肿瘤患者全程管理中的疼痛管理策略

肿瘤患者全程管理中的疼痛管理策略演讲人04/不同治疗阶段的疼痛管理策略03/多学科协作（MDT）：疼痛管理的核心模式02/疼痛评估：全程管理的基石与起点01/肿瘤患者全程管理中的疼痛管理策略06/非药物与人文关怀：全程管理的双翼05/特殊疼痛类型的综合干预目录07/挑战与展望01肿瘤患者全程管理中的疼痛管理策略肿瘤患者全程管理中的疼痛管理策略在临床肿瘤学实践中，疼痛是肿瘤患者最常见且最难忍受的症状之一。据世界卫生组织（WHO）统计，约30%-50%的肿瘤患者存在不同程度的疼痛，其中晚期肿瘤患者疼痛发生率高达70%-90%。疼痛不仅严重影响患者的生理功能、心理状态和社会参与度，还会降低治疗依从性、缩短生存期，甚至导致患者放弃治疗。作为肿瘤多学科团队（MDT）的一员，我深刻体会到：疼痛管理并非肿瘤治疗的“附加项”，而是贯穿疾病全程的“核心环节”。从肿瘤确诊初期的焦虑性疼痛，到治疗相关的医源性疼痛，再到复发进展期的难治性疼痛，不同阶段的疼痛特点、机制和管理需求各异。只有构建“全程化、个体化、多模式”的疼痛管理体系，才能真正实现“以患者为中心”的肿瘤全程管理目标。本文将结合临床实践与最新指南，系统阐述肿瘤患者全程管理中的疼痛评估、干预策略及人文关怀要点。02疼痛评估：全程管理的基石与起点疼痛评估：全程管理的基石与起点疼痛评估是疼痛管理的“第一道关卡”，也是贯穿全程的动态过程。准确的评估不仅能明确疼痛的性质、程度和影响因素，更能为后续干预方案的选择提供依据。在肿瘤患者的全程管理中，疼痛评估需遵循“常规化、个体化、动态化”原则，避免主观臆断和经验主义。1疼痛评估的核心要素疼痛评估需全面覆盖以下维度：-疼痛强度：采用数字评分法（NRS，0-10分）、面部表情疼痛量表（FPS-R）或视觉模拟量表（VAS）量化疼痛程度。对于认知功能受损或沟通困难的患者（如老年痴呆、谵妄），可采用行为疼痛量表（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT）进行评估。-疼痛性质：区分躯体痛（锐痛、定位明确）、内脏痛（钝痛、牵涉痛）、神经病理性疼痛（烧灼痛、电击痛、感觉异常）或混合性疼痛。例如，化疗引起的周围神经病变（CIPN）常表现为手套-袜套分布的麻木、烧灼痛，属于神经病理性疼痛；骨转移导致的疼痛多为深部、持续性钝痛，伴活动加重。1疼痛评估的核心要素-疼痛部位与范围：通过身体示意图标注疼痛部位，明确是原发灶转移灶引起（如肝转移腹痛、脑转移头痛），还是治疗相关（如手术切口痛、放射性皮炎）。需注意“转移性疼痛”（如乳腺癌骨转移导致肋骨痛，可牵涉至肩背部）和“多部位疼痛”的识别。-疼痛对功能的影响：评估疼痛对日常生活（睡眠、食欲、活动能力）、情绪状态（焦虑、抑郁）和社会功能（工作、家庭角色）的影响。例如，疼痛评分≥4分（NRS）即可干扰睡眠，≥6分则可能导致活动受限。-疼痛加重与缓解因素：明确疼痛的时间规律（如凌晨加重的骨痛可能与前列腺素分泌高峰相关）、体位影响（如腰椎转移患者平卧加重）、活动相关性（如深呼吸加重的胸壁转移痛）及既往缓解措施的有效性（如是否曾用过止痛药、效果如何）。2动态评估：贯穿全程的“导航仪”肿瘤患者的疼痛状态是动态变化的，需在不同阶段进行重复评估：-新诊断期：全面评估疼痛基线水平，排除非肿瘤性疼痛（如骨关节炎、带状疱疹），避免将其他疾病误认为肿瘤疼痛。-治疗期：监测治疗相关疼痛（如手术后切口痛、放射性黏膜炎、化疗引起的口腔黏膜炎），及时调整镇痛方案。例如，接受紫杉醇化疗的患者，若出现四肢麻木、刺痛，需警惕CIPN，早期使用加巴喷丁或普瑞巴林。