新乡医学院神经病学课件：缺血性脑血管疾病

脑血管疾病

CerebralVascularDisease

新乡医学院第三附属医院神经内二科张军艳11第一节概述21一、定义脑血管疾病（cerebrovasculardisease，CVD）

是指由于各种原因导致脑血管损害而引起的脑组织病变。可分为急性和慢性脑部血管病变脑卒中（stroke）

是指由于急性脑血管病变导致的局限性和弥漫性脑功能缺损综合症312002年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺位

Rank市

City县

County死亡原因

Cause死亡

专率构成

%死亡原因

Cause死亡

专率构成

%DeathRate

1/100000DeathRate

1/1000001恶性肿瘤135.3823.53恶性肿瘤84.3420.672脑血管病100.6117.49脑血管病70.6417.313呼吸系病89.9015.63呼吸系病63.8015.634心脏病84.1214.62心脏病58.5014.345损伤及中毒50.428.77损伤及中毒41.4810.166消化系病19.603.41消化系病14.533.567内分泌营养.和代谢疾病14.102.45泌尿生殖系统

5.891.448泌尿生殖系病9.681.68内分泌.营养和代谢疾病4.921.219神经系病5.230.91围生期病4.381.0710围生期病4.870.85肺结核4.331.0632.1%31.6%41二、流行病学调查中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率 719/10万发病率 219/10万（年新发120-150万）死亡率 116/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）51

高发病率高死亡率高致残率高复发率脑卒中流行病学特点：61三、脑部的血液循环与病理生理1、脑的正常血液和能量供应脑血流量：750-1000ml/min

占每分搏出量的20%氧耗量：45ml/min，65L/24h

占全身的20%-30%糖耗量：4-8g/h，115g/24h712、脑的能量代谢特点脑的血供丰富，代谢旺盛脑对血流量、氧和糖供应的依赖性脑对缺血、缺氧极其敏感，脑血供降低至正常50%以下，脑细胞功能只能维持几分种，不及时纠正，即可产生脑缺血、缺氧性损害813、脑组织对缺血、缺氧的耐受性差阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变阻断脑血流2分钟，神经元功能活动停止阻断脑血流5分钟，出现脑梗死91四、脑的血液供应颈内动脉系统（前循环）：两条颈内动脉椎基底动脉系统（后循环）：两条椎动脉1011、颈内动脉系统

供应眼部及大脑半球前3/5部分组织

主要分支：眼动脉大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉后交通动脉111大脑前动脉血供皮层支：大脑半球内侧面前3/4皮质和白质额顶叶背侧面上1/4皮质和白质深穿支：内囊前肢及部分膝部尾状核、豆状核前部121大脑中动脉皮层支：大脑半球背外侧面的2/3，包括额、顶、颞和岛叶深穿支：内囊膝部和后肢前2/3壳核、苍白球、尾状核1312、椎基底动脉系统

