小儿麻醉后恢复室个案护理

小儿麻醉后恢复室个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，1岁2个月，体重10kg，籍贯为本地，无过敏史，无传染病史，预防接种按国家计划完成。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，平素身体健康，无慢性疾病史，无手术外伤史。本次因“发现右侧腹股沟可复性包块1个月”入院，入院时间为202X年X月X日，拟于入院后第2天在气管插管全身麻醉下行“右侧腹股沟斜疝高位结扎术”。（二）术前病情评估症状与体征：入院查体示体温36.7℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压82/50mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态良好，哭声响亮，反应敏捷。右侧腹股沟区可触及一约2.0cm×1.5cm大小包块，质软，无压痛，哭闹时包块突出明显，安静平卧时可自行回纳，透光试验阴性，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，无触痛。腹部平软，无腹胀，肠鸣音正常，约4次/分，肝脾未触及肿大，无移动性浊音。辅助检查：术前血常规检查示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10⁹/L；凝血功能检查示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶18U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；电解质检查示血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L；心电图检查示窦性心律，心率118次/分，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常征象；腹部B超检查示右侧腹股沟区可见肠管样回声，可回纳入腹腔，诊断为右侧腹股沟斜疝。术前准备：患儿术前8小时禁食固体食物，术前4小时禁饮清亮液体，术前30分钟肌肉注射阿托品0.1mg、苯巴比妥钠50mg，以减少气道分泌物、镇静抗焦虑。术前对患儿家长进行健康宣教，告知手术及麻醉相关注意事项，缓解家长焦虑情绪，家长签署手术及麻醉知情同意书。（三）手术与麻醉情况患儿于202X年X月X日13:00进入手术室，13:10开始麻醉诱导，采用丙泊酚30mg（3mg/kg）、瑞芬太尼10μg（1μg/kg）、顺式阿曲库铵1mg（0.1mg/kg）静脉推注，诱导成功后行气管插管，插管型号为4.0号无套囊气管导管，插管深度12cm，确认导管位置正确后固定。麻醉维持采用七氟烷吸入（浓度1.0%-1.5%）联合瑞芬太尼静脉泵注（剂量0.1μg/kg・min），术中持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、体温。手术于13:30开始，14:15结束，手术时长45分钟，麻醉总时长65分钟。术中补液为5%葡萄糖氯化钠注射液50ml，术中出血量约5ml，无输血。术中生命体征平稳，心率维持在110-125次/分，血压维持在80-90/48-55mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%，PETCO₂维持在35-45mmHg，体温维持在36.5-36.8℃，无麻醉及手术相关并发症发生。（四）入恢复室即时评估患儿于14:20由手术室转入麻醉后恢复室（PACU），转入时仍带气管插管，连接呼吸机辅助通气（模式为SIMV，潮气量80ml，呼吸频率20次/分，吸入氧浓度50%，呼气末正压3cmH₂O）。