全膀胱切除术围手术期并发症的防治

根治性膀胱切除术并发症的防治重庆医科大学附属第一医院泌尿外科何卫阳苟欣根治性膀胱切除术膀胱癌是我国泌尿系统最常见和死亡率最高的恶性肿瘤。根治性全膀胱切除术(radicalcystectomy，RC)联合盆腔淋巴结清扫术(pelviclymphnodedissection，PLND)是侵润性膀胱癌治疗的金标准。全膀胱切除术+尿流改道手术过程复杂，并发症较多。RC的历史第一例RC是由德国的Bardenheuer于1887年在科隆完成；术后数天死于严重的感染和肾功能衰竭。此后严重并发症长期阻碍该手术的开展，1990年以前，RC的死亡率2.4%-15%。最近20年，尽管外科手术技术的不断提高以及麻醉管理的改善，死亡率降至0-3.9%，然而，并发症依然保持11%-68%。降低RC的并发症包括术前、术中以及术后多种因素术前因素：纠正患者的一般情况、肠道准备、抗凝治疗、抗生素的应用、合理化营养、患者的术前教育、老年患者术前的认知检测术中因素：降低失血和输血、外科技术、肠吻合、输尿管吻合、麻醉选择。术后因素：早期下床、物理治疗、早期拔出胃管、尽早口服补充营养、限制肠外营养的使用、促胃肠动力药物的应用。术前因素--纠正患者术前的器官功能不全对于上尿路梗阻造成肾功能不全者或肾功能衰竭者术前要行肾造瘘引流改善肾功能。因为围手术期肾功能衰竭是患者死亡的重要原因。谨慎仔细的术前的心肺功能检测以及麻醉评估可以降低膀胱根治性手术的术后死亡率。

GuptaNP,etal.JUrol2007;178:1206–1211.HollenbeckBK,etal.JUrol2005;174:1231–1237.术前因素--肠道准备全膀胱切除术前肠道准备最初在1977年由Freiha等提出,并一直作为专业经典.术前机械性肠道准备(MBP)是RC传统术前准备的标准，其主要目的是减少肠吻合口瘘、切口感染以及腹腔感染脓肿的发生。目前越来越多的研究表明:机械性肠道准备并不能减少上述并发症的发生率。术前因素--肠道准备

Hashad等的研究表明：标准的3天肠道准备与仅术前晚禁食的两组病例比较，肠道准备组与非准备组的并发症发生率分别为65%和45%。Shafii等比较两组病例（一组22例为RC+回肠输出道；另一组64例为RC+回肠输出道+3天的抗生素+4天MBP），结果显示：未行肠道准备的病例住院时间明显缩短，肠梗阻的发生率也明显降低。

ShafiiM,etal.IsInt.200289(9):879-81.

Hashadetal.BJUInt.2012Dec;10(11PtC):E1109-13.术前因素--静脉血栓预防深静脉血栓引起肺栓塞是RC的重要非手术死亡因素。目前普通外科的大样本随机对照研究以及Meta分析推荐：术前应给予抗凝剂应用预防静脉血栓。一般推荐术前1-2小时应用低分子肝素0.5U，术后1周每天2-3次，可以有效的降低血栓的发生率。

GeertsWH,etal.

Chest2008;133:381S–453S.

术前因素--静脉血栓预防Cle´mentC通过583例RC患者研究表明，即使应用肝素抗凝治疗以及间断气压治疗，泌尿系肿瘤手术术后7天内深静脉血栓形成率约为7.4%（其中92%没有临床症状），肺栓塞12例（2.2%），其中4例致患者死亡。经多因素分析，RC是术后深静脉血栓形成的独立因素。

Cle´mentC,et.al.JUrol2011;186:2293–2297.术前因素--静脉血栓预防由于膀胱癌手术存在DVT的高风险。推荐RC应联合应用预防DVT措施,包括间断下肢气压治疗以及应用小剂量低分子肝素，以降低DVT以及肺动脉栓塞的风险。术前因素--肠外抗生素应用RC围手术期抗生素应用目前已成为防止外科感染的标准措施。然而抗生素剂型的选择以及用药时间目前尚没有统一的标准.Tanaka等在RC围手术期应用哌拉西林/他唑巴坦抗感染,总的感染率约为20%,其中5.7%为外科手术部位感染。但没有发现严重的肺部感染以及菌血症以及败血症的发生.TanakaK,etal.JInfectChemother2012;18:179–189.术前因素--肠外抗生素应用2012AUA推荐RC围手术期应用2代或3代头孢类抗生素，一般持续时间24h或更短。不鼓励延长应用抗生素，以免导致细菌耐药或细菌性肠炎。术前因素--营养状态据统计,术前约有19%的膀胱癌患者存在营养不良状态(如白蛋白低于3.5g/ml;BMI小于18.5kg/m2或术前体重减轻5%)。多因素分析研究表明,术前营养不良是术后90天内患者死亡的重要预测因子。GreggJR,etal.JUrol2011;185:90–96.术前因素--营养状态Lambert等回顾性研究表明:低蛋白血症组患者RC术后并发症与蛋白正常组比较,并发症分别为87%vs65%;p=0.014术前的营养支持可以降低术后并发症的发生率.