供应大脑半球后2／5和小脑、脑干主要分支：大脑后动脉小脑上动脉脑桥支内听动脉小脑前下动脉小脑后下动脉141大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分组织（枕叶、颞叶基底面、丘脑等）1513、脑底动脉环（Willis环）位于脑底下方、蝶鞍上方，环绕视交叉、灰结节及乳头体，前交通动脉连接两侧大脑前动脉（左右颈内动脉系统）后交通动脉连接同侧的颈内动脉与大脑后动脉（前后循环）两侧大脑后动脉由基底动脉连接161脑底动脉环（Willis环）的意义使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部分有充分的侧枝循环具有脑血流供应的调节和代偿功能171壁薄，无瓣膜，不与动脉伴行。可分为两类，一是收集大脑血液的静脉，二是收集脑干和小脑血液的静脉。大脑的静脉分为大脑浅静脉和大脑深静脉两组，两组之间互相吻合。五、脑的静脉1、大脑浅静脉：以大脑外侧沟为界分为三组：181大脑上静脉：外侧沟以上→上矢状窦大脑下静脉：外侧沟以下→横窦、海绵窦大脑中浅静脉：外侧沟→海绵窦大脑中深静脉：脑岛→与大脑前静脉、纹状体静脉汇合→基底静脉→大脑大静脉（Galenvein）。191⑵大脑深静脉：由脉络膜静脉和丘脑纹静脉在室间孔后上方合成，向后至松果体后方，与对侧的大脑内静脉汇合成一条大脑大静脉，收集半球深部髓质、基底核、间脑、脉络丛等处的静脉血，在胼胝体压部的后下方向后注入直窦。201六、脑血管病的危险因素不可干预因素：年龄；性别；种族；遗传家族史等可干预因素：高血压；糖尿病；心脏病；高脂血症；TIA或脑卒中史；颈动脉狭窄、酗酒；吸烟等211（一）高血压：最重要和独立的脑卒中危险因素，控制高血压可明显降低脑卒中的发病率。（二）糖尿病：为缺血性与出血性脑卒中的重要危险因素。高血糖可进一步加重卒中后脑损害。（三）心脏病：控制瓣膜病、风心、冠心及各种心功能不全可明显降低缺血性脑卒中的发病率。221（四）TIA或脑卒中史：约三分之一的TIA患者会发展为脑梗死。（五）血脂异常高胆固醇血症，特别是LDL，LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%。（六）吸烟：增加纤维蛋白原含量；尼古丁刺激交感神经使血管收缩、血压增高。（七）酗酒：长期引起饮酒可脑动脉硬化，易引起脑出血231七、脑血管病的病因

（一）血管壁病变（二）心脏病和血流动力学改变（三）血液成分和血液流变学改变（四）其他病因241八、脑血管病的诊断病史采集体格检查辅助检查251（一）病史采集

1、系统化病史采集（1）首发症状（2）前驱症状（3）既往病史和生活不良嗜好（4）用药情况2612、快速判断卒中方法

若患者突然出现以下症状时可考虑脑卒中可能（2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南）：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。眩晕伴呕吐。既往少见的严重头痛、呕吐。意识障碍或抽搐。271（二）体格检查神经系统检查心脏及血管信息281

（三）辅助检查1、CT：脑缺血12h～24h后可在CT上显示，但分辨率有限。急诊CT可排除出血性脑血管病291301.3112、普通MRI：

分辨率明显高于CT，尤其对脑干和小脑病变；3213313、功能MRI：急性缺血性CVD病人可行PWI和DWI检查，PWI和DWI有助于发现缺血半暗带。

3414、彩色超声检查：（1）心脏超声检查了解心脏大小，有无附壁血栓，心房黏液瘤等。

351（2）颈部血管彩超：

部位：颈A，椎A，锁骨下A

？

范围：长度、大小。

性质：狭窄，斑块（软斑、硬斑？）盗血？

程度：狭窄比例361主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化、斑块及其程度、范围，而且精确地显示血管腔的直径5、CTA3716、MRA