立即对患儿进行全面评估：生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压85/55mmHg，血氧饱和度98%，PETCO₂38mmHg。意识状态：采用Steward麻醉苏醒评分量表评估，患儿呼之无睁眼反应，对疼痛刺激（按压眼眶）有肢体回缩动作，无自主呼吸触发呼吸机，评分2分（Steward评分标准：①意识：0分=无反应，1分=对声音有反应，2分=对语言有反应；②呼吸：0分=无自主呼吸，1分=有自主呼吸但需辅助，2分=自主呼吸平稳；③循环：0分=血压波动＞基础值20%，1分=血压波动10%-20%，2分=血压稳定＜10%，总分0-6分，≥4分可考虑拔管）。气道情况：气管导管固定牢固，无移位，听诊双肺呼吸音清晰对称，无干湿啰音，气道压18cmH₂O，无气道阻力增高表现，气道分泌物少量，呈白色稀薄状。伤口与引流情况：右侧腹股沟区手术切口长约2.0cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液，无皮下血肿，未放置引流管。疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（适用于2月龄至7岁儿童，从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果5个维度评分，每个维度0-2分，总分0-10分）评估，患儿目前无明显哭闹，面部表情平静，腿部无明显活动，对安抚动作无抗拒，FLACC评分0分。液体与排尿情况：术中已补液50ml，转入时静脉通路为右前臂静脉留置针（24G），输液通畅，无肿胀、外渗，目前输注5%葡萄糖氯化钠注射液，速度为10ml/kg・h（即100ml/h）。术前已排空膀胱，转入时未排尿，无尿潴留表现。皮肤情况：全身皮肤黏膜完整，无皮疹、破损，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒，无发绀、苍白表现。二、护理问题与诊断（一）有窒息的风险与麻醉后气道分泌物增多、舌后坠、吞咽反射及咳嗽反射未完全恢复、气管插管留置有关。患儿转入恢复室时仍带气管插管，麻醉药物尚未完全代谢，吞咽反射和咳嗽反射减弱，气道分泌物虽目前少量，但随麻醉苏醒可能增多，若清理不及时或气管插管固定不当发生移位，易导致气道梗阻，引发窒息风险。（二）疼痛：与手术创伤（右侧腹股沟斜疝高位结扎术切口刺激）有关患儿术后虽目前FLACC评分0分，但随着麻醉药物作用消退，手术切口创伤引起的疼痛会逐渐显现。小儿对疼痛的表达能力有限，可能表现为哭闹、躁动、肢体扭动、拒食等，若疼痛未及时干预，可能影响患儿麻醉苏醒质量，延长恢复时间，甚至导致不良情绪反应。（三）体温异常（低体温或高热）的风险与小儿体温调节中枢发育不完善、麻醉后血管扩张散热增加、手术中暴露、环境温度变化有关。患儿年龄小，体温调节中枢尚未发育成熟，麻醉状态下血管扩张，热量散失增多，手术中虽维持体温正常，但转入恢复室后若环境温度控制不佳（如室温过低）或保暖措施不到位，易发生低体温；同时，术后吸收热或感染也可能导致高热，体温异常会影响麻醉苏醒速度和机体代谢功能。（四）液体量不足的风险与术前禁食禁饮（禁食8小时、禁饮4小时）、手术中液体丢失（出血量约5ml、不显性失水）有关。患儿术前长时间禁食禁饮，术中虽补充50ml液体，但仍可能存在液体量不足，表现为尿量减少（转入时未排尿）、口唇黏膜干燥、末梢循环欠佳等，液体量不足会影响循环稳定和器官灌注，不利于术后恢复。（五）家长焦虑：与担心患儿术后恢复情况、对麻醉苏醒过程不了解、无法陪伴患儿有关患儿家长因缺乏小儿麻醉后恢复的相关知识，担心患儿出现疼痛、呼吸困难等并发症，且患儿转入恢复室后家长无法陪伴在旁，信息获取不及时，易产生焦虑情绪，而家长的不良情绪可能间接影响患儿的恢复状态。（六）有意外伤害的风险与患儿麻醉苏醒期躁动、肢体活动不受控制、未妥善固定有关。随着麻醉药物代谢，患儿会逐渐进入苏醒期，可能出现躁动表现（如肢体扭动、试图拔除气管插管或静脉留置针），若未采取有效的约束和防护措施，易导致气管插管脱出、静脉通路中断、手术切口裂开或患儿坠床等意外伤害。