胃癌患者HER2检测标准化操作流程（SOP）修订方案

胃癌患者HER2检测标准化操作流程（SOP）修订方案演讲人CONTENTS胃癌患者HER2检测标准化操作流程（SOP）修订方案修订背景与必要性修订总体原则SOP具体流程修订内容实施保障与持续改进总结目录01胃癌患者HER2检测标准化操作流程（SOP）修订方案02修订背景与必要性修订背景与必要性作为从事肿瘤病理诊断与精准医疗实践十余年的临床工作者，我深刻体会到HER2（人表皮生长因子受体2）检测在胃癌诊疗中的“导航仪”作用。HER2基因扩增或蛋白过表达是胃癌重要的分子亚型之一，约占胃癌患者的13%-20%，这类患者对抗HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗）的显著反应已被TOGA临床试验等研究证实，使晚期患者生存期得到延长。然而，在临床实践中，HER2检测结果的不一致性曾让我和团队面临诸多困境：同一患者标本在不同医院检测呈现“阴性”与“阳性”的差异，导致治疗方案悬殊；不同病理医师对IHC2+判读的分歧，使部分潜在获益患者错过靶向治疗机会。这些问题的根源，往往指向检测流程的不规范、判读标准的不统一及质控体系的不完善。修订背景与必要性近年来，随着胃癌精准诊疗的快速发展，国内外指南（如CSCO胃癌诊疗指南、NCCN临床实践指南、ESMO胃癌诊疗共识）对HER2检测的标准化提出了更高要求。2021年《胃癌HER2检测指南》更新了判读标准，强调“胃镜活检标本与手术标本的差异化处理”，并引入了“免疫组化-荧光原位杂交（IHC-FISH）联合检测”的优化路径。同时，检测技术也从传统IHC、FISH逐步拓展到原位杂交（ISH）、数字病理等新方法，对操作流程的细节把控提出了新挑战。在此背景下，对现有HER2检测SOP进行全面修订，已成为提升检测结果可靠性、保障患者精准获益的迫切需求。03修订总体原则修订总体原则本次SOP修订以“科学性、规范性、可操作性、动态性”为核心原则，同时融入“以患者为中心”的精准医疗理念。具体而言：科学性原则以国内外最新循证医学证据为基础，参考WHO、CAP、ASCO等国际机构发布的HER2检测规范，结合中国胃癌患者的病理特征（如肠型与弥漫型胃癌的HER2表达差异），确保每项操作流程均有充分的理论支持。例如，针对胃癌活检标本组织量少的特点，我们通过预实验验证了“小组织切片厚度优化方案”（从常规4μm调整为3-4μm），在保证抗原修复效果的同时避免组织脱落。规范性原则统一试剂、仪器、操作步骤及判读标准的“四统一”，消除因方法学差异导致的结果偏倚。明确规定必须使用国家药品监督管理局（NMPA）批准的抗HER2检测试剂（如兔单抗抗HER2抗体），FISH探针需通过FDA或CE认证，确保检测工具的合规性。可操作性原则结合国内病理科的实际工作场景，细化操作细节，避免“理想化”流程脱离实践。例如，针对基层医院自动化染色仪普及率低的问题，补充了“手工染色操作规范”，明确孵育时间、温度、洗涤次数等关键参数的容许范围。动态性原则建立“指南-实践-反馈-修订”的闭环机制，明确SOP每1-2年根据技术进展和指南更新进行复审，确保其时效性。例如，随着数字病理技术的推广，本次修订新增了“数字病理HER2判读流程”，为后续人工智能辅助判读的落地奠定基础。04SOP具体流程修订内容样本采集与处理规范样本质量是HER2检测的“第一道关口”，其标准化处理直接影响后续检测结果。本次修订对样本类型、固定、脱水等环节进行了细化：样本采集与处理规范样本类型与采集要求（1）手术标本：优先选取肿瘤浸润最明显区域，避开坏死、出血及黏膜表面。对于根治性切除标本，需在离体后30分钟内取材，组织块大小不超过2cm×1.5cm×0.3cm，避免固定液渗透不均。