史：患儿2年前因“眼睑水肿、尿色加深”在外院诊断为“急性肾小球肾炎”，予青霉素抗感染、氢氯噻嗪利尿等治疗2周后症状缓解，出院后未定期复查肾功能。1年前患儿偶有乏力，家长未重视，未就医。现病史：3个月前患儿无明显诱因出现双下肢轻度水肿，活动后乏力明显，食欲下降，家长带其至社区医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），红细胞（+），予“肾炎康复片”口服1个月，症状无改善。1周前患儿受凉后水肿加重，波及双下肢至膝关节，伴恶心、食欲差，尿量减少，遂来我院就诊，门诊查血肌酐380μmol/L、尿素氮16mmol/L，以“慢性肾衰竭（CKD4期）”收入院。用药史：近3个月口服“肾炎康复片”（每次1片，每日3次），无其他长期用药史，无药物过敏史。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg（5岁儿童正常血压约90-110/60-75mmHg，患儿血压偏高）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，眼睑轻度水肿；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双下肢可见凹陷性水肿，达膝关节水平；浅表淋巴结未触及肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肾区叩击痛（±）；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：血红蛋白85g/L（正常参考值110-120g/L，提示中度贫血），红细胞计数3.2×10¹²/L（正常4.0-4.5×10¹²/L），白细胞计数6.5×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），血小板计数205×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），红细胞压积25%（正常33%-40%）。肾功能：血肌酐450μmol/L（正常27-62μmol/L，显著升高），尿素氮18mmol/L（正常2.5-6.4mmol/L，升高），尿酸480μmol/L（正常150-350μmol/L，升高），估算肾小球滤过率（eGFR）18ml/（min・1.73m²）（正常≥90ml/（min・1.73m²），提示CKD4期）。电解质：血钾5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，轻度高钾），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L，轻度低钠），血钙1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，低钙），血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L，高磷），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）。尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+）/HPF，尿比重1.010（正常1.015-1.025，降低），尿糖（-），尿酮体（-），尿沉渣镜检可见少量颗粒管型。影像学检查：肾脏B超示双肾体积缩小（右肾7.0cm×3.5cm×3.2cm，左肾6.8cm×3.4cm×3.0cm，正常5岁儿童肾长径约8-9cm），皮质变薄（皮质厚度约0.5cm，正常约1.0-1.2cm），皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，提示慢性肾实质损害。其他：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），总胆固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L，轻度升高），甲状旁腺激素（PTH）350pg/ml（正常15-65pg/ml，显著升高）。