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入恢复室6小时内）患儿气道保持通畅，无窒息发生，气管插管拔除后呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上（自然空气或低流量吸氧下），PETCO₂维持在35-45mmHg。患儿疼痛得到有效控制，FLACC评分维持在≤3分，无明显哭闹、躁动表现，对安抚措施反应良好。患儿体温维持在36.0-37.5℃，无低体温或高热发生。患儿液体量充足，静脉补液通畅，入恢复室4小时内排出尿液（尿量≥1ml/kg・h），口唇黏膜湿润，末梢循环良好。家长焦虑情绪得到缓解，能理解患儿麻醉苏醒过程，掌握术后基础护理知识，主动配合护理工作。患儿无意外伤害发生，气管插管、静脉留置针固定良好，手术切口无裂开，无坠床风险。（二）长期护理目标（转出恢复室前）患儿意识完全清醒，Steward评分≥6分，自主呼吸功能良好，无需吸氧，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）持续稳定1小时以上。患儿疼痛控制效果满意，FLACC评分≤2分，能正常进食（流质或半流质），活动自如，无疼痛相关的行为异常。患儿液体平衡稳定，尿量正常（每日≥40ml/kg），电解质及酸碱平衡无异常。家长焦虑情绪明显缓解，能独立完成患儿术后基础护理（如伤口保护、饮食指导），知晓出院后随访时间及注意事项。患儿无护理相关并发症（如窒息、感染、意外伤害），手术切口愈合良好，无渗血、渗液，顺利转出恢复室至普通病房。（三）针对性护理计划气道管理计划：每15分钟评估1次气道情况（气管插管位置、呼吸音、气道分泌物），按需吸痰（吸痰管型号选择8F，吸痰前给予100%氧气2分钟，吸痰时间≤15秒，吸痰压力80-100mmHg）；维持呼吸机参数稳定，密切监测PETCO₂和血氧饱和度，当Steward评分≥4分时评估拔管指征，拔管后给予鼻导管吸氧（2L/min），观察呼吸频率、节律及胸廓起伏情况。疼痛护理计划：每30分钟采用FLACC评分评估1次疼痛，若评分＞3分，先给予非药物镇痛（如轻拍安抚、播放轻柔音乐、使用患儿熟悉的玩具），若效果不佳，遵医嘱给予静脉注射芬太尼1μg/kg；记录疼痛评分变化及镇痛措施效果，避免过度使用镇痛药物。体温管理计划：每30分钟监测1次体温，维持恢复室室温在24-26℃，相对湿度50%-60%；若体温＜36.0℃，给予暖水袋（水温40℃，外包毛巾）置于足部或使用暖毯保暖，避免烫伤；若体温＞37.5℃，先采用物理降温（如温水擦浴额头、颈部、腋窝），必要时遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚混悬液10mg/kg口服）。液体管理计划：严格控制静脉补液速度（10ml/kg・h），每小时观察1次静脉通路情况（有无肿胀、外渗、堵塞），记录液体出入量（输入量包括静脉补液量，输出量包括尿量、呕吐量）；入恢复室后4小时内未排尿，及时通知医生评估液体量情况，必要时调整补液方案；观察口唇黏膜湿度、末梢循环及尿量，判断液体量是否充足。家长沟通计划：入恢复室后30分钟内与家长沟通，告知患儿目前状态（生命体征、意识情况）；之后每1小时与家长沟通1次，反馈患儿恢复进展（如疼痛控制情况、是否排尿、何时可拔管）；向家长讲解麻醉苏醒过程中的常见表现（如躁动、哭闹）及应对措施，发放术后护理指导手册，解答家长疑问。安全防护计划：对苏醒期躁动的患儿，采用软约束带固定双侧手腕（松紧度以能伸入一指为宜），避免抓挠伤口或拔除管道；将床栏拉起，床旁放置防护垫，防止坠床；每15分钟检查1次约束部位皮肤情况，观察有无发红、肿胀、血液循环障碍；拔管后若患儿仍有躁动，增加陪伴安抚时间，减少意外伤害风险。