（2）胃镜活检标本：至少取5-6块组织（含肿瘤及邻近黏膜），立即放入10%中性福尔马林固定液，避免用生理盐水冲洗（防止细胞肿胀影响抗原表达）。对于含骨组织的标本，需脱钙处理（采用EDTA脱钙液，浓度10%，pH7.4，每24小时更换液体，总时间不超过72小时），并明确标注“脱钙标本”以提示判读时关注背景干扰。样本采集与处理规范固定与脱水流程（1）固定：必须使用10%中性福尔马林（pH7.0-7.4），固定液体积为标本体积的10-15倍。固定时间严格控制在6-72小时：＜6小时可能导致固定不足，抗原修复不充分；＞72小时可能导致抗原过度交联，假阴性风险增加。对于急诊手术标本，若无法立即固定，可置于4℃冰箱保存，但不超过24小时。（2）脱水与透明：采用梯度乙醇脱水（70%乙醇2小时→85%乙醇1.5小时→95%乙醇1小时→无水乙醇Ⅰ1小时→无水乙醇Ⅱ1小时），透明剂使用二甲苯（2×1小时）。脱水过程中需定期更换试剂（每100次处理更换一次），避免乙醇浓度不足导致石蜡渗透不良。样本采集与处理规范包埋与切片（1）包埋：组织块包埋时，确保最大切面与石蜡块平面平行，避免“垂直包埋”导致切片组织不全。（2）切片：切片厚度为3-4μm（常规切片为4μm，胃癌活检标本因组织量少，可调整为3μm以增加有效组织面积），切片后立即置于45℃温水展片，避免干燥（干燥会导致抗原暴露不均）。切片需在24小时内完成染色，若需保存，应于4℃密封保存，不超过1周。检测方法选择与优化根据样本类型、组织质量及临床需求，本次修订明确了“一线筛查-二线确认”的分层检测策略：检测方法选择与优化一线筛查方法：免疫组化（IHC）IHC因操作简便、成本较低，作为HER2检测的初筛方法。修订后的流程包括：（1）试剂与仪器：推荐使用兔单抗抗HER2抗体（如RocheVentanaHER2/neu(4B5)Assay或DakoHerTest），避免使用多克隆抗体（特异性较低）。染色系统优先选择全自动染色仪（如LeicaBond-max、VentanaBenchMark），手工染色仅适用于无自动化设备的单位，并需严格遵循标准化步骤。（2）抗原修复：采用pH8.0的EDTA缓冲液高压修复（121℃，1.5分钟），或pH6.0的柠檬酸盐缓冲液微波修复（95℃，20分钟，间隔5分钟）。预实验显示，高压修复对胃癌组织中HER2抗原的暴露效果优于微波修复，尤其适用于弥漫型胃癌（其HER2表达较弱且异质性高）。检测方法选择与优化一线筛查方法：免疫组化（IHC）（3）对照设置：每批次检测需设置阳性质控（已知HER23+胃癌组织）、阴性质控（已知HER20+胃癌组织）及临界值质控（HER22+胃癌组织）。若对照结果不符合要求（如阳性对照无着色、阴性对照非特异性着色），需整批标本重新检测。2.二线确认方法：荧光原位杂交（FISH）或亮场原位杂交（SISH）对于IHC2+（不确定）的标本，必须通过FISH或SISH进行基因扩增确认。修订内容强调：（1）探针选择：推荐使用HER2/CEP17双探针系统（如AbbottVysisHER2/neuProbeKit），其中CEP17（17号染色体着丝粒基因）作为内参，可排除染色体非整倍体导致的假阳性。检测方法选择与优化一线筛查方法：免疫组化（IHC）（2）杂交前处理：组织切片经脱蜡、水化后，用胃蛋白酶（0.1mg/mL，37℃，30分钟）消化，去除蛋白质暴露DNA。消化时间需根据组织类型调整：肠型胃癌消化时间可缩短至20分钟，弥漫型胃癌因间质成分多，需延长至40分钟。（3）杂交与洗涤：探针杂交温度为37℃，过夜（约16小时）；洗涤液为0.3×SSC/0.1%NP-40，72℃洗涤5分钟，以去除未结合探针，降低背景噪声。