肿瘤科QCC改善患者化疗期间营养状况的实践

肿瘤科QCC改善患者化疗期间营养状况的实践演讲人01肿瘤科QCC改善患者化疗期间营养状况的实践02引言引言肿瘤化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，但其引发的胃肠道反应、味觉改变、代谢紊乱等不良反应，常导致患者出现营养不良。据《中国肿瘤营养治疗指南（2022）》数据显示，接受化疗的恶性肿瘤患者中，营养不良发生率高达53%-78%，其中重度营养不良占比约20%。营养不良不仅降低患者对化疗的耐受性、增加治疗相关不良反应风险，还会削弱免疫功能、缩短生存周期，严重影响患者生活质量。作为临床一线工作者，我们深刻体会到：营养状况是贯穿化疗全程的“隐形生命线”，改善患者营养状态不仅是提升治疗效果的关键环节，更是践行“以患者为中心”人文关怀的必然要求。品管圈（QualityControlCircle,QCC）作为一种持续质量改进工具，通过“PDCA循环”理念，由一线医护人员自发组成小组，针对临床问题进行系统化、科学化的改进。引言2023年1月，我科“营养护航”QCC小组应运而生，旨在通过QCC活动规范化疗患者营养管理流程、提升营养干预精准度。本课件将围绕主题选定、现状调查、原因分析、对策制定与实施、效果确认等环节，详细阐述QCC在改善化疗患者营养状况中的实践路径，以期为同行提供参考。03QCC活动准备与主题选定QCC小组组建圈员构成与职责分工小组由10名成员组成，包括肿瘤科护士长1名（担任辅导员）、主管护师3名、护师5名、营养科医师1名。圈员均具备5年以上肿瘤科临床经验，熟悉化疗患者护理流程。采用“头脑风暴法”确定分工：辅导员负责活动整体指导与协调；圈长（由主管护师担任）负责活动计划制定与进度把控；数据统计员负责资料收集与数据分析；宣传员负责患者健康教育材料制作；其余圈员负责对策实施与反馈收集。QCC小组组建圈文化建设通过圈员投票确定圈名为“营养护航”，寓意“全程守护化疗患者营养之路”；圈徽以绿色为底色，融合“双手托举”与“麦穗”元素，象征医护人员与患者携手共抗疾病，以营养支持为基石。圈训设定为“精准评估、科学干预、全程护航”，强调营养管理的系统性与个体化。主题选定选题背景2022年我科化疗患者营养不良发生率调查显示，在150例接受化疗的患者中，体重下降（较前下降＞5%）者占比42%，血红蛋白＜110g/L者占比38%，白蛋白＜35g/L者占比35%。回顾性分析发现，其中68%的患者未接受规范的营养评估，52%的患者因营养知识缺乏导致饮食依从性差。这些问题不仅影响治疗效果，还延长了住院时间，增加了医疗负担。主题选定选题过程采用“评价法”对5个候选主题（“降低化疗患者恶心呕吐发生率”“提高化疗患者饮食依从性”“改善化疗患者睡眠质量”“降低化疗患者感染率”“改善化疗患者营养状况”）从“重要性、迫切性、圈能力、可行性”四个维度进行评分（1-5分），最终“改善化疗患者营养状况”以总分92分当选，主要依据为：该主题直接关联患者治疗效果与生活质量，且通过QCC活动可有效解决当前管理中的薄弱环节。活动计划拟订采用“甘特图”制定活动周期（2023年1月-2023年12月），明确各阶段时间节点与任务：-2023年1-2月：主题选定与计划拟订；-2023年3-4月：现状调查与目标设定；-2023年5-7月：原因分析与对策制定；-2023年8-10月：对策实施与过程监控；-2023年11-12月：效果确认、标准化与总结。03020105040604现状调查与目标设定现状调查设计调查对象与工具采用便利抽样法，选取2023年3-4月我科收治的120例接受化疗的恶性肿瘤患者作为调查对象，纳入标准：年龄≥18岁；预计生存期＞3个月；知情同意并自愿参与。排除标准：合并严重肝肾功能障碍；存在吞咽困难或消化道梗阻；术前接受新辅助化疗者。