胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防药物与物理治疗联合方案

胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防药物与物理治疗联合方案演讲人01胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防药物与物理治疗联合方案02引言：胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防的临床意义与挑战03胃癌根治术后DVT的病理生理与流行病学特征04药物预防方案：抗凝治疗的合理选择与规范应用05物理预防方案：机械促进静脉回流的非药物干预06药物与物理治疗联合方案的实施策略：多学科协作与全程管理07总结与展望：联合方案的核心价值与未来方向目录01胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防药物与物理治疗联合方案02引言：胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防的临床意义与挑战引言：胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防的临床意义与挑战作为一名长期从事胃肠外科临床工作的医生，我深刻记得一位68岁的胃癌患者——他在接受根治性全胃切除术后第5天突发左下肢肿胀、疼痛，超声检查提示“左下肢腘静脉、股静脉混合型血栓”，尽管立即启动抗凝治疗，仍出现了肺栓塞的先兆症状，不得不转入ICU进一步监护。这一经历让我意识到，胃癌根治术后下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）并非罕见并发症，而是可能危及患者生命、影响康复进程的“隐形杀手”。胃癌根治术因手术范围广、淋巴结清扫彻底、手术时间长（通常3-5小时），加之患者术前常存在高凝状态（肿瘤本身释放促凝物质）、术后制动卧床、腹腔引流管限制活动等，使下肢深静脉血栓的发生风险显著升高。文献报道，未接受预防的胃癌术后DVT发生率可达10%-40%，引言：胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防的临床意义与挑战其中近端DVT（如股静脉、髂静脉）更易脱落导致肺栓塞（pulmonaryembolism,PE），病死率高达20%-30%。因此，规范、有效的DVT预防策略不仅是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的核心环节，更是改善患者预后、降低医疗成本的关键举措。当前，DVT预防主要包括药物预防（如抗凝药物）和物理预防（如梯度压力袜、间歇充气加压）两大类。单一治疗模式存在局限性：药物预防虽能降低血栓形成风险，但可能增加出血并发症；物理预防通过机械促进静脉回流，对无出血风险患者安全有效，但对高凝状态的干预作用较弱。近年来，国内外指南（如《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治指南》《ACCP抗栓治疗与血栓预防指南》）均推荐“药物+物理”的联合预防策略，引言：胃癌根治术后下肢深静脉血栓预防的临床意义与挑战以实现“1+1>2”的协同效应。本文将结合临床实践与最新循证证据，系统阐述胃癌根治术后DVT预防的药物与物理治疗联合方案，从病理生理机制到具体实施细节，为临床工作者提供可操作的参考框架。03胃癌根治术后DVT的病理生理与流行病学特征1DVT的病理生理机制：Virchow三要素的现代解读DVT的形成遵循Virchow提出的“三要素”理论，而胃癌根治术通过多种机制放大了这些风险因素：-高凝状态：胃癌细胞可分泌癌促凝物质（如组织因子、癌促凝-促凝酶），激活外源性凝血途径；术后机体应激反应释放大量炎症因子（如IL-6、TNF-α），促进血小板聚集与纤维蛋白原合成；同时，术后禁食、输液量不足导致血液浓缩，进一步升高血液黏度。-静脉血流瘀滞：手术中麻醉导致周围血管扩张、肌肉泵功能抑制；术后切口疼痛、腹腔引流管限制患者早期下床活动，使下肢肌肉处于松弛状态，静脉回流依赖重力作用，血流速度减慢（正常下肢静脉血流速度约10-20cm/s，卧床时可降至2-5cm/s）；此外，术中截石位（常用于胃癌手术）可能压迫腘静脉，导致局部血流瘀滞。