（五）心理社会评估患儿因长期患病、身体不适，对住院环境及治疗操作（如静脉穿刺）存在恐惧，常哭闹、抗拒检查；家长对“慢性肾衰竭”疾病认知不足，担心患儿预后及治疗费用，表现为焦虑、紧张，频繁向医护人员询问病情，对治疗方案存在疑虑，家庭经济状况一般，无长期医疗保障，存在一定经济压力。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾功能减退导致水钠潴留、肾小球滤过率下降有关依据：患儿双下肢凹陷性水肿（达膝关节），眼睑水肿，尿量减少（每日400-500ml），血钠132mmol/L（轻度低钠），血钾5.6mmol/L（轻度高钾），肾脏B超示双肾萎缩，eGFR18ml/（min・1.73m²）。（二）营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致代谢废物潴留、食欲减退、蛋白质摄入受限有关依据：患儿食欲减退（每餐进食量减少1/3），面色苍白，精神萎靡，血红蛋白85g/L（中度贫血），血清白蛋白32g/L（轻度降低），体重较3个月前下降1.5kg（入院时体重17.5kg，3个月前约19kg）。（三）活动无耐力与贫血、电解质紊乱（低钙、高磷）、代谢废物蓄积有关依据：患儿活动后乏力明显，精神萎靡，不愿下床活动，血红蛋白85g/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，血肌酐450μmol/L。（四）有感染的危险与机体免疫力下降（贫血、营养不良）、皮肤黏膜完整性受损风险增加有关依据：患儿中度贫血（Hb85g/L），血清白蛋白降低，长期卧床活动减少，皮肤水肿易出现破损，慢性肾衰竭患儿免疫功能低下，易发生感染。（五）焦虑（家长）与患儿病情严重、预后不确定、治疗费用压力有关依据：家长频繁询问病情，对治疗方案存疑，表现为紧张、烦躁，主动提及“担心孩子以后需要透析”“家里经济负担重”。（六）知识缺乏（家长）与对慢性肾衰竭疾病知识、饮食护理、用药注意事项及复查要求不了解有关依据：家长此前未重视患儿乏力症状，未定期复查肾功能，对“优质低蛋白饮食”“限制高磷食物”等概念无认知，询问“能不能给孩子吃鸡蛋、牛奶”“吃药后还要做什么检查”。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标患儿住院期间水肿逐渐减轻，双下肢水肿消退至踝关节以下，眼睑水肿消失；尿量维持在每日500-700ml（符合5岁儿童正常尿量范围）；血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L），血压控制在110/75mmHg以下。（二）营养失调护理目标患儿食欲改善，每餐进食量恢复至患病前80%以上；住院2周内体重稳定在17.5kg以上，无进一步下降；血红蛋白升至90g/L以上，血清白蛋白恢复至35g/L以上。（三）活动无耐力护理目标患儿住院1周后可自主下床进行室内活动（如缓慢行走5-10分钟），无明显乏力、气促；精神状态改善，哭闹减少，可配合完成简单游戏（如搭积木）。（四）有感染危险护理目标患儿住院期间体温维持在36.0-37.2℃，无发热、咳嗽、腹泻等感染症状；皮肤黏膜完整，无破损、红肿，血常规白细胞计数维持在正常范围。（五）焦虑（家长）护理目标家长住院1周内焦虑情绪缓解，能平静与医护人员沟通病情，主动配合治疗；家长能说出患儿目前治疗方案的主要内容及预期效果，对预后有合理认知。（六）知识缺乏（家长）护理目标家长出院前能准确说出慢性肾衰竭的常见诱因、饮食禁忌（如高盐、高磷食物）；掌握患儿用药方法（如利尿剂、铁剂的服用时间及不良反应观察）、尿量及体重监测方法；明确出院后复查时间及项目（如每周复查肾功能、电解质，每月复查血常规）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预出入量管理：①准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量（按食物含水量折算）、尿量、呕吐量、大便量，使用带刻度的量杯测量尿量，每次排便后记录性状及量；②每日晨起空腹、穿同一件衣物测量体重，记录变化（若1日内体重增加超过0.5kg，提示水钠潴留加重）；③观察水肿变化，每日按压双下肢、眼睑，记录水肿程度（如“双下肢膝下凹陷性水肿，按压1秒回弹”），若水肿加重及时报告医生。