检测方法选择与优化新方法补充：数字病理判读针对远程会诊及多中心研究需求，新增数字病理判读流程：（1）扫描参数：使用全切片扫描仪（如AperioAT2、LeicaAperioAT），扫描分辨率≥0.25μm/pixel，确保细胞核及细胞膜细节清晰。（2）判读软件：推荐使用具备HER2判读模块的软件（如PhilipsIntelliSitePathology、LeicaAperioImageScope），可自动计算阳性细胞比例及着色强度，但需经病理医师复核，避免软件误判。结果判读标准判读标准化是HER2检测的核心难点，本次修订结合胃癌病理特征（如异质性、腺管结构差异），细化了判读细则：结果判读标准IHC判读标准（改良版ToGA标准）（1）判读范围：选取肿瘤细胞最密集区域（至少10个高倍视野），避开坏死区、间质细胞及肠化生上皮。对于异质性表达的肿瘤（阳性细胞比例＜50%），需记录阳性细胞分布区域（如“阳性细胞位于浸润前沿”）。（2）分级标准：-0：无细胞膜着色；-1+：≤10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色；-2+：≥10%的肿瘤细胞呈现弱-中度、完整的细胞膜着色，或≤30%的肿瘤细胞呈现强着色；-3+：≥30%的肿瘤细胞呈现强、完整的细胞膜着色。结果判读标准IHC判读标准（改良版ToGA标准）（3）特殊情况处理：-印戒细胞癌/弥漫型胃癌：因细胞形态特殊（胞质内黏液挤压细胞核至周边），需重点关注“细胞膜环状着色”，即使阳性细胞比例＜10%，若着色强度为强，也可考虑IHC3+；-活检小标本：若组织量＜5块，阳性细胞比例阈值可适当放宽（如IHC3+要求≥20%），但需在报告中注明“小标本局限性”。结果判读标准FISH/SISH判读标准（1）信号计数：在荧光显微镜（或亮场显微镜）下，选取20个无重叠、无异质性的肿瘤细胞核，分别计数HER2信号（红色）和CEP17信号（绿色）数量。（2）阳性标准：-比值标准：HER2/CEP17比值≥2.0；-平均拷贝数标准：HER2平均拷贝数≥6.0/细胞（适用于比值2.0-2.5，但HER2拷贝数≥6.0的标本）；-若比值＜2.0但HER2拷贝数≥6.0，需排除CEP17多体（如CEP17拷贝数≥3.0），此时可判定为“基因扩增”。（3）判读质量控制：每例FISH检测需随机计数10个间质细胞核，确认CEP17信号为2个（若间质细胞CEP17信号异常，提示标本存在染色体非整倍体，需重新计数）。结果判读标准结果报告规范报告需包含以下要素，确保临床医师清晰理解结果：（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、标本类型（胃镜活检/手术切除）、临床分期；（2）检测信息：检测方法（IHC/FISH/SISH）、试剂厂家及批号、操作日期；（3）结果描述：IHC需记录阳性细胞比例、着色强度及分布（如“HER2IHC3+，阳性细胞比例70%，弥漫分布”）；FISH需记录HER2/CEP17比值、平均拷贝数及细胞计数数；（4）临床建议：IHC0/1+：HER2阴性，不适合抗HER2靶向治疗；IHC2+：需行FISH确认；IHC3+：HER2阳性，推荐抗HER2靶向治疗；FISH阳性：HER2基因扩增，推荐抗HER2靶向治疗；FISH阴性：HER2无扩增，不适合抗HER2靶向治疗。质量控制与质量保证质量控制是确保检测结果可靠的“生命线”，本次修订建立了“室内质控（IQC）-室间质评（EQA）-仪器维护”三级质控体系：质量控制与质量保证室内质控（IQC）（1）日常质控：每天检测前需运行阴/阳性质控品，若失控（如阳性对照无着色、阴性质控非特异性着色），需停止检测，排查试剂、仪器或操作问题。