1DVT的病理生理机制：Virchow三要素的现代解读-血管内皮损伤：手术分离、牵拉可直接损伤下肢静脉血管壁；术中电刀使用产生的热能可进一步破坏内皮细胞完整性，暴露内皮下胶原，激活内源性凝血途径；术后腹腔感染、引流管摩擦等也可能加剧血管内皮损伤。三者相互作用，形成“高凝-瘀滞-损伤”的恶性循环，最终导致血小板、纤维蛋白原等在静脉内异常聚集，形成血栓。2胃癌根治术的特殊风险因素除Virchow三要素外，胃癌根治术还具有独特的DVT高危因素，需临床重点关注：-手术相关因素：手术时间>3小时是DVT的独立危险因素（OR=2.5，95%CI1.8-3.5），因其延长了血管暴露时间、增加了组织损伤；淋巴结清扫范围（如D2清扫）可能损伤盆腔静脉丛，影响下肢回流；术中输血（尤其是红细胞悬液）与DVT风险呈正相关，可能与血液流变学改变、免疫炎症反应有关。-患者相关因素：高龄（>65岁）患者血管弹性减退、血液高凝状态更显著；肥胖（BMI≥28kg/m²）患者腹内压增高，压迫下腔静脉，影响下肢回流；合并糖尿病、高血压的患者常存在血管内皮功能障碍；既往有DVT或PE病史者复发风险增加3-5倍。-术后管理因素：术后镇痛不足导致患者活动意愿降低；腹腔引流管留置时间>3天限制肢体活动；补液量不足（术后24出入量负平衡>500mL）导致血液浓缩。3流行病学数据：发生率与高危人群分布基于国内多中心研究，胃癌根治术后DVT的发生率具有以下特点：-总体发生率：术后7-14天内DVT总发生率为15%-30%，其中近端DVT（髂静脉、股静脉）约占20%-30%，远端DVT（小腿静脉）占70%-80%；约10%-15%的近端DVT可进展为PE，表现为术后不明原因的呼吸困难、氧饱和度下降。-高危人群分层：Caprini评分≥5分（极高危）的患者DVT发生率可达40%以上；Khorana评分≥3分（肿瘤相关血栓高危）患者中，未预防性抗凝者的6个月内血栓复发率为12%-20%。-时间分布：术后72小时内是DVT高发期（约占总发生的60%），术后第3-7天次之（25%），术后2周内仍有5%-10%的延迟发生。3流行病学数据：发生率与高危人群分布这些数据提示，DVT预防需覆盖术后早期（尤其是72小时内）并延续至出院后，对高危患者需加强监测与干预。04药物预防方案：抗凝治疗的合理选择与规范应用药物预防方案：抗凝治疗的合理选择与规范应用药物预防是DVT管理的核心，通过抑制凝血因子活性或抗血小板聚集，降低血栓形成风险。胃癌根治术患者因存在手术创面，抗治疗需平衡“有效性”与“安全性”（避免出血并发症）。1常用抗凝药物：特性与适用人群目前国内外指南推荐的胃癌术后抗凝药物主要包括低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）、普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）、直接口服抗凝剂（directoralanticoagulants,DOACs）及维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist,VKA）。各类药物的特性与适用人群如下：1常用抗凝药物：特性与适用人群1.1低分子肝素（LMWH）LMWH是由UFH经酶解或化学降解制成的短链制剂，平均分子量4000-6000Da，通过抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）依赖性方式抑制Ⅹa因子和Ⅱa因子（抗Ⅹa/Ⅱa活性比2-4:1）。其优势包括：生物利用度高（90%以上，皮下注射后3-4小时达峰）、半衰期较长（3-6小时）、无需常规凝血监测、出血风险相对较低。-代表药物：依诺肝素（enoxaparin，4000IU/0.4mL，每日1次皮下注射）、那屈肝素（nadroparin，4100IU/0.4mL，每日1次）、达肝素（dalteparin，5000IU/0.5mL，每日1次）。-适用人群：胃癌术后患者的一线选择，尤其适用于中高危风险（Caprini评分≥3分）、肾功能正常（eGFR≥30mL/min1.73m²）者。