-康复期：关注慢性疼痛（如乳腺癌术后淋巴水肿相关性疼痛、前列腺癌根治术后骨盆痛），区分“肿瘤残留/复发”与“治疗后遗症”导致的疼痛。-复发/转移期：评估难治性疼痛（如肿瘤侵犯神经丛、硬膜外转移），必要时介入影像学检查（如MRI、骨扫描）明确病因。2动态评估：贯穿全程的“导航仪”-终末期：重点评估“爆发痛”（突发性疼痛）的频率、诱因和强度，调整阿片类药物的背景剂量和Rescue剂量。3影响评估准确性的因素及应对临床实践中，疼痛评估常受患者因素（文化背景、疼痛认知、沟通能力）、医护因素（评估工具不熟悉、主观判断偏差）和系统因素（时间不足、流程缺失）影响。例如，部分患者认为“疼痛是肿瘤必经之路”，不愿主动报告；部分医护人员对神经病理性疼痛的识别率不足（仅40%）。对此，需采取以下措施：-患者教育：向患者及家属强调“疼痛可治”，鼓励主动报告疼痛，使用“疼痛日记”记录疼痛变化。-医护人员培训：规范评估工具的使用，定期开展疼痛病例讨论，提高对复杂疼痛的识别能力。-系统优化：将疼痛评估纳入电子病历常规记录，设定评估频率（如新入院患者24小时内完成、疼痛患者每日评估），确保评估的连续性。03多学科协作（MDT）：疼痛管理的核心模式多学科协作（MDT）：疼痛管理的核心模式肿瘤疼痛的复杂性（如多病因、多机制、多症状共存）决定了单一科室难以完成全程管理。MDT通过肿瘤科、疼痛科、麻醉科、放疗科、心理科、营养科、康复科等多学科协作，为患者制定“个体化、整合式”镇痛方案，是现代肿瘤疼痛管理的必然趋势。1MDT团队的角色与职责1-肿瘤科医生：作为核心协调者，负责肿瘤分期、治疗方案制定（如化疗、靶向治疗），判断疼痛与肿瘤进展的相关性，协调多学科会诊。2-疼痛科/麻醉科医生：负责难治性疼痛的介入治疗（如神经阻滞、椎管内镇痛）、阿片类药物的合理使用，处理药物不良反应。3-放疗科医生：针对骨转移、脑转移、软组织浸润等局部疼痛，制定放疗方案（如姑息性放疗、立体定向放疗），快速缓解局部疼痛。4-心理科/精神科医生：评估疼痛相关的焦虑、抑郁情绪，提供认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗，必要时使用抗抑郁/抗焦虑药物。5-康复科医生/物理治疗师：制定康复锻炼计划，改善功能障碍（如淋巴水肿导致的活动受限），采用物理治疗（如经皮神经电刺激TENS）缓解慢性疼痛。1MDT团队的角色与职责-护士：承担疼痛评估、药物给药、不良反应监测、患者教育等全程管理任务，是MDT与患者沟通的“桥梁”。-药师：审核镇痛药物方案，监测药物相互作用，指导患者正确用药（如阿片类药物的按时给药与按需给药）。2MDT协作流程MDT协作需遵循“评估-讨论-决策-反馈”的闭环流程：1.病例收集与初步评估：由肿瘤科医生整理患者病史、影像学资料、疼痛评估结果，形成病例报告。2.多学科会诊：定期召开MDT会议，各学科专家结合专业视角分析疼痛病因、机制，提出干预建议。例如，一例肺癌骨转移患者，若疼痛剧烈且阿片类药物效果不佳，疼痛科可建议“椎体成形术+肋间神经阻滞”，放疗科可建议“局部放疗”，心理科可建议“正念减压疗法”。3.方案制定与执行：由肿瘤科医生整合各学科意见，制定个体化镇痛方案，明确各学科的任务分工和时间节点。例如，术后疼痛管理中，麻醉科负责“患者自控镇痛（PCA）”的设置，外科负责切口护理，护士负责疼痛评分和不良反应观察。2MDT协作流程4.动态调整与反馈：通过定期随访（门诊、电话、居家护理）评估镇痛效果，根据患者反馈调整方案。例如，若患者出现阿片类药物导致的便秘，可增加渗透性泻药（如聚乙二醇），并指导饮食调整。