四、护理过程与干预措施（一）入恢复室初期护理（14:20-15:20）患儿14:20转入恢复室后，立即安置于抢救床，连接多参数监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及PETCO₂，同时连接呼吸机辅助通气，确认气管插管固定牢固（距门齿12cm，与术前一致），听诊双肺呼吸音清晰对称，无干湿啰音，气道压18cmH₂O，PETCO₂38mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。遵医嘱继续静脉输注5%葡萄糖氯化钠注射液，速度调整为10ml/kg・h（100ml/h），检查右前臂静脉留置针无肿胀、外渗，输液通畅。14:30，评估患儿意识状态，Steward评分仍为2分（呼之无睁眼，疼痛刺激有肢体回缩，无自主呼吸触发），气道分泌物较前略有增多，听诊可闻及轻微痰鸣音，立即准备吸痰用物（8F吸痰管、生理盐水、吸痰器），吸痰前给予100%氧气2分钟，然后轻柔插入吸痰管至气管插管内，吸出血氧饱和度维持在97%-98%，吸出约2ml白色稀薄分泌物，吸痰时间12秒，吸痰后再次给予100%氧气2分钟，复查PETCO₂37mmHg，痰鸣音消失。同时监测体温36.7℃，维持在正常范围，继续保持室温25℃，相对湿度55%。14:50，与患儿家长在恢复室门口沟通，告知家长患儿目前生命体征稳定（体温36.7℃，脉搏118次/分，呼吸20次/分，血压84/53mmHg，血氧饱和度98%），仍处于麻醉苏醒初期，带气管插管呼吸机辅助通气，无明显疼痛表现，家长表示理解，但仍担心患儿何时能拔管，护理人员向家长解释拔管需满足Steward评分≥4分、自主呼吸平稳等条件，预计1-2小时后可能评估拔管，安抚家长情绪，并告知1小时后再次反馈情况。15:10，患儿出现轻微躁动，肢体轻微扭动，试图伸手触碰面部，FLACC评分升至2分，立即给予非药物镇痛干预：轻拍患儿肩部，轻声安抚“宝宝不怕，妈妈很快就来陪你”，同时取出术前了解到的患儿喜欢的小熊玩具，置于患儿手中，患儿握住玩具后躁动明显缓解，肢体逐渐放松，15:20再次评估FLACC评分降至1分，意识状态无明显变化（Steward评分仍2分），生命体征平稳（体温36.6℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压85/54mmHg，血氧饱和度98%）。（二）麻醉苏醒期护理（15:20-17:20）15:30，评估患儿自主呼吸情况，发现患儿有自主呼吸触发呼吸机的动作，呼吸频率约18次/分，潮气量约60ml（呼吸机监测），Steward评分升至3分（呼之能短暂睁眼，有自主呼吸触发，血压稳定）。遵医嘱调整呼吸机参数，将吸入氧浓度降至40%，继续观察自主呼吸情况，每15分钟记录1次呼吸频率、潮气量及PETCO₂。15:50，患儿意识进一步恢复，呼之能持续睁眼3-5秒，可自主转动头部，Steward评分升至4分，自主呼吸频率22次/分，潮气量85ml，PETCO₂39mmHg，血氧饱和度99%（吸入氧浓度40%），符合拔管指征。立即准备拔管用物（吸痰管、面罩、氧气、吸引器），先彻底吸净气道分泌物（吸出约1ml分泌物），然后吸净口腔分泌物，给予100%氧气2分钟后，轻柔拔除气管插管，拔管后立即给予面罩吸氧（氧流量5L/min），观察患儿呼吸情况：呼吸频率24次/分，胸廓起伏对称，无三凹征，血氧饱和度维持在98%以上，PETCO₂38mmHg，拔管过程顺利，患儿无明显呛咳、呼吸困难表现。16:10，拔除气管插管后20分钟，患儿意识清醒，能回应家长的声音（家长通过视频通话呼叫患儿，患儿能转头看向屏幕），Steward评分升至5分（呼之能对语言有反应，自主呼吸平稳，血压稳定），FLACC评分1分（偶尔皱眉，无哭闹）。停止面罩吸氧，改为鼻导管吸氧（2L/min），监测血氧饱和度97%，呼吸频率23次/分，生命体征稳定（体温36.7℃，脉搏115次/分，血压86/55mmHg）。检查手术切口敷料仍干燥，无渗血、渗液，无皮下血肿。