观察范围较CTA大，可从主动脉弓到颅内血管381

7、DSA：

评价脑血管的“金标准”，动态全面的观察脑血管的血流情况、变异情况、侧枝循环代偿及Willis环的完整情况391九、治疗原则

（一）遵循“循证医学与个体化分层相结合”的原则循证医学的核心观点：根据当前最好的证据做临床决策（二）建立卒中单元

尽可能避免可能延迟溶栓治疗的各种情况401十、脑卒中的预防一级预防：对有脑血管病危险因素的，但未发生脑卒中的个体，针对危险因素进行非药物性的和药物性的干预二级预防：对已发生脑卒中或TIA的患者，针对危险因素进行非药物性的和药物性的干预，防止脑卒中的再发411十一、我国脑血管疾病分类Ⅰ、颅内出血 Ⅲ、短暂性脑缺血发作（435）一、蛛网膜下腔出血（430） 一、颈动脉系统二、脑出血（431） 二、椎-基底动脉系统三、硬膜外出血（432.1） Ⅳ、脑供血不足四、硬膜下出血（432.2）Ⅴ、高血压脑病（437.2）Ⅱ、脑梗塞（颈动脉及椎-基底动脉系统）Ⅵ、颅内动脉瘤（437.3）一、脑血栓形成（434.0） Ⅶ、颅内血管畸形二、脑栓塞（434.1） VIII、颅内静脉或窦血栓形成三、腔隙性脑梗塞四、血管性痴呆五、其他（1995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）421患者男，56岁，以“发作性右侧肢体无力1天”为主诉入院。1天前清晨起床后出现右侧肢体无力，持物不稳，伴言语不清和右口角流涎，持续约5-6分钟后缓解。半天前再次出现上诉症状，持续约5分钟后缓解，不伴头晕、头痛和恶心、呕吐。来院后头颅CT检查未发现异常。既往史：“高血压病”病史7年，未规律服药和监测血压变化。“糖尿病”病史3年，1周前测空腹血糖为7.8mmol／L。入院后神经系统检查未发现阳性体征。431第二节短暂性脑缺血发作

transientischemicattack(TIA)

指由于局部脑组织或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能缺损发作。441病因和发病机制一、病因动脉粥样硬化是最主要的病因其他为动脉狭窄、高血压、心脏病、吸烟、血液成分和血流动力学改变451病因和发病机制二、发病机制（一）血流动力学改变大部分存在脑供血动脉的粥样硬化性狭窄，这种狭窄可以是稳定的，也可以是不稳定的。在某种诱因如心律失常等作用下，导致一过性血压下降，此时即可发生症状。血流动力型TIA特点：发作频率密集，每次发作时间短暂，临床症状刻板。461病因与发病机制（二）微栓子形成其他部位的动脉易损斑块或附壁血栓破裂脱落、心源性栓子等形成的微血栓所致，这种微血栓可以随血流进入大脑前、大脑中等动脉阻塞了脑部动脉，当栓子碎裂或向远端移动时，缺血症状消失。微血栓-栓塞型TIA特点：临床特点多变，发作稀疏，持续时间较长。471病因与发病机制（三）其他锁骨下动脉盗血综合症、血液系统疾病等481临床表现一、一般特点

1、好发于50-70岁，男多于女2、发作突然，症状迅速达到高峰3、症状持续时间短，一般5-20分钟，最长不超过24小时4、症状恢复完全,不留后遗症5、常反复发作，每次刻板地出现在相同的动脉供血区491临床表现TIA基本临床特征：

发作性

短暂性

可逆性

反复性501临床表现颈内动脉系统TIA★常见症状：对侧单肢无力(上肢多见)或轻偏瘫,可伴有面部轻瘫。

★特征性症状:

眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫。

Horner征交叉瘫：病变侧Horner征，对侧偏瘫。

主侧半球受累可出现失语症。

511临床表现椎-基底动脉系统TIA

★常见症状：眩晕、平衡失衡，多不伴有耳鸣

★特征性症状：

跌倒发作(dropattack)

双眼视力障碍

短暂性全面性遗忘症

★可能出现的症状：

吞咽障碍、构音不清

共济失调

复视

意识障碍伴或不伴瞳孔缩小

521辅助检查1.头颅CT：多正常2.头颅MRI：弥散加权早期可见片状缺血区3.脑血管造影（DSA、MRA、CTA）：血管狭窄4.颈动脉多普勒超声（或TCD）：发现血管狭窄、动脉粥样硬化斑块5.心脏超声：发现来源于心脏栓子的原因6.EEG：一般正常，可与癫痫鉴别7.血常规、血生化、血流变学和血脂等检查531诊断主要依靠详细地询问病史：发作过程、以运动障碍为主的典型临床表现详细的体格检查主要的辅助检查，以确定发病原因541鉴别诊断1．局限性癫痫每次发作时间更短，数秒至数分钟以抽搐或强直为主要表现EEG有痫性发放常继发于脑部局灶性病变，故未发作时也有神经系统症状和体征551鉴别诊断2．美尼尔氏病本症眩晕常伴耳鸣除眼震外无其他神经系统症状和体征发作持续时间长，常超过24h反复发作后常有听力下降起病年龄一般较轻3.晕厥亦为短暂性发作，但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压过低561治疗TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素，近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。前循环TIA和表现为一过性黑蒙的后循环TIA易发生脑梗死。房颤合并TIA易出现栓塞性脑梗死。