饮食调控：①限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量控制在1-2g，避免食用腌制品（如咸菜、腊肉）、加工零食（如薯片、饼干），烹饪时少放盐、酱油，可用醋、葱、姜调味；②控制饮水量，每日饮水量为前1日尿量+500ml（如前1日尿量500ml，当日饮水量约1000ml），分次给予，避免一次性大量饮水；③限制高钾食物，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等，告知家长“若患儿想吃水果，可选择苹果、梨（每日不超过100g）”，定期监测血钾，若血钾降至正常（5.5mmol/L以下），可适当放宽限制。用药护理：①遵医嘱予呋塞米片（每次10mg，每日2次，口服）利尿，服药后观察尿量变化（若服药后2小时内尿量增加超过100ml，提示药效有效），同时监测电解质（每3日查1次血钾、血钠），避免低血钾（表现为乏力、心律失常）；②予硝苯地平缓释片（每次5mg，每日2次，口服）控制血压，服药后30分钟测量血压，若血压低于90/60mmHg，及时报告医生调整剂量，告知家长“不可自行停药或增减药量，以免血压波动”。体位护理：水肿明显时协助患儿抬高双下肢（垫软枕，使下肢高于心脏水平15-30°），促进静脉回流，减轻水肿；避免患儿长时间站立或久坐，每2小时协助翻身1次，防止局部皮肤受压。（二）营养失调的护理干预饮食指导：①优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量按0.6-0.8g/kg计算（患儿体重17.5kg，每日约10.5-14g），选择鸡蛋（每日1个蛋清+半个蛋黄）、牛奶（每日100ml）、瘦肉（每日50g，剁碎或制成肉末粥）等优质蛋白，避免植物蛋白（如豆类、豆制品）；②保证热量摄入，每日热量按120-150kcal/kg计算（约2100-2625kcal），以碳水化合物为主，如米饭、面条、粥、馒头，适当添加植物油（每日10-15ml），避免因热量不足导致蛋白质分解增加；③补充维生素与矿物质，遵医嘱予维生素D滴剂（每次400IU，每日1次）、碳酸钙D3颗粒（每次0.5g，每日2次，与餐同服，促进钙吸收），纠正低钙血症，限制高磷食物（如动物内脏、坚果、奶酪），告知家长“避免给孩子吃薯片、核桃、猪肝等”；④改善食欲，根据患儿口味调整饮食，如将瘦肉制成肉丸、蔬菜切碎煮粥，少量多餐（每日5-6次），避免油腻、辛辣食物，若患儿恶心明显，遵医嘱予多潘立酮混悬液（每次3ml，每日3次，餐前15分钟口服）。营养监测：每周测量2次体重，每3日查1次血常规（观察血红蛋白变化），每周查1次血清白蛋白，根据结果调整饮食方案，如血清白蛋白升至33g/L时，可适当增加蛋白质摄入量至0.8g/kg。贫血纠正：遵医嘱予重组人促红细胞生成素（rHuEPO）皮下注射（每次1000IU，每周2次），同时口服硫酸亚铁口服液（每次5ml，每日3次，餐后服用，避免刺激胃肠道），告知家长“服用铁剂后大便可能变黑，属正常现象，不可停药”，定期监测血红蛋白（每1周1次），若血红蛋白升至90g/L以上，可减少rHuEPO剂量。（三）活动无耐力的护理干预活动计划制定：①入院初期（1-3天），患儿水肿明显、乏力，以卧床休息为主，协助进行床上活动（如翻身、屈伸四肢），每次5-10分钟，每日3-4次；②住院4-7天，若水肿减轻、乏力缓解，可协助下床活动，从床边站立（每次2-3分钟）开始，逐渐过渡到室内缓慢行走（每次5分钟），每日2-3次；③住院1周后，若患儿无明显不适，可增加活动时间至每次10-15分钟，允许进行简单游戏（如搭积木、玩玩具），避免剧烈运动（如跑跳、攀爬）。活动监测：活动时观察患儿面色、呼吸、心率变化，若出现面色苍白、呼吸加快（超过25次/分）、心率超过110次/分，立即停止活动，协助卧床休息；活动后询问患儿感受，若诉乏力、头晕，减少下次活动量。休息保障：创造安静、舒适的病室环境，保持温度22-24℃、湿度50%-60%，避免噪音干扰；每日固定午休时间（12:30-14:30），夜间保证10-11小时睡眠，若患儿入睡困难，可播放轻柔音乐助眠。