患者信息安全保护制度

患者信息安全保护制度第一章总则第一条依据与目的为严格遵守国家关于个人信息保护的法律法规及行业监管要求，落实集团母公司关于企业数据治理的指导意见，并结合本公司业务特点及内部风险防控需求，特制定本制度。本制度旨在明确患者信息安全管理标准，规范患者信息采集、存储、使用、传输等全流程操作，有效防范患者信息安全风险，保障患者合法权益，维护企业声誉与可持续发展。第二条适用范围本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，涵盖患者信息管理相关的所有业务场景，包括但不限于医疗服务、健康管理、科研合作、信息系统运维、第三方合作等情形。患者信息指在医疗过程中产生的，能够直接或间接识别患者身份的各类信息，如姓名、身份证号、联系方式、病历记录、影像资料、遗传信息等。第三条核心术语定义（一）“患者信息专项管理”是指公司为实现患者信息安全保护目标，围绕患者信息全生命周期建立的制度体系、操作规范、技术保障及监督考核机制。（二）“患者信息风险”是指因管理疏漏或操作不当，导致患者信息泄露、滥用、丢失或被篡改的可能性。（三）“合规管理”是指企业对患者信息管理活动严格遵循法律法规及内部制度要求，确保合法、正当、必要、安全使用患者信息。（四）“患者信息保护等级”是指根据患者信息敏感程度和泄露后可能造成的危害后果，对患者信息实施分类分级管理，确定相应的保护措施。第四条核心管理原则（一）全面覆盖原则：患者信息保护范围覆盖所有涉及患者信息的业务流程及信息系统，不留管理空白。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门、各岗位的患者信息保护责任，确保责任可追溯。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，优先配置资源，实施差异化管控。（四）持续改进原则：定期评估患者信息保护效果，优化管理措施，适应法规及业务变化。第二章管理组织机构与职责第五条决策层职责公司主要负责人对患者信息保护工作负总责，负责批准患者信息保护战略规划、重大风险处置方案及资源投入；分管领导对患者信息保护工作负直接领导责任，组织落实公司决策，监督制度执行。第六条专项管理领导小组设立“患者信息保护领导小组”，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，牵头部门负责人及专责部门代表为成员。领导小组职责包括：统筹患者信息保护工作，协调跨部门协作，审批重大风险处置方案，监督考核各层级责任落实情况。领导小组办公室设在牵头部门，负责日常事务管理。第七条牵头部门职责牵头部门（如信息技术部或综合管理部）对患者信息保护工作负总协调责任，具体职责包括：（一）组织制定、修订、解释本制度及配套细则；（二）统筹开展患者信息风险识别、评估与管控；（三）监督考核各部门患者信息保护工作成效；（四）组织开展全员患者信息保护培训与宣贯。第八条专责部门职责专责部门（如合规部或风险管理部门）对患者信息保护工作的合规性负责，具体职责包括：（一）审核患者信息处理活动的合规性，提供专业法律支持；（二）推动患者信息保护流程优化，引入先进管控技术；（三）牵头处理患者信息违规事件，提出处置建议；（四）监测行业动态，评估外部合规风险。第九条业务部门/下属单位职责各业务部门及下属单位对患者信息在其管辖范围内的安全负责，具体职责包括：（一）落实本领域患者信息保护制度，开展日常自查；（二）规范业务操作，避免过度采集或不当使用患者信息；（三）配合领导小组及牵头部门开展风险排查，及时整改问题；（四）建立内部监督机制，鼓励员工举报违规行为。第十条基层执行岗责任所有接触患者信息的岗位人员（如医生、护士、客服、系统管理员）必须履行以下责任：（一）签署《岗位合规承诺书》，明确患者信息保护义务；（二）严格按照操作规程处理患者信息，禁止非授权访问或转交；（三）发现患者信息泄露或疑似风险时，立即停止操作并上报；（四）妥善保管患者信息载体（如病历、U盘），定期清理临时数据。第三章专项管理重点内容与要求第十一条患者信息采集环节管控对患者信息采集活动实行严格审批制度，确保采集目的明确、范围必要。禁止通过非正规渠道采集，采集时需向患者说明用途、存储期限及权利义务，获取知情同意。特殊患者信息（如涉及隐私部位、传染病）需额外获取书面授权。