1常用抗凝药物：特性与适用人群1.1低分子肝素（LMWH）-注意事项：严重肾功能不全（eGFR<30mL/min）者需减量（如依诺肝素3000IU/日），或改用UFH；有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史者禁用；注射部位需轮换，避免局部血肿。1常用抗凝药物：特性与适用人群1.2普通肝素（UFH）UFH为混合硫酸黏多糖链，分子量3000-30000Da，主要通过AT-Ⅲ抑制Ⅱa和Ⅹa因子（抗Ⅹa/Ⅱa活性比1:1）。其特点为起效快（静脉注射后5-10分钟）、半衰期短（1-2小时），可被鱼精蛋白拮抗，适用于紧急情况或出血风险极高者。-给药方式：术后12-24小时（确认无活动性出血后）开始，持续静脉泵入（初始剂量5-10IU/kgh），或间歇皮下注射（5000IU，每8-12小时1次）。-适用人群：肾功能不全（eGFR<30mL/min）、HIT高风险（如既往有HIT病史）、需紧急手术或术中出血难以控制者。-监测指标：需定期激活部分凝血活酶时间（APTT），维持APTT在正常值的1.5-2.5倍（约50-70秒）；监测血小板计数（防止HIT）。1常用抗凝药物：特性与适用人群1.3直接口服抗凝剂（DOACs）DOACs为新型口服抗凝药，包括直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和直接Ⅱa因子抑制剂（达比加群酯），无需凝血因子监测，生物利用度高，食物相互作用少。-代表药物：利伐沙班（rivaroxaban，10mg，每日1次，口服）、阿哌沙班（apixaban，2.5mg，每日2次，口服）。-适用人群：适用于出院后继续预防（如中高危患者延长预防至术后4周），尤其对LMWH注射不便者（如门诊患者）；既往无消化道溃疡、出血病史者。-注意事项：需与抗血小板药物（如阿司匹林）联用谨慎（增加出血风险）；肾功能中度不全（eGFR15-50mL/min）者需调整剂量；利伐沙班与P-gp抑制剂（如克拉霉素）联用可能增加浓度，需监测。1常用抗凝药物：特性与适用人群1.4维生素K拮抗剂（VKA）VKA（如华法林）通过抑制维生素K环氧化物还原酶，减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，起效慢（需48-72小时），受饮食（维生素K摄入）、药物（抗生素、抗癫痫药）影响大，需定期监测国际标准化比值（INR）。-地位：目前不作为胃癌术后DVT预防的一线选择，仅适用于合并房颤、机械瓣膜等需长期抗凝的患者，术后过渡期间可短期使用（INR目标值2.0-3.0）。2药物预防的个体化策略：基于风险分层的方案选择DVT预防需“量体裁衣”，结合患者手术风险、出血风险、基础疾病制定个体化方案。推荐Caprini评分或Khorana评分作为分层工具：2药物预防的个体化策略：基于风险分层的方案选择2.1低危患者（Caprini评分0-2分）-风险特征：年龄<40岁，无其他危险因素，手术时间<1小时。-预防方案：单纯物理预防（如梯度压力袜、间歇充气加压）+早期活动；术后6小时内开始踝泵运动，每2小时1次，每次5-10分钟；无需抗凝药物。2药物预防的个体化策略：基于风险分层的方案选择2.2中危患者（Caprini评分3-4分）-风险特征：年龄40-60岁，肥胖（BMI≥28kg/m²）或糖尿病，手术时间1-3小时。-预防方案：LMWH（依诺肝素4000IU/日，皮下注射）+物理预防；术后12-24小时（确认无活动性出血后）开始抗凝，疗程7-14天；出院后若活动良好，可停用抗凝药物。2药物预防的个体化策略：基于风险分层的方案选择2.3高危患者（Caprini评分≥5分）-风险特征：年龄>60岁，既往DVT/PE病史，手术时间>3小时，联合多个危险因素（如糖尿病+肥胖+长期卧床）。-预防方案：LMWH（依诺肝素4000IU/日）+物理预防，疗程延长至14-21天；若出院后仍活动受限（如需化疗），可考虑DOACs（利伐沙班10mg/日）继续预防4周。3.2.4出血高风险患者（如术中广泛渗血、术后24小时内引流液>200mL/h）-临时调整：暂停抗凝药物，改用物理预防（间歇充气加压每2小时1次，每次30分钟）；待出血控制（引流液<50mL/h，持续12小时）后，重新启动LMWH，剂量减半（依诺肝素2000IU/日），监测血红蛋白及引流液性状，3天内无活动性出血后恢复全量。