3MDT模式的优势与挑战MDT模式的优势在于：整合多学科资源，避免单一治疗的局限性；提高难治性疼痛的控制率（从60%提升至85%）；减少不合理用药（如避免长期使用非甾体抗炎药导致肾功能损伤）。但实践中仍面临挑战：如MDT会议效率低下（病例准备不充分、讨论偏离主题）、学科间沟通不畅（如疼痛科与肿瘤科对“阿片类药物使用时机”的认知差异）、患者参与度不足（对MDT方案理解不深）。对此，可通过“标准化病例模板”“建立线上MDT平台”“加强患者教育”等措施优化流程。04不同治疗阶段的疼痛管理策略不同治疗阶段的疼痛管理策略肿瘤患者的治疗全程可分为新诊断期、治疗期（手术、放疗、化疗、靶向治疗等）、康复期、复发/转移期和终末期，每个阶段的疼痛特点和干预重点各异，需制定“阶段化”管理策略。1新诊断期：疼痛评估与初始干预新诊断期患者的疼痛多为肿瘤本身引起（如原发灶压迫、浸润），或伴随诊断性检查（如穿刺活检）导致的创伤。此阶段的核心任务是：明确疼痛性质、制定初始镇痛方案、缓解患者焦虑。-肿瘤相关性疼痛：-局部压迫/浸润痛：如肺癌引起的胸壁浸润痛，可联合“阿片类药物+局部放疗”；胰腺癌引起的腹腔神经丛痛，可行CT引导下腹腔神经丛阻滞（CNB）。-内脏痛：如肝癌导致的肝包膜张力增高痛，可使用弱阿片类药物（如曲马多）联合非甾体抗炎药（NSAIDs）；若NSAIDs效果不佳，可升级为强阿片类药物（如羟考酮）。1新诊断期：疼痛评估与初始干预-骨痛：如前列腺癌骨转移，首选放射性核素治疗（如锝-99m-MDP）或局部放疗，联合双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）抑制骨破坏，同时使用NSAIDs或阿片类药物镇痛。-诊断相关疼痛：穿刺活检后疼痛多为自限性，可给予对乙酰氨基酚或NSAIDs；若疼痛剧烈（如胸膜活检后），可短期使用弱阿片类药物。-心理干预：新诊断患者常因“癌症恐惧”导致痛觉敏化，需同步进行心理疏导，解释“疼痛可治”，建立治疗信心。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理治疗期疼痛主要来源于手术、放疗、化疗、靶向治疗等，具有“可预防、多机制、易反复”的特点。需“预防为主、早期干预”，避免疼痛慢性化。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理2.1手术相关疼痛术后疼痛是急性疼痛的典型代表，若处理不当，可能发展为慢性疼痛（发生率约10%-30%）。管理策略包括：-术前评估：识别高危人群（如术前已有慢性疼痛、长期使用镇痛药、焦虑抑郁），制定“多模式镇痛”方案。-术中管理：采用“区域阻滞+全身麻醉”，如硬膜外镇痛（用于胸腹部大手术）、切口局部浸润麻醉（用于浅表手术），减少阿片类药物用量。-术后镇痛：联合“患者自控镇痛（PCA）+非药物疗法（如冷敷、放松训练）”。PCA药物可选择“阿片类药物（如芬太尼）+局部麻醉药（如罗哌卡因）”，背景剂量根据患者体重调整，锁定时间15-20分钟，避免过量。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理2.1手术相关疼痛-慢性疼痛预防：术后早期进行康复锻炼（如深呼吸、肢体活动），避免长时间制动；对于神经损伤风险高的手术（如乳腺癌腋窝淋巴结清扫），可术前使用加巴喷丁预防神经病理性疼痛。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理2.2放疗相关疼痛放疗引起的疼痛可分为“治疗相关性疼痛”（如放射性皮炎、口腔黏膜炎）和“肿瘤反应性疼痛”（如放疗后肿瘤组织水肿压迫神经）。