冠心病临床诊疗流程标准方案

冠心病临床诊疗流程标准方案引言冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。制定并遵循标准化的临床诊疗流程，对于提高冠心病的诊疗效率、改善患者预后、保障医疗质量具有重要意义。本方案旨在为临床医师提供一套系统、规范、实用的冠心病诊疗指引。一、诊断与评估（一）临床评估1.病史采集：*症状特点：详细询问胸痛或胸部不适的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素（如劳累、情绪激动、饱食、寒冷等）、缓解方式（如休息、含服硝酸甘油等）及伴随症状（如呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等）。需特别关注有无典型的心绞痛症状。*危险因素：全面了解患者是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、早发冠心病家族史、肥胖、缺乏体力活动等危险因素。*既往史：询问有无心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、外周血管疾病等病史，以及相关疾病的治疗情况。*用药史：详细记录患者目前及既往用药情况，尤其是抗血小板、抗凝、调脂、降压、降糖等药物的使用剂量、疗程及依从性。2.体格检查：*一般情况：生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温），有无发绀、贫血、肥胖。*心脏检查：心尖搏动位置、心界大小，心率、心律是否整齐，有无早搏，心音强弱，有无病理性杂音（如主动脉瓣区收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄可能），有无心包摩擦音。*肺部检查：有无啰音，判断是否存在心力衰竭。*其他：有无颈动脉杂音、下肢水肿、外周血管搏动减弱或消失等，以评估有无外周血管疾病。（二）辅助检查1.心电图（ECG）：*静息ECG：所有疑似冠心病患者均应行静息ECG检查。ST-T段改变（压低、抬高、倒置、双向）、异常Q波等对诊断有提示意义，但正常静息ECG不能排除冠心病。*发作时ECG：胸痛发作时记录ECG价值更大，与缓解后ECG对比，动态变化更具诊断意义。*动态ECG（Holter）：适用于发作不频繁、常规ECG难以捕捉到缺血发作的患者，可检测到无症状性心肌缺血及心律失常。2.心肌损伤标志物：*对于疑似急性冠脉综合征（ACS）患者，应立即检测心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT），并在规定时间内复查，以明确是否存在心肌损伤或坏死。*肌酸激酶同工酶（CK-MB）等其他标志物在特定情况下也有参考价值。3.心脏超声（Echocardiogram）：*可评估心脏结构（如心腔大小、室壁厚度）、心功能（左室射血分数LVEF、舒张功能），有无室壁运动异常（节段性或弥漫性）。*对于心肌梗死患者，可判断梗死部位、范围及有无并发症（如室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔）。4.负荷试验：*适用于症状不典型、静息ECG正常、无心肌梗死病史，且心功能尚可的稳定型患者，用于评估有无心肌缺血及其程度、范围。*常用方法：运动负荷ECG、运动负荷心肌灌注显像（MPI）、运动负荷超声心动图、药物负荷试验（如腺苷、多巴酚丁胺）等。*禁忌症：严重高血压、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常、心功能不全等。5.冠状动脉影像学检查：*冠状动脉CT血管造影（CCTA）：无创检查，可清晰显示冠状动脉解剖结构，评估冠脉狭窄程度、斑块性质。适用于低至中危疑似冠心病患者的筛查，以及排除冠心病。对钙化严重的血管评估准确性受限。*冠状动脉造影（CAG）：目前诊断冠心病的“金标准”。可直接观察冠状动脉开口、走行、狭窄部位、程度、范围及侧支循环情况。通常在以下情况考虑进行：*高度怀疑冠心病，药物治疗效果不佳或拟行血运重建治疗（PCI或CABG）的患者。*急性冠脉综合征患者，需明确诊断并指导急诊介入治疗。*不明原因的胸痛，其他检查不能明确诊断者。二、危险分层与治疗策略制定（一）危险分层根据患者的临床症状、病史、体格检查、心电图、心肌损伤标志物、心脏功能及冠状动脉病变程度等，对患者进行危险分层，以指导治疗策略的选择。*急性冠脉综合征（ACS）：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），属于高危或极高危，需紧急处理。*慢性稳定型冠心病（CSCAD）：根据症状严重程度、运动负荷试验结果、冠脉病变情况等进行危险分层，决定药物治疗或血运重建。（二）治疗策略制定原则冠心病的治疗目标是缓解症状、改善缺血、保护心肌、预防心肌梗死和死亡，提高生活质量，延长寿命。治疗策略包括生活方式干预、药物治疗和血运重建治疗（PCI或CABG）。