第十二条患者信息存储与安全管控（一）患者信息存储需符合“最小化、加密化、隔离化”要求，数据库设置访问权限，禁止使用明文存储；（二）定期备份患者信息，备份数据需与主数据物理隔离，存储期限根据法规及业务需求设定；（三）物理环境（如机房、档案室）需符合安全标准，禁止无关人员进入，实行双人管控。第十三条患者信息传输与共享管控（一）传输患者信息必须通过加密通道，禁止使用公共网络传输敏感数据；（二）对外共享患者信息需经患者书面同意，共享方需具备相应资质并签订保密协议；（三）第三方合作（如委托运维、市场调研）需审查合作方患者信息保护能力，签订专项条款。第十四条患者信息使用与销毁管控（一）患者信息使用需与采集目的一致，禁止用于商业用途或无关分析；（二）授权人员使用患者信息需记录操作日志，定期审计异常访问；（三）患者信息超出存储期限或经患者书面申请销毁时，需通过安全方式彻底删除，不可恢复。第十五条患者信息访问权限管控（一）建立基于角色的访问控制（RBAC），遵循“按需知密”原则，定期审查权限配置；（二）临时授权需经审批，明确授权期限及使用范围，到期自动失效；（三）离职或转岗人员需及时回收所有患者信息访问权限，办理交接手续。第十六条患者信息主体权利响应机制（一）建立患者信息查询、更正、删除的申请渠道，响应时限不超过五个工作日；（二）对患者投诉需记录、调查、反馈，重大投诉由领导小组协调处理；（三）因错误处理导致患者权益受损的，需承担相应责任并采取补救措施。第十七条患者信息风险监测与控制（一）部署安全监控工具，实时监测异常登录、数据溢出等风险；（二）定期开展患者信息保护压力测试，评估系统漏洞；（三）对高风险操作（如批量导出、权限变更）实施人工复核。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制每年六月前牵头部门组织评估法规变化及业务调整需求，修订本制度及配套细则，经领导小组审批后发布。重大政策调整或重大事件后三十日内完成评估。第十九条风险识别预警机制（一）每年三月前牵头部门联合专责部门开展全领域患者信息风险排查，形成风险清单；（二）根据风险等级发布预警通知，明确管控措施及责任部门；（三）建立风险趋势分析模型，定期发布风险趋势报告。第二十条合规审查机制（一）将患者信息保护审查嵌入以下关键节点：1.新业务立项时，需评估患者信息保护需求；2.签订涉患者信息合作合同时，需审查合规条款；3.信息系统上线前，需通过患者信息保护测试；（二）未经合规审查的项目或流程，禁止实施，并追究发起部门责任。第二十一条风险应对机制（一）一般风险由业务部门自行处置，上报专责部门备案；（二）重大风险由领导小组启动应急预案，协调资源处置，必要时上报公司决策层；（三）风险处置后需形成报告，包含处置过程、效果评估及改进建议。第二十二条责任追究机制（一）违规情形及处罚标准：1.未授权访问患者信息，警告或罚款；2.泄露患者信息，罚款并解除劳动合同；3.制度执行不力，追究部门负责人责任；（二）处罚联动绩效考核，情节严重者移交纪律委员会处理。第二十三条评估改进机制（一）每年九月由牵头部门牵头，联合专责部门开展患者信息保护效果评估；（二）评估内容包含制度覆盖率、风险整改率、员工合规率等指标；（三）评估报告需提交领导小组审议，作为制度优化依据。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障各层级领导需定期听取患者信息保护工作汇报，将保护工作纳入部门年度计划，确保资源投入。领导小组每季度召开会议，研究重大问题。第二十五条考核激励机制（一）将患者信息保护工作纳入部门年度考核，权重不低于5%；（二）设立“患者信息保护奖”，对突出贡献的团队或个人予以奖励；（三）连续两年考核不合格的部门，取消评优资格。第二十六条培训宣传机制（一）管理层：每年参加合规履职培训，学习患者信息保护政策；（二）一线员工：新入职需接受操作规范培训，每年复训考核；（三）通过内刊、宣传栏、应急演练等方式强化全员意识。第二十七条信息化支撑（一）建设患者信息保护管理平台，实现数据脱敏、访问审计、风险告警功能；（二）系统对接审批流程，自动生成操作记录，提升监管效率；（三）采用区块链技术对核心患者信息进行存证，增强可追溯性。第二十八条文化建设（一）编制《患者信息保护合规手册》，分发至所有员工；（二）签订《患者信息保护承诺书》，明确个人责任；（三）设立举报热线及邮箱，鼓励员工参与监督。第二十九条报告制度（一）风险事件上报：发生患者信息违规事件后两小时内上报专责部门，四小时内上报领导小组；（二）年度报告：每年十一月三十日前提交患者信息保护工作总结，包含风险事件、整改措施、改进计划；