-放射性皮炎：Ⅰ-Ⅱ度（皮肤红斑、脱屑）可涂抹三乙醇胺乳膏、保持清洁；Ⅲ度（皮肤溃烂）需清创、使用生长因子，必要时暂停放疗。疼痛可外用利多卡因凝胶，口服对乙酰氨基酚。-放射性口腔黏膜炎：①预防：放疗前用氯己定漱口，避免辛辣食物；②治疗：Ⅰ-Ⅱ度用碳酸氢钠溶液漱口，Ⅲ-Ⅳ度用重组人表皮生长因子（rhEGF）喷剂，疼痛剧烈时使用吗啡漱口水（2mg/10ml，每日3-4次）。-肿瘤反应性疼痛：如脑放疗后水肿导致头痛，可短期使用地塞米松；肺癌纵隔放疗后食管炎，需禁食、静脉营养，联合质子泵抑制剂（PPI）和镇痛药。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理2.3化疗相关疼痛化疗引起的疼痛主要包括“周围神经病变（CIPN）”“黏膜炎”“骨髓抑制相关疼痛”等。-CIPN：以铂类（如奥沙利铂）、紫杉类（如多西他赛）、长春碱类（如长春瑞滨）常见，表现为手套-袜套分布的麻木、烧灼痛，严重时导致肢体无力。①预防：化疗前补充维生素B12、α-硫辛酸；②治疗：首选加巴喷丁（起始剂量300mg/d，可增至1200mg/d，tid）或普瑞巴林（75-150mg，bid）；若效果不佳，可联合小剂量阿米替林（10-25mg，qn）。-黏膜炎：如5-FU、甲氨蝶呤引起的口腔黏膜炎，需口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠漱口）、营养支持（肠内或肠外营养），疼痛时使用利多卡因-苯佐卡因混合凝胶。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理2.3化疗相关疼痛-骨髓抑制相关疼痛：中性粒细胞减少伴发热时，可出现肌肉酸痛、骨痛，需使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）升白，联合NSAIDs或弱阿片类药物镇痛；血小板减少（<50×10⁹/L）时，避免使用阿司匹林等抗血小板药物，防止出血加重疼痛。2治疗期：医源性疼痛的预防与处理2.4靶向/免疫治疗相关疼痛靶向药物（如EGFR-TKI、ALK抑制剂）和免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）引起的疼痛机制复杂，需个体化处理。-靶向药物相关疼痛：如EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）引起的皮肤毒性（痤疮样皮疹、甲沟炎），可外用克林霉素-B维酸酯凝胶，口服多西环素；间质肺病（ILD）引起的胸痛，需立即停药、使用糖皮质激素。-免疫治疗相关疼痛：如免疫相关性肺炎（咳嗽、胸痛）、关节炎（关节肿痛），需根据严重程度使用糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d），联合NSAIDs或镇痛药。3康复期：慢性疼痛的功能重建康复期患者肿瘤可能已控制，但遗留慢性疼痛（如术后切口痛、神经损伤痛、放疗后纤维化），影响生活质量。此阶段的核心目标是：“控制疼痛、恢复功能、促进社会回归”。-药物镇痛：以“弱阿片类药物+辅助用药”为主，如曲马多联合加巴喷丁；避免长期使用强阿片类药物（除非合并肿瘤进展）。-非药物治疗：-物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）用于神经病理性疼痛，低强度激光疗法（LLLT）用于软组织疼痛，运动疗法（如瑜伽、太极）改善肌肉骨骼疼痛。