16:30，患儿出现排尿，尿量约50ml，颜色淡黄，记录液体出入量：入量（静脉补液）100ml（14:20-16:30），出量（尿量）50ml，液体平衡良好，口唇黏膜湿润，末梢循环正常（毛细血管充盈时间1秒），说明液体量充足，无需调整补液速度。同时与家长沟通，告知患儿已成功拔管，意识清醒，已排尿，恢复情况良好，家长焦虑情绪明显缓解，询问何时可转入普通病房，护理人员告知需生命体征稳定1小时以上，无异常情况即可安排。17:00，患儿完全清醒，能自主玩耍手中的玩具，无躁动、哭闹，FLACC评分0分，停止鼻导管吸氧后血氧饱和度维持在96%-97%（自然空气下），生命体征持续稳定（体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/54mmHg），已稳定1小时。遵医嘱将静脉补液速度调整为8ml/kg・h（80ml/h），继续观察输液部位无异常。评估患儿进食情况，患儿有饥饿感，家长已准备好配方奶，给予少量配方奶（约30ml）喂养，患儿进食顺利，无呕吐、呛咳。（三）转出前评估与护理（17:20-18:20）17:20，对患儿进行转出前全面评估：意识状态（Steward评分6分，完全清醒，能正常回应）、生命体征（体温36.7℃，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压84/53mmHg，血氧饱和度97%）、伤口情况（敷料干燥，无渗血渗液）、疼痛情况（FLACC评分0分）、液体情况（入量200ml，出量100ml，尿量充足）、进食情况（已进食配方奶50ml，无不适）、皮肤情况（完整无异常），所有指标均符合转出标准（Steward评分≥6分，生命体征稳定1小时以上，无并发症）。17:40，通知普通病房护士做好接收准备，详细交接患儿病情（手术方式、麻醉方式、拔管时间、生命体征、疼痛评分、液体出入量、进食情况）及护理重点（伤口保护、饮食指导、活动指导）。同时对家长进行出院前护理指导：告知家长术后1周内保持伤口敷料干燥，避免沾水，若出现敷料渗湿、伤口红肿疼痛或患儿发热，及时就医；术后饮食以清淡易消化为主，逐渐过渡至正常饮食；术后避免患儿剧烈哭闹、剧烈活动，防止腹压增高导致疝气复发；出院后1个月来院复查。18:00，协助家长将患儿抱至转运床，护送患儿转入普通病房，与病房护士再次核对患儿信息，交接护理记录及用物，病房护士确认患儿无异常后，完成转运交接。整个恢复室护理过程共3小时40分钟，患儿无窒息、疼痛失控、体温异常、意外伤害等并发症，顺利完成麻醉后恢复。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点气道管理及时有效：转入恢复室后密切监测气道情况，按需吸痰，严格遵循吸痰操作规范（控制吸痰时间、压力，吸痰前后给予高浓度氧气），避免了低氧血症和气道损伤；拔管时机判断准确，拔管过程顺利，拔管后密切观察呼吸功能，确保了气道安全，无窒息风险发生。疼痛护理个性化：采用FLACC评分动态评估疼痛，优先选择非药物镇痛措施（如玩具安抚、语言安抚），符合小儿疼痛护理的“阶梯式”原则，避免了过度使用镇痛药物带来的副作用，且镇痛效果良好，患儿无明显疼痛表现。体温与液体管理精准：通过监测体温变化，维持适宜的环境温度，未发生低体温或高热；严格控制静脉补液速度，记录液体出入量，根据尿量、口唇黏膜等指标判断液体量是否充足，确保了患儿液体平衡稳定，无脱水或液体过多情况。家长沟通充分：建立了规律的家长沟通机制（30分钟内首次沟通，之后每1小时沟通），及时反馈患儿恢复进展，解答家长疑问，同时给予专业的护理指导，有效缓解了家长的焦虑情绪，获得了家长的理解与配合。安全防护到位：对苏醒期躁动患儿采用软约束带保护，拉起床栏，放置防护垫，无气管插管脱出、静脉通路中断、坠床等意外伤害发生，保障了患儿的护理安全。（二）护理过程不足吸痰用物准备不细致：在14:30第一次吸痰时，最初误拿了7F吸痰管（型号偏小，不适合10kg患儿），发现后更换为8F吸痰管，延迟了约10秒吸痰时间，虽未对患儿造成不良影响，但反映出术前用物准备时对患儿体重与吸痰管型号