目的：消除病因，减少及防止复发，保护脑功能，防止脑梗死发生571治疗一.病因治疗1.调整血压2.控制高血糖和高脂血症3.纠正心律失常4.治疗血液病和血液成分异常等5.外科治疗：颈动脉有明显的粥样斑块、狭窄大于70%或血栓形成影响脑供血者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术、血管内介入治疗等581治疗二.预防性治疗1.抗血小板聚集剂：抑制聚集，长期预防服用阿斯匹林（ASA）50－150mg/d，晚餐后口服氯比格雷（Clopidogre，波立维）75mg/d,po591治疗2.抗凝治疗心源性栓子引起的TIA、频繁发作的TIA、椎基底动脉系统的TIA、抗血小板治疗后仍频繁发作的TIA

低分子肝素4000IU，bid，腹壁皮下注射华法林（苄丙酮香豆素钠）2-4mg/d，口服3.其他治疗601预后1/3反复发作TIA1/3进展为脑梗塞1/3缓解主要死亡原因系完全性脑卒中和心肌梗塞。611第三节脑梗死

由于各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺血缺氧性坏死，而出现相应的神经功能缺损症状。621常见类型：脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗塞631

脑血栓形成发病率最高，约占全部中风的70-80%常见病因：动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之血液系统疾病、脑淀粉样血管病发生在动脉分叉处641病理颈内动脉系统占4/5，椎基底动脉系统1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。651病理1、病理分期：（1）超早期（1-6h）肉眼尚见不到明显病变

（2）急性期（6-24h）缺血脑组织苍白、轻度肿胀，神经、胶质、及内皮细胞缺血改变

（3）坏死期（24-48h）大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，炎性细胞浸润，病变部位明显的脑肿胀。

（4）软化期（3d-3w）脑组织液化、变软。

（5）恢复期（3-4w）软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。661病理2、病理分类：白色梗死：动脉硬化性脑梗死一般为血供不足引起，梗死灶内无出血红色梗死：梗死灶血管丰富，再灌流时继发出血，为出血性梗死671急性脑梗死病灶是由中心坏死区和周围缺血“半暗带”组成中心坏死区由于完全性缺血导致细胞死亡3、神经细胞缺血性损害6814、缺血半暗带（penumbra）缺血半暗带为可逆的缺血区，即在此区域内的细胞生物电活动虽已停止，但在一定时间内仍保持正常的离子平衡和结构的完整性，如采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织6915、再灌注时间窗半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐渐发展的过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“再灌注时间窗”或“治疗时间窗”7016、再灌注损伤当脑血流的再通时间超过“再灌注时间窗”，则加剧脑损伤机制：自由基过度形成及瀑布式连锁反应神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用等脑缺血的治疗时间窗为3-6小时以内治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后超早期溶栓治疗、脑保护治疗711临床表现（一）一般特点1.好发年龄50-60岁以上2.常伴有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病、TIA病史3.常在安静状态下发病4.起病急，症状多在数小时至1-2天达高峰5.大多数无意识障碍721（二）临床表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调731大脑中动脉闭塞病灶对侧“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲优势半球受累可有失语非优势半球受累可有体象障碍少数大面积梗塞的患者可有颅内压增高、意识障碍741大脑前动脉闭塞可引起以对侧下肢为重的偏瘫排尿不易控制情感障碍751大脑后动脉闭塞皮层支：同向偏盲（有黄斑回避）及一过性视力障碍如黑朦等失读或体象障碍记忆障碍深穿支：丘脑综合征红核丘脑综合征761椎-基底动脉闭塞（1）共同表现眩晕、恶心、呕吐复视、眼震交叉瘫痪小脑性共济运动障碍771（2）基底动脉尖综合征眼球运动障碍及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在（中脑）意识障碍（脑干）对侧偏盲或皮质盲（枕叶）记忆障碍（颞叶）偏身感觉障碍（丘脑）共济失调（小脑上部）781（3）中脑大脑脚梗塞——中脑支闭塞（WeberSyndrome）病变侧动眼神经麻痹对侧偏瘫791（4）脑桥腹外侧综合征——桥脑支闭塞