-认知行为疗法（CBT）：通过改变患者对疼痛的认知（如“疼痛=灾难”），减少疼痛行为（如回避活动），提高自我管理能力。3康复期：慢性疼痛的功能重建-中医治疗：针灸、艾灸用于颈肩痛、腰背痛，中药外敷（如消瘀止痛膏）用于软组织损伤。-功能康复：制定个体化锻炼计划（如乳腺癌术后上肢功能训练、前列腺癌骨转移患者负重训练），预防肌肉萎缩、关节僵硬；职业康复指导帮助患者重返工作岗位。4复发/转移期：难治性疼痛的综合控制复发/转移期患者疼痛多为“多病灶、多机制、难治性”，需“多学科协作、多模式干预”。-局部治疗：对骨转移、脑转移、局部软组织浸润，优先选择放疗（如姑息性放疗、立体定向放疗）、介入治疗（如椎体成形术、射频消融）。例如，脊柱转移伴椎体压缩骨折，可行椎体成形术快速缓解疼痛，改善活动能力。-药物治疗：遵循“WHO三阶梯原则”升级，但需注意：-神经病理性疼痛：联合加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药（如阿米替林）；-内脏痛：优先选择强阿片类药物（如吗啡、芬太尼），联合NSAIDs；-爆发痛：在背景镇痛基础上，使用即释阿片类药物（如吗啡片）或芬太尼透皮贴剂（用于爆发痛频繁者）。4复发/转移期：难治性疼痛的综合控制-神经调控技术：对于药物难治性神经病理性疼痛（如胰腺癌侵犯腹腔神经丛），可考虑脊髓电刺激（SCS）、鞘内药物输注系统（IDDS），将药物直接注入蛛网膜下腔，减少全身不良反应。5终末期：安宁疗护与疼痛的尊严化终末终末期患者疼痛常伴随恶病质、谵妄、呼吸困难等多症状，管理目标是：“以舒适为主，而非根治”，确保患者有尊严地离世。-镇痛原则：简化用药方案（如使用阿片透皮贴剂，避免口服困难），强调“按时给药+按需给药”，控制爆发痛。例如，吗啡缓释片（q12h）联合吗啡滴定液（按需），疼痛评分≥4分时给予5-10mg滴定。-多症状管理：疼痛常与呼吸困难、焦虑、恶心呕吐共存，需同步处理。如呼吸困难可给予氧疗、吗啡（2.5-5mg皮下注射，每4小时一次）；谵妄可使用氟哌啶醇或奥氮平。-人文关怀：通过疼痛护理、音乐疗法、芳香疗法等非药物手段缓解患者不适；支持家属参与照护，提供哀伤辅导，帮助患者及家属应对死亡焦虑。05特殊疼痛类型的综合干预特殊疼痛类型的综合干预除上述阶段性疼痛外，肿瘤患者还面临“爆发痛”“神经病理性疼痛”“癌性急症疼痛”等特殊类型疼痛，需针对性制定干预策略。1爆发痛爆发痛是指疼痛强度突然急剧增加，持续数分钟至数小时，在持续镇痛基础上发生。发生率约40%-80%，严重影响患者生活质量。-分类与机制：-内源性爆发痛：与肿瘤活动相关（如体位改变、咳嗽加重骨痛），占60%-70%；-外源性爆发痛：与治疗操作相关（如换药、穿刺），占20%-30%；-混合性爆发痛：机制不明，占10%-20%。-处理策略：-预防：避免诱发因素（如骨转移患者避免剧烈活动），优化背景镇痛（确保疼痛评分≤3分）；1爆发痛-急性期处理：使用“Rescue剂量”即释阿片类药物，剂量为背景剂量的1/6-1/4（如吗啡缓释片30mgq12h，Rescue剂量为吗啡片5-10mg）；若爆发痛频繁（≥3次/日），需调整背景镇痛方案（如增加阿片类药物剂量或更换剂型）；-特殊类型爆发痛：如神经病理性爆发痛，可联合利多卡因贴剂（5%贴剂，每日12小时）或口服美沙酮（兼具NMDA受体拮抗作用）。2神经病理性疼痛神经病理性疼痛（NeuropathicCancerPain,NCP）是由肿瘤或治疗直接损伤神经系统引起的疼痛，占肿瘤疼痛的15%-20%，特点是“自发性疼痛（烧灼、电击）+诱发痛（痛觉过敏、痛觉超敏）”。