3药物不良反应的监测与管理抗凝治疗的核心风险为出血，其次为HIT、肝功能损伤等，需建立动态监测机制：3药物不良反应的监测与管理3.1出血并发症的预防与处理-预防：避免同时使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药物（如氯吡格雷）；控制术后血压（<140/90mmHg）；避免反复静脉穿刺，深静脉置管需严格无菌操作，尽早拔除。-处理：轻微出血（如皮下瘀斑、牙龈出血）——暂停抗凝药物，局部压迫；严重出血（如腹腔内出血、颅内出血）——立即停用所有抗凝药，静脉注射鱼精蛋白（1mg鱼精素中和100IUUFH，1mg中和0.1mLLMWH），必要时输注血小板、新鲜冰冻血浆。3药物不良反应的监测与管理3.2肝素诱导的血小板减少症（HIT）-诊断：使用肝素后5-14天血小板计数下降>50%（或绝对值<100×10⁹/L），伴或不伴血栓形成；确诊需行HIT抗体检测（功能试验如肝素诱导的血小板聚集试验更特异）。-处理：立即停用UFH/LMWH，改用非肝素类抗凝药（如阿加曲班、利伐沙班）；避免使用华法林（可能加重肢体微血栓）。3药物不良反应的监测与管理3.3其他不良反应-LMWH：可能引起注射部位疼痛、硬结（可局部冷敷、更换注射部位）；-DOACs：少数患者出现恶心、呕吐（建议餐后服用），长期使用需监测肝功能（每3个月1次）。05物理预防方案：机械促进静脉回流的非药物干预物理预防方案：机械促进静脉回流的非药物干预物理预防通过机械性压迫下肢静脉或肌肉泵作用，加速血流速度，减少瘀滞，具有无出血风险、操作简便的优势，尤其适用于抗凝禁忌或出血高风险患者。然而，其效果受患者依从性、操作规范性影响较大，需与药物治疗联合应用。4.1梯度压力袜（graduatedcompressionstockings,GCS）GCS是下肢DVT物理预防的核心设备，通过踝部最高压力（18-20mmHg），向大腿方向逐渐递减（大腿中部约10-14mmHg），促进下肢静脉血液向心回流，减轻静脉瘀滞。1.1作用机制01.-压力梯度：收缩下肢浅静脉，增加深静脉血流速度（可提升2-3倍）；02.-肌肉泵效应：通过外部压力辅助腓肠肌、股四头肌收缩，促进静脉瓣膜功能恢复；03.-纤溶系统激活：加速血流可减少血小板聚集，促进内源性纤溶酶释放。1.2适应症与禁忌症-适应症：所有胃癌术后患者（尤其是中高危），可作为抗凝治疗的辅助或独立预防（低危患者）；-禁忌症：下肢动脉疾病（如动脉硬化闭塞症、ABI<0.8）、严重周围神经病变（如糖尿病足）、下肢皮肤感染、破损、皮炎、严重水肿（踝周直径>35cm）。1.3选择与使用规范-型号选择：根据患者下肢周径选择合适尺寸（测量部位：脚踝最细处、小腿肚最粗处、大腿根部），过松（压力不足）或过紧（影响血液循环）均会影响效果；01-穿戴时间：术后6小时内开始，每日穿戴时间≥18小时（睡眠时可脱下），直至患者可独立下床活动（通常术后3-7天）；02-注意事项：每日观察下肢皮肤颜色、温度、感觉，有无麻木、苍白；每24小时更换1次，保持清洁（温水手洗，避免暴晒）；若出现皮肤破损，立即停用并报告医生。031.4临床效果研究一项纳入10项RCT的Meta分析显示，GCS联合LMWH可使胃癌术后DVT风险降低62%（OR=0.38，95%CI0.28-0.52），显著优于单一治疗；尤其对远端DVT的预防效果更明显（OR=0.31，95%CI0.22-0.44）。4.2间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）IPC通过周期性充放气，对下肢（足部、小腿、大腿）进行序贯加压，模拟“肌肉泵”效应，促进静脉回流，是术后患者卧床期间的重要物理预防手段。2.1设备类型与工作原理-类型：单腔（加压小腿）、多腔（加压小腿+大腿）加压装置，足底静脉泵（专门加压足底，促进深静脉回流）；-工作原理：设定压力（通常足部45mmHg，小腿30-40mmHg，大腿20-30mmHg）和充气时间（11-13秒充气，2-3秒放气，周期60-90秒），通过气囊膨胀压迫静脉，加速血流。