（四）有感染危险的护理干预环境管理：①病室每日通风2次，每次30分钟，通风时协助患儿保暖，避免受凉；②每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触部位，每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患儿撤离病室）；③限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需洗手、戴口罩，避免感冒、发热者探视。皮肤护理：①每日用温水为患儿擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力搓揉水肿部位，保持皮肤清洁干燥；②选择宽松、柔软的棉质衣物，每日更换，避免衣物摩擦损伤皮肤；③协助患儿翻身每2小时1次，翻身时观察皮肤有无红肿、破损，若发现皮肤发红，及时用气垫床或软枕保护，避免压疮。口腔护理：①每日早晚协助患儿刷牙（使用软毛牙刷），饭后用温水漱口，若患儿口腔黏膜干燥，可涂润唇膏；②观察口腔黏膜有无溃疡、白斑，若出现口腔溃疡，遵医嘱予西瓜霜喷剂局部涂抹，每日3-4次。病情监测：每日测量4次体温（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温超过37.3℃，及时报告医生；观察患儿有无咳嗽、咳痰、腹泻、尿频尿急等感染症状，定期复查血常规（每3日1次），若白细胞计数升高（超过12×10⁹/L），提示可能存在感染，及时遵医嘱抗感染治疗。（五）焦虑（家长）的护理干预心理沟通：①每日主动与家长沟通1-2次，每次15-20分钟，倾听其顾虑，如“您觉得目前最担心的是什么？”，对家长的疑问耐心解答，避免使用专业术语，用通俗语言解释病情（如“孩子现在肾功能下降，需要通过药物帮助排水、调整饮食，控制病情进展”）；②向家长介绍治疗成功案例（如“之前有个类似的小朋友，经过治疗后水肿消退，能正常上学了”），增强其信心；③告知家长患儿每日病情变化（如“今天孩子尿量比昨天多了50ml，水肿也轻了一点”），让家长感受到治疗效果。支持提供：①协助家长联系医院社工部，了解医疗救助政策（如儿童大病医保报销比例），减轻经济压力；②推荐家长加入“小儿肾病护理交流群”，方便与其他患儿家长交流经验，缓解孤独感；③若家长因照顾患儿疲劳，可协助联系家属替换照顾，保证家长休息。（六）知识缺乏（家长）的护理干预疾病知识宣教：①发放《小儿慢性肾衰竭护理手册》，用图片、文字结合的方式讲解疾病病因（如“之前的肾炎没及时复查，可能导致了肾功能慢慢下降”）、发展过程及治疗原则；②每周组织1次健康讲座（15-20分钟），重点讲解“如何观察病情变化（如水肿、尿量、精神状态）”“出现哪些症状需要及时就医（如尿量突然减少、高热、剧烈呕吐）”。饮食与用药指导：①制作“饮食禁忌清单”，列出高盐、高钾、高磷食物（如咸菜、香蕉、猪肝）及推荐食物（如苹果、瘦肉、米饭），指导家长记录患儿每日饮食，定期检查饮食执行情况；②讲解药物作用及用法：如“呋塞米是帮助排水的，吃了后尿量会增多，要记得记录”“铁剂要饭后吃，不然会伤胃”，发放用药时间表，标注服药时间、剂量及不良反应（如“吃硝苯地平可能会脸红，不用紧张”）。出院指导：①教会家长测量尿量（用带刻度的容器）、体重（每日固定时间、衣物）的方法，指导记录“家庭护理日记”；②明确复查计划：出院后第1周、第2周复查肾功能+电解质，第3周、第4周复查血常规，每月复查甲状旁腺激素，若出现尿量减少（每日<400ml）、水肿加重、发热等情况，及时就诊；③留下医护人员联系方式，方便家长随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院2周后，各项护理目标基本达成：①体液过多：双下肢水肿消退至踝关节以下，眼睑水肿消失，尿量每日维持在600-700ml，血钾5.2mmol/L，血钠136mmol/L，血压105/70mmHg；②营养失调：食欲改善，每餐进食量恢复至患病前80%，体重稳定在17.6kg，血红蛋白92g/L，血清白蛋白35g/L；③活动无耐力：可自主下床室内行走15分钟，精神状态良好，能配合玩游戏；④有感染危险：住院期间无发热、咳嗽等感染症状，皮肤黏膜完整；⑤焦虑（家长）：家长能平静沟通，主动询问出院后护理细节，对治疗有信心；⑥知识缺乏（家长）：能准确说出饮食禁忌及用药方法，掌握尿量、体重测量技巧，明确复查计划。（二）护理过程反思优点：①出入量记录精准，及时发现患儿入院第3日体重增加0.3kg，报告医生后调整呋塞米剂量，避免水钠潴