-诊断：基于病史（如化疗史、手术史）和体格检查（感觉减退、过敏），结合疼痛量表（如DN4、PainDETECT）筛查，确诊需结合影像学（MRI显示神经受压）和神经电生理检查（肌电图）。-药物治疗：-一线药物：加巴喷丁（起始300mg/d，可增至3600mg/d）、普瑞巴林（75-300mg/d）；2神经病理性疼痛-二线药物：三环类抗抑郁药（如阿米替林，10-75mgqn）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀，40-60mgqd）；01-三线药物：阿片类药物（如羟考酮，对神经病理性疼痛有效，但需联合辅助药）、局部麻醉药（如利多卡因贴剂，用于局限性疼痛）。01-介入治疗：药物治疗效果不佳时，可考虑神经阻滞（如星状神经节阻滞治疗上肢NCP）、射频热凝术（如三叉神经射频治疗头面部NCP）、脊髓电刺激（SCS）。013癌性急症疼痛癌性急症疼痛是指肿瘤或其并发症引起的突发、剧烈疼痛，需紧急处理，否则危及生命。常见类型包括：-脊柱转移伴脊髓压迫：表现为“背痛+肢体无力+感觉异常+大小便障碍”，是肿瘤急症。处理原则：①立即大剂量糖皮质激素（地塞米松10-20mg静脉推注）；②急诊MRI确诊；③手术减压（如椎板切除术）或放疗（如立体定向放疗）。-上腔静脉综合征（SVCS）：表现为头面部、上肢肿胀、胸痛，多由肺癌纵隔转移引起。处理：①抬高床头、避免上肢输液；②利尿剂（呋塞米）减轻水肿；③放疗或化疗缩小肿瘤；④疼痛时使用吗啡。-肠梗阻：表现为腹痛、腹胀、呕吐，多由腹腔转移或手术粘连引起。处理：①禁食、胃肠减压；②生长抑素（奥曲肽）减少消化液分泌；③镇痛：避免使用阿片类药物（加重肠麻痹），可选用丁溴东莨菪碱（解痉）或局部麻醉药（利多卡因灌肠）。06非药物与人文关怀：全程管理的双翼非药物与人文关怀：全程管理的双翼疼痛不仅是“生理感受”，更是“心理社会体验”。非药物疗法与人文关怀作为药物镇痛的重要补充，能显著提高镇痛效果，改善患者生活质量。1非药物疗法非药物疗法通过“调节神经-内分泌-免疫网络”，缓解疼痛与焦虑，适用于各阶段肿瘤患者，可与药物联合使用。-物理疗法：-经皮神经电刺激（TENS）：通过皮肤电极发放低频电流，激活粗纤维抑制痛觉传导，适用于神经病理性疼痛、骨痛；-热疗/冷疗：热敷（如热水袋）用于肌肉痉挛性疼痛，冷敷（如冰袋）用于急性创伤痛（如术后切口痛）；-运动疗法：有氧运动（如散步、游泳）可促进内啡肽释放，改善慢性疼痛；肌力训练预防肌肉萎缩，适用于骨转移患者（需在医生指导下进行）。-心理疗法：1非药物疗法-认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别“灾难化思维”（如“疼痛意味着病情恶化”），建立“积极应对”模式，研究显示CBT可降低疼痛评分20%-30%；-正念减压疗法（MBSR）：通过“专注当下、接纳疼痛”，减少对疼痛的恐惧，适用于终末期患者；-支持性心理治疗：倾听患者诉求，提供情感支持，减轻孤独感，尤其适用于抑郁、焦虑情绪明显的患者。-中医中药：-针灸：刺激穴位（如合谷、足三里）调节经络气血，适用于化疗后恶心呕吐、癌性疼痛；1非药物疗法-中药外敷：如三黄散（大黄、黄柏、黄芩）外敷于疼痛部位，清热解毒、活血化瘀，适用于放射性皮炎、软组织疼痛；-气功/太极：结合呼吸调节、肢体运动，改善慢性疼痛患者的睡眠和情绪。2人文关怀：疼痛管理的“温度”肿瘤患者常因“疼痛丧失尊严”，人文关怀的核心是“看见患者的痛苦，尊重患者的意愿”。-有效沟通：采用“共情式沟通”，如“我能理解这