（2）定期质控：每周需进行FISH信号计数重复性测试（同一标本计数2次，差异≤10%为合格）；每月需评估IHC判读一致性（由2名病理医师独立判读10例临界值标本，符合率≥90%为合格）。（3）质控记录：建立质控台账，详细记录质控品信息、结果、失控原因及处理措施，保存期限≥3年。质量控制与质量保证室间质评（EQA）（1）参加机构：所有开展HER2检测的病理科必须参加国家卫健委临检中心或CAP组织的EQA计划。（2）结果反馈：对EQA不合格结果（如判读错误、方法学错误），需组织科室讨论，分析原因（如判读标准理解偏差、操作流程不规范），并制定整改措施（如组织专项培训、优化操作步骤）。质量控制与质量保证仪器与试剂管理（1）仪器维护：全自动染色仪、荧光显微镜等关键设备需制定年度维护计划（每月校准温度、每季度清洁光路），并记录维护日志；FISH成像系统需定期进行分辨率测试（使用标准分辨率卡，确保能清晰分辨0.2μm信号）。（2）试剂管理：试剂需在2-8℃保存，开封后需记录启用日期及有效期；每批新试剂使用前需进行“验证实验”（用3例已知阳/阴性标本测试，符合率100%方可使用）；对临近效期的试剂，需优先使用，避免浪费。人员培训与考核人是操作流程的执行者，人员能力是标准落地的关键。本次修订建立了“理论培训-实操演练-考核认证”的培训体系：人员培训与考核培训内容（1）理论培训：包括HER2生物学意义、临床应用价值、检测原理、最新指南解读、常见错误案例分析（如“固定过度导致的假阴性”“异质性肿瘤漏诊”），采用线上（如国家级继续教育课程）与线下（科室专题讲座）结合的方式。（2）实操培训：由经验丰富的病理医师带教，重点培训样本取材技巧、IHC染色优化、FISH信号计数、结果判读等实操技能，每位学员需完成10例标本的独立操作（5例IHC+5例FISH）。人员培训与考核考核机制（1）理论考核：采用闭卷考试，内容包括选择题（占60%，如“固定时间过长的后果”）、简答题（占30%，如“IHC2+标本的后续处理流程”）及案例分析题（占10%，如“一例IHC2+但FISH阴性的结果解读”），80分以上为合格。（2）实操考核：由考核小组现场观察学员操作，评分标准包括操作规范性（40%）、结果准确性（40%）、报告规范性（20%）；考核通过者颁发“HER2检测上岗证书”，有效期3年，到期需重新考核。结果解读与临床沟通检测结果的最终目的是指导临床治疗，因此加强病理与临床的沟通至关重要。本次修订新增了“临床沟通机制”：1.疑难病例讨论：对于IHC2+、FISH灰区（比值2.0-2.5）或异质性表达的病例，需组织病理科、肿瘤内科、外科及影像科进行多学科讨论（MDT），结合患者影像学特征、治疗史及预后因素，最终给出检测建议。2.报告解读会：每季度召开一次“HER2检测报告解读会”，由病理医师向临床医师讲解判读标准（如“为什么IHC2+需要FISH确认”）、常见问题（如“活检标本与手术标本结果不一致的原因”），提升临床对检测结果的理解。3.患者随访反馈：建立HER2阳性患者随访数据库，记录其靶向治疗反应（如RECIST标准评估的肿瘤缓解率）、生存期（PFS、OS），并将结果反馈至病理科，用于评估检测流程的准确性（如“假阴性患者的治疗结局”）。05实施保障与持续改进组织架构保障成立“HER2检测SOP修订与实施小组”，由病理科主任担任组长，成员包括病理医师（负责流程修订）、技师（负责操作规范制定）、临床医师（负责需求反馈）、质控专员（负责质控体系搭建），明确各成员职责，确保修订内容落地。制度保障将修订后的SOP纳入医院《病理科质量管理体系文件》，明确规定“未按SOP操作的检测报告视为无效”，并与科室绩效考核挂钩（如质控合格率、EQA通过率）。持续