（Millard-GublerSyndrome）病变侧外展神经麻痹病变侧面神经麻痹对侧上下肢瘫痪801（5）脑桥内侧部综合征——桥脑旁正中支闭塞（FovilleSyndrome）

受损后双眼向病灶侧同向凝视麻痹，伴对侧肢体偏瘫（6）闭锁综合征（Locked-insyndrome）

又称去传出状态。为脑桥基底部梗塞，患者神志清楚，但由于四肢瘫痪，双侧面瘫及延髓麻痹，不能讲话，貌似昏迷，但能以眼球上、下活动表达意思811（7）延髓背外侧综合症——小脑后下动脉闭塞（WallenbergSyndrome）眩晕、呕吐、眼震（Ⅷ）吞咽障碍和声音嘶哑（Ⅸ、Ⅹ）交叉性感觉障碍病侧Horner征共济失调821辅助检查（一）头颅CT多数发病24小时内不显示病灶24-48小时后显示闭塞血管区低密度梗死灶小病灶或后循环病变常不易显示大面积梗死可有占位效应出血性梗死可伴高密度混杂831（二）头颅MRI脑梗死数小时内即有信号改变T1加权呈低信号，T2加权呈高信号与CT相比，能早期显示病灶，能显示较小病灶及后循环病变，阳性率高841（三）特殊序列MRI弥散加权和Flaie

可早期发现缺血灶，发病半小时后即可显示长T1和长T2梗塞灶851（四）DSA、CTA、MRA：

可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、血管畸形、血管瘤和异常血管网861（五）Doppler超声检查：可发现颈动脉狭窄和粥样硬化斑块（六）心脏超声检查：发现心脏疾患871（七）血脂、血糖、血黏度、凝血机制（八）CSF：

通常正常，临床及影象学检查已明确者，不必作此项检查881诊断和鉴别诊断（一）诊断1.根据一般特点、临床症状和体征且符合血管分布2.神经影象学检查3.病因诊断4.评估危险因素5.确定发病机制6.确定严重程度891诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断1、脑出血2、脑栓塞3、颅内占位901911治疗（一）急性期1、基本原则超早期治疗个体化治疗整体化观念综合保护治疗危险因素的干预9212、一般治疗维持生命功能、处理并发症（感染、脑水肿、心脏并发症）（1）血压24-48h后收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg及平均动脉压＞130mmHg急性脑梗塞病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用降压药931（2）吸氧和通气支持（3）血糖的控制急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸）有糖尿病，应使用胰岛素对抗液体的糖当血糖水平超过11.1mmol／L时，立即应用胰岛素治疗维持血糖水平为6mmol／L～9mmol／L（4）脑水肿的治疗梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂，但量不宜过大，时间不宜过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等。

甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油果糖等941（5）感染肺部、尿路、皮肤（6）上消化道出血（7）发热（8）深静脉血栓形成尽早活动抗凝治疗（9）水电解质紊乱（10）心脏损伤（11）癫痫9513、特殊治疗（1）静脉溶栓（非常规治疗）

适应症：急性缺血性卒中，无昏迷发病3小时内，且症状持续至少30分钟，目前治疗无明显改善年龄不得<18岁或＞80岁CT排除出血，未显示责任病灶。患者本人或家属同意。961禁忌症：1、TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者。2、发病时间超过3小时或无法确定。3、伴有明确的癫痫发作。4、既往有路内出血、动