调查工具包括：（1）一般资料问卷：年龄、性别、肿瘤类型、化疗方案、KPS评分；（2）营养评估工具：采用NRS2002营养风险筛查量表（≥3分提示存在营养风险）、主观全面评定法（SGA）、体重变化记录（化疗前1周至化疗后4周）；（3）营养相关知识问卷：包括饮食原则、不良反应饮食应对、营养补充剂使用等10个条目，每个条目“知晓/不知晓”计分，总分10分，≥7分为良好，＜7分为差；（4）饮食记录表：连续记录患者3日膳食摄入量，计算平均每日能量（kcal）及蛋白质（g）摄入量。现状调查设计调查方法由经过培训的QCC圈员在患者化疗前1天、化疗后第7天、第14天进行面对面调查，数据录入SPSS26.0软件进行统计分析。现状调查结果营养风险与营养不良发生率120例患者中，NRS2002评分≥3分者68例（56.67%），SGA评定为中度或重度营养不良者42例（35.00%）。化疗后第14天，体重较化疗前下降＞5%者28例（23.33%），下降3%-5%者35例（29.17%），体重稳定或增加者57例（47.50%）。现状调查结果营养知识知晓情况营养知识问卷平均得分（5.2±1.8）分，仅19例（15.83%）达到良好水平。具体条目知晓率：饮食原则（如高蛋白、高维生素）知晓率62.50%，化疗后恶心呕吐饮食应对知晓率45.00%，营养补充剂使用禁忌知晓率38.33%。现状调查结果膳食摄入情况患者平均每日能量摄入（1450±320）kcal，低于推荐量（2000-2500kcal）的70%；蛋白质摄入（55±18）g，低于推荐量（1.2-1.5g/kg体重）的65%。其中，蛋白质来源以植物蛋白（豆腐、粥类）为主，动物蛋白（鱼、蛋、瘦肉）摄入不足占比达72.50%。现状调查结果营养干预现状回顾病历发现，仅38例（31.67%）患者接受营养科会诊，62例（51.67%）患者未进行常规营养评估；营养指导形式以口头告知为主（占比85.00%），缺乏个体化书面方案。目标设定设定依据根据现状调查结果，结合“80/20法则”（80%的问题由20%的原因导致），将改善重点聚焦于“提升营养评估规范性”“增强营养知识知晓率”“优化膳食摄入结构”三个维度。参考国内先进医院数据，设定目标值时考虑“圈能力”（80%）与“可行性”，采用公式：目标值=现值-（现值×改善率×圈能力）。目标设定具体目标-主要目标：化疗患者NRS2002评分≥3分的发生率从56.67%降至30.00%以下；-次要目标：营养知识知晓率从15.83%提升至60.00%；平均每日能量摄入达到1800kcal以上，蛋白质摄入达到1.0g/kg体重以上。05原因分析数据收集与鱼骨图绘制采用“头脑风暴法”，从“人、机、料、法、环”五个维度分析导致化疗患者营养状况不佳的原因，绘制鱼骨图（见图1），并采用“要因分析法”筛选关键原因。数据收集与鱼骨图绘制人员因素（1）医护人员营养知识储备不足：肿瘤科护士对化疗患者营养评估工具（如PG-SGA）掌握不熟练，仅32%能正确使用；对个体化营养方案制定能力欠缺，如针对味觉改变患者无法提供针对性食谱。（2）患者营养知识缺乏与认知误区：患者普遍存在“化疗期间应少食多餐即可”“营养补充剂比食物更有效”等误区，部分患者因恐惧“进食能促进肿瘤生长”而刻意节食。（3）家属照护能力不足：家属对“流食比普通食物更有营养”存在错误认知，烹饪方式单一（如长期熬粥），导致患者食欲下降；部分家属因患者“不愿进食”而产生焦虑情绪，强迫进食反而加剧患者抵触心理。数据收集与鱼骨图绘制方法因素（1）营养评估流程不规范：未将营养评估纳入化疗患者入院必查项目，评估时机随意（部分患者化疗后出现明显体重下降时才评估）；评估结果未与医疗、护理记录联动，导致信息断层。01（2）健康教育形式单一：营养教育以口头讲解为主，缺乏图文并茂的宣教材料；未针对不同化疗方案（如含顺铂方案vs.含紫杉醇方案）制定差异化指导方案。02（3）个体化营养干预缺失：食谱未考虑患者口味偏好、宗教信仰及基础疾病（如糖尿病、高血压），如糖尿病患者提供高糖分水果；缺乏对出院后营养随访的持续管理。03数据收集与鱼骨图绘制物料因素（1）营养支持物资不足：医院食堂缺乏“化疗患者专用餐”，如低脂、低纤维、易消化的食物；营养补充剂种类有限，无法满足不同患者的需求（如乳糖不耐受者需无乳糖配方）。