LambertJW,etal.Urology2013;81:587–592.术中因素-失血Linder分析2060例RC的患者,围手术期输血约62%,同时经多因素分析发现围手术期输血与术后肿瘤复发/肿瘤相关性死亡以及多种原因导致的死亡事件显著相关。术中血管解剖以及仔细操作可以减少出血.新型止血器械如LigaSure相对于传统的结扎止血可以明显较少术中出血以及输血的比例.

LinderBJ,etal.EurUrol2013;63:839–845.术中因素-肠吻合术中因素-肠吻合术毕,应常规应用大网膜包裹肠吻合部位,不仅可以局限可能存在的肠瘘;而且可以与尿流改道隔开,以防粪尿合流。大量数据表明:铜绿假单胞菌感染可以显著增加肠瘘的风险,因为其释放的毒素可以降解肠壁的胶原蛋白,破坏肠壁的完整性。OlivasAD,etal.PLoSOne2012;7:e44326术中因素-输尿管吻合适当的组织处理/输尿管周围血管的保护/避免热能联合损伤/均可以减少输尿管膀胱吻合的并发症.目前关于是否留置支架管还存在一定的争议.Mullins等通过对比研究发现,留置支架管与非留置支架管组,输尿管膀胱吻合口狭窄的发生率无显著差异,但留置支架管可以减低麻痹性肠梗阻的发生率.

MullinsJK,etal.UrolInt2012;88:66–70.术中因素-输尿管吻合Mattei等的研究也得出类似的结果,留置支架管可以减少上尿路的积水/促进肠功能的恢复以及防止酸中毒等.多项研究表明,抗返流组的吻合口狭窄率明显增加.输尿管膀胱连续缝合狭窄率要高于间断缝合组.

MatteiA,etal.JUrol2008;179:582–586.AndersonCB,etal.JUrol2013;189:541–547.PantuckAJ,etal.JUrol2000;163:450–455.术后因素-一般原则早期下床活动可以减少下肢深静脉血栓形成以及麻痹性肠梗阻等。肺功能锻炼可以减少肺部并发症的发生.另外,"快速恢复程序"可以显著加快患者的恢复:它包括:术后24h进食，术后数小时下床活动，术前不行肠道准备，术后不留置胃管，术后不应用抗生素，术后尽量减少镇痛药的使用.术后因素-留置胃管留置胃管:胃管可能有助于术中胃肠减压.传统术后留置胃管主要目的是预防并发症如恶心/呕吐/胃内容物吸收/吻合口瘘/以及伤口裂开等.一份超过4000例患者的Meta分析显示，术后常规留置胃管对预防肠梗阻价值有限（建议仅治疗性应用），而且可能增加肺部并发症的发生率.另一份超过6000例患者的Meta分析结果显示24h拔除胃管和术后胃肠功能恢复后拔除胃管两组患者肠梗阻的发生率没有显著差别.而且,早期拔除胃管组患者的胃肠功能恢复更快(p<0.00001),肺部并发症显著减少(p=0.01).

CheathamML,el.AnnalsofSurgery1995;221:469–76.

MaffezziniM,etal.SurgOncol.2008,17(1):41-8.

NelsonR,etal.CochraneDatabaseSystRev.2007,18;(3):CD004929.术后因素-营养术后营养失调可以导致麻痹性肠梗阻的发生.早期的术后(肠外或肠内)营养支持可以降低感染发生率/促进伤口愈合以及促进肠道功能的恢复.研究表明:咀嚼口香糖可以刺激肠道蠕动而使胃肠功能的恢复加快.Roth等的研究表明:TPN组与口服组比较,并发症显著升高(69%vs49%),而且其感染的并发症也显著升高.

LoboDN,etal.TheLancet2002;359:1812–8.

A.S.P.E.NBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.JournalofParenteralandEnteralNutrition2002;26(Suppl.):1SA–138SA.

ChoiH,etal..Urology.2011,77(4):884-90.术后因素-爱维莫潘爱维莫潘(Alvimopan)是FDA唯一批准的用于肠切除后促进肠道功能恢复的药物.爱维莫潘是阿片类受体阻滞剂.Vora等比较膀胱癌术后爱维莫潘组和非爱维莫潘组的结果显示:爱维莫潘组肠蠕动恢复时间/进食恢复时间/住院时间/以及麻痹性肠梗阻发生率均优于非药物组.2013AUA会议报