*ACS患者：强调早期诊断、危险分层，尽快开通梗死相关血管（对于STEMI强调“时间就是心肌，时间就是生命”），强化抗缺血、抗血小板、抗凝、调脂等药物治疗。*CSCAD患者：以药物治疗为基础，控制危险因素，改善生活方式。对于药物治疗效果不佳、严重缺血或高危患者，考虑血运重建治疗。三、治疗措施（一）生活方式干预（适用于所有冠心病患者，贯穿始终）1.戒烟限酒：强烈建议所有患者戒烟，并避免被动吸烟。控制饮酒量，最好不饮酒。2.合理膳食：控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇及钠盐的摄入。增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、鱼类、豆类等富含膳食纤维和优质蛋白食物的摄入。3.规律运动：在医生指导下进行个体化的运动康复训练。一般建议每周至少进行中等强度有氧运动，累计时间达到一定要求，并结合适当的抗阻运动。4.控制体重：维持健康体重（BMI18.5-23.9kg/m²），男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。5.心理平衡：避免过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，必要时寻求心理疏导。（二）药物治疗1.改善预后的药物：*抗血小板药物：*阿司匹林：无禁忌症者均应长期服用。*P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛等）：ACS患者及PCI术后患者需与阿司匹林联合使用（双联抗血小板治疗，DAPT），疗程根据患者情况而定。*他汀类药物：所有冠心病患者，无论基线血脂水平如何，均应给予他汀类药物调脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下（根据危险分层确定具体目标值）。*β受体阻滞剂：无禁忌症的心肌梗死或心力衰竭患者应长期服用，以改善预后。*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的冠心病患者。2.缓解症状、改善缺血的药物：*硝酸酯类药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状。*β受体阻滞剂：除改善预后外，也能减慢心率、降低心肌耗氧，缓解心绞痛。*钙通道阻滞剂（CCB）：常用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬、维拉帕米）和二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片），可用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，或与β受体阻滞剂联合应用于难治性心绞痛。*其他：如曲美他嗪、尼可地尔等，可作为辅助治疗药物。3.控制危险因素的药物：*降压药物：根据患者具体情况选择合适的降压药物，控制血压达标。*降糖药物：合并糖尿病患者应积极控制血糖，个体化制定血糖控制目标。*其他：如高同型半胱氨酸血症患者可补充叶酸、维生素B6、维生素B12。（三）血运重建治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：*适应症：包括STEMI的急诊PCI、NSTEMI的早期侵入治疗、UA患者药物治疗效果不佳或高危患者、CSCAD患者有明显缺血证据或血管严重狭窄等。*技术：主要包括球囊扩张成形术和支架植入术（裸金属支架BMS、药物洗脱支架DES）。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：*适应症：左主干病变、三支血管病变（尤其是合并糖尿病或左心室功能不全者）、弥漫性血管病变不适合PCI者、PCI失败或并发症者等。*技术：常用乳内动脉、大隐静脉等作为移植血管。3.血运重建策略选择：应由心脏内外科医师组成的心脏团队共同讨论，根据患者的临床情况、冠脉病变特点、合并疾病、患者意愿及医院技术条件等综合决定，遵循个体化原则。四、长期管理与随访冠心病是一种慢性进展性疾病，需要长期管理和随访。1.随访频率：根据患者病情严重程度、治疗方案及控制情况确定随访频率。一般建议初始治疗后1-2个月首次随访，病情稳定后每3-6个月随访一次。2.随访内容：*症状评估：胸痛、呼吸困难等症状变化情况。*危险因素控制情况：血压、血糖、血脂、体重、吸烟状况等指标的监测与达标情况。*药物治疗依从性及不良反应监测：询问患者用药情况，有无遗漏或自行停药，监测有无药物相关不良反应（如出血、肝肾功能异常、肌肉疼痛等）。*必要的辅助检查：如心电图、肝肾功能、血脂、心肌标志物（必要时）、心脏超声（定期或有临床指征时）等。*生活方式指导：反复强化生活方式干预的重要性。*心脏康复：鼓励患者参与正规的心脏康复计划，包括运动训练、心理支持、营养指导和健康教育。五、总结与展望冠心病的诊疗是一个多学科协作、个体化综合管理的过程。标准的诊疗流程是规范医疗