（2）评估工具不完善：目前使用的NRS2002量表未涵盖化疗特异性症状（如口腔黏膜炎、味觉改变），导致评估结果与实际营养需求存在偏差。数据收集与鱼骨图绘制环境因素（1）进食环境欠佳：病房内陪护人员多、探视时间不固定，导致患者进食时缺乏安静环境；部分患者因频繁呕吐对病房气味产生抵触，不愿在病房进食。（2）多学科协作不足：营养科、肿瘤科、心理科之间缺乏联动机制，患者出现严重心理焦虑或难治性恶心呕吐时，营养干预滞后。关键原因确认通过“柏拉图”对原因进行频率分析（见图2），确认以下5项为关键原因：1.医护人员对化疗患者营养评估工具掌握不熟练；2.患者营养知识缺乏，存在认知误区；3.营养评估未纳入常规流程，时机随意；4.医院食堂缺乏化疗患者专用餐；5.个体化营养干预方案缺失。06对策制定与实施对策制定与实施针对关键原因，QCC小组通过“头脑风暴”制定20项对策，根据“可行性、经济性、有效性”评分，最终确定5项核心对策，并明确责任人与完成时间（见表1）。对策1：建立标准化营养评估体系具体措施（1）制定评估流程：将“营养风险筛查”纳入化疗患者入院24小时内必查项目，采用NRS2002+PG-SGA联合评估工具；化疗后第3天、第7天、第14天分别动态评估，评估结果录入电子病历系统，设置“营养风险”红色预警标识。（2）开展专项培训：邀请营养科医师每月开展1次“化疗患者营养评估”培训，内容包括NRS2002、PG-SGA量表使用方法、不同化疗方案的代谢特点等；培训后进行考核，考核合格者方可参与营养评估。（3）制作评估指引手册：设计《化疗患者营养评估口袋手册》，包含量表评分标准、评估时机、异常值处理流程，发放至每位医护人员。对策1：建立标准化营养评估体系实施过程2023年5月完成手册设计与印刷；6-7月开展3场培训，覆盖科室所有医护人员；8月起正式实施新评估流程，每周由圈长抽查10份病历，评估流程执行率。对策2：构建个体化营养教育体系具体措施（1）开发多元化教育材料：制作《化疗患者营养指导手册》（图文版），按化疗周期（预处理期、化疗间歇期、恢复期）分类，涵盖饮食原则、食谱推荐、不良反应应对（如口腔黏膜炎时选择流质食物、味觉改变时添加柠檬汁）；拍摄“营养知识微视频”（5分钟/集），内容包括“化疗期间怎么吃”“恶心呕吐时如何补充营养”，在科室公众号、病房电视循环播放。（2）开展“一对一”个体化指导：营养风险患者由营养科医师与责任护士共同制定饮食方案，结合患者口味（如南方患者偏好清淡、北方患者偏重口味）、宗教信仰（如穆斯林禁食猪肉）调整食谱；对存在认知误区者，采用“回授法”（即患者复述核心要点）确保理解正确。（3）家属营养学校：每周六下午举办“家属营养课堂”，讲解“如何为患者制作高蛋白餐”“患者食欲不振时的应对技巧”，现场演示食谱制作（如鸡蛋羹、瘦肉粥）。对策2：构建个体化营养教育体系实施过程5-6月完成手册设计与微视频拍摄；7月起开展“一对一”指导与家属课堂，每月至少2次；通过问卷调查评估患者教育效果。对策3：优化医院营养支持物资供应具体措施（1）推出化疗患者专用餐：与医院食堂合作，设计“化疗营养餐单”，包含“低脂高蛋白餐”（清蒸鱼、杂粮饭）、“流质补充餐”（果蔬汁、营养米糊）、“开胃餐”（酸梅汤、山楂糕）等3类套餐，根据患者口味每日轮换，提前1天预订，由食堂专人配送至病房。（2）丰富营养补充剂种类：申请采购10种肠内营养补充剂，包括短肽型（适用于肠道功能差者）、含膳食纤维型（适用于便秘患者）、无乳糖型（适用于乳糖不耐受者），建立“营养补充剂申领流程”，患者凭营养医嘱免费领取。对策3：优化医院营养支持物资供应实施过程6月与食堂协商确定餐单与配送方案；7月起供应专用餐；8月完成营养补充剂采购与申领流程制定。对策4：建立多学科协作（MDT）营养管理机制具体措施（1）每周MDT会诊：每周三下午由肿瘤科医师、营养科医师、临床药师、心理科护士共同参与疑难病例会诊，针对存在严重营养不良或复杂不良反应（如难治性呕吐、重度口腔黏膜炎）的患者，制定“医疗-营养-心理”一体化方案。（2）建立转诊绿色通道：对于NRS2002评分≥5分或PG-SGA分级为C级的患者，由营养科医师24小时内会诊，会诊结果同步至医疗护理团队，确保营养干预及时启动。对策4：建立多学科协作（MDT）营养管理机制实施过程6月制定MDT会诊制度与转诊流程；7月起每周三下午固定会诊时间，由圈长记录会诊病例与干预效果。对策5：完善出院后营养随访体系具体措施（1）建立营养随访档案：出院时为患者建立“营养随访档案”，包含化疗周期、营养评估结果、饮食方案、下次随访时间；通过医院APP推送“营养提醒”（如“今日建议蛋白质摄入60g”）。（2）电话与线上结合随访：出院后第3天、第7天由责任护士电话随访，了解饮食摄入情况与不良反应；化疗间歇期每2周通过线上问卷随访，对异常情况及时干预。对策5：完善出院后营养随访体系实施过程7月设计随访档案与APP提醒功能；8月起开展出院随访，记录随访率与问题解决率。07效果确认有形成果营养指标改善对策实施后（2023年9-10月），选取与现状调查同质化的120例患者进行评估，结果显示：-NRS2002评分≥3分者35例（29.17%），较实施前（56.67%）下降48.57%；-体重较化疗前下降＞5%者12例（10.00%），下降3%-5%者19例（15.83%），体重稳定或增加者89例（74.17%）；-平均每日能量摄入（1820±280）kcal，较实施前（1450±320）kcal提升25.52%；蛋白质摄入（68±15）g，较实施前（55±18）g提升23.64%。有形成果知识知晓率与满意度提升-营养知识问卷平均得分（7.8±1.5）分，良好率提升至68.33%（82/120）；-患者对营养服务满意度从实施前的76.67%提升至91.67%（问卷调查结果）；-医护人员营养考核合格率从65.00%提升至95.00%（培训后考核结果）。020103有形成果质量指标变化-营养评估执行率从实施前的31.67%提升至92.50%（病历抽查结果）；-营养科会诊率从31.67%提升至75.00%（医疗系统数据）；-平均住院日从（14.2±3.5）天缩短至（11.8±2.8）天（医院统计报表）。无形成果通过圈员能力评分表（从责任心、沟通能力、解决问题能力、团队协作、专业素养5个维度）显示，活动后圈员各项能力较活动前显著提升（见表2），其中“解决问题能力”提升幅度最大（从3.2分提升至4.6分），体现了QCC活动对团队综合素质的促进作用。效益分析1.社会效益：患者营养状况改善，化疗不良反应发生率降低（如恶心呕吐发生率从58.33%降至39.17%），生活质量显著提升（EORTCQLQ-C30量表评分从（58.2±12.3）分提升至（71.5±10.6）分）。2.经济效益：平均住院日缩短，人均医疗费用减少约1200元/次（数据来源：医院财务科）；营养补充剂合理使用，避免了不必要的浪费。08标准化与持续改进标准化1.制度标准化：将《化疗患者营养评估标准操作流程》《化疗患者营养教育指引》《化疗患者专用餐管理规范》等纳入科室规章制度，定期修订。2.流程标准化：在医院电子病历系统中增设“营养风险评估”模块，自动提醒医护人员评估时机与频次；建立“营养-医疗-护理”三方协作信息共享平台。3.材料标准化：将《化疗患者营养指导手册》《营养补充剂使用规范》等制作成标准化模板，供全院科室参考使用。持续改进1.遗留问题：部分老年患者因咀嚼功能差、食欲低下，仍存在营养摄入不足；居家营养随访的依从性有待提升（约60%）。2.下一步计划：（1）引入“口服营养补充（ONS）”专项培训，针对老年患者制定“软质高蛋白食谱”；（2）开发“居家营养随访小程序”，实现饮食记录在线上传、营养师实时反馈；（3）将QCC活动经验推广至其他化疗相关并发症管理（如化疗后骨髓抑制、疲劳），形成持续质量改进的良性循环。09总结与体会主题思想重现本次“营养护航”QCC活动以“改善化疗患者营养状况”为核心，通过系统化的PDCA循环，构建了“评估-教育-干预-随访”一体化的营养管理体系。活动不仅显著降低了化疗患者的营养风险发生率，提升了患者生活质量，更强化了医护人员的营养管理意识与团队协作能力。实践证明，QCC活动是解决临床护理问题的有效工具，其“全员参与、持续改进”的理念，为肿瘤患者精细化护理提供了实践路径。实践