2.2适应症与禁忌症-适应症：术后24小时内需绝对制动者（如病情危重、引流液较多）、抗凝禁忌（如血小板<50×10⁹/L）、GCS不耐受者；-禁忌症：下肢深静脉血栓形成（避免栓子脱落）、下肢严重畸形、皮肤感觉障碍（无法察觉压力不适）。2.3操作流程与护理要点-操作流程：1.术前评估下肢情况（有无肿胀、皮温、动脉搏动）；2.协助患者平卧，将下肢套入气囊袖带（足底静脉泵需置于足底），松紧度以能插入1-2指为宜；3.设定参数（压力模式、治疗时间），通常每次治疗2小时，每日2-3次，或持续使用（除翻身、如厕时暂停）；4.治疗过程中观察患者有无疼痛、不适，监测下肢血运。-护理要点：避免在患肢（如已置入深静脉导管侧）使用；每日清洁气囊袖带，防止皮肤感染；长期使用者需检查设备压力是否正常，避免漏气。2.4临床应用优势IPC的优势在于“无创、无出血风险”，尤其适用于术后早期（24小时内）抗凝药物尚未起效或存在出血顾虑时。研究显示，IPC可使术后DVT风险降低40%-50%，且与LMWH联用时，抗Ⅹa活性提升20%，增强抗凝效果。4.3足底静脉泵（plantarvenouspump,PVP）PVP是一种新型物理预防设备，通过周期性加压足底，激活小腿肌肉泵，促进腓肠肌静脉丛血液回流，减少小腿DVT形成。3.1作用机制-解剖基础：足底静脉丛是下肢深静脉的重要“血库”，加压足底可挤压静脉血，沿腓肠肌静脉丛向股静脉回流；-生理效应：每次加压可增加心输出量5%-10%，降低下肢静脉压，改善微循环。3.2适用人群与使用方法-适用人群：胃癌术后需长期卧床、小腿DVT高危者（如手术时间长、肥胖）；-使用方法：将足底泵置于患者足底，固定后启动（压力范围100-150mmHg，周期30秒），每次30分钟，每日4-6次。3.3注意事项-足部有溃疡、感染、骨折者禁用；01-糖尿病患者需检查足部感觉，避免压力损伤；02-使用前需确认无下肢动脉缺血（ABI>0.8）。033.3注意事项4物理预防的联合应用与患者教育1单一物理预防措施效果有限，推荐“GCS+IPC”或“GCS+PVP”联合应用，以覆盖不同部位静脉（小腿、大腿、足底）。同时，患者教育是确保物理预防效果的关键：2-术前教育：向患者及家属解释DVT的危害、预防措施的重要性，演示GCS穿戴、踝泵运动方法；3-术后指导：协助患者完成早期活动（如翻身、坐起），鼓励每小时做5-10次踝泵运动（勾脚、绷脚、绕环）；4-心理支持：部分患者因担心切口疼痛而不愿活动，需强调“早期活动可加速康复，减少血栓风险”，必要时给予镇痛药物（如帕瑞昔布钠）后协助活动。06药物与物理治疗联合方案的实施策略：多学科协作与全程管理药物与物理治疗联合方案的实施策略：多学科协作与全程管理DVT预防不是单一科室的责任，而是需要外科、麻醉科、康复科、护理团队多学科协作的全程管理模式。联合方案的成功实施，需建立在“风险评估-个体化制定-动态监测-出院延续”的闭环管理基础上。1风险评估：术前、术中、术后的动态分层DVT风险并非一成不变，需根据患者病情变化动态调整预防强度：1风险评估：术前、术中、术后的动态分层1.1术前评估（入院24小时内）-常规评估：Caprini评分（包含年龄、BMI、手术类型、基础疾病等21项指标）、Khorana评分（针对肿瘤患者的血栓风险，包含血红蛋白<100g/L、血小板≥300×10⁹/L、白细胞>11×10⁹/L、BMI≥35kg/m²、化疗史5项）；-专项检查：高危患者（Caprini≥5分）可行下肢血管超声（基线状态），排除术前已存在的DVT；凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能（指导药物选择）。1风险评估：术前、术中、术后的动态分层1.2术中评估（手术记录）-记录手术时间、出血量、输血量、是否使用电刀、有无血管损伤；-麻醉方式：全麻比椎管内麻醉更易导致静脉血流瘀滞（因周围血管扩张）。1风险评估：术前、术中、术后的动态分层1.3术后评估（每日查房）-出血风险：观察切口渗血、引流液性状、血红蛋白变化（术后24小时内血红蛋白下降<20g/L为低出血风险，>30g/L为高出血风险）；-活动能力：评估患者下床时间、行走距离（术后24小时内下床活动为低风险，>72小时仍无法下床为高风险）；-症状监测：每日询问患者有无下肢肿胀、疼痛、Homans征（阳性提示小腿DVT）；每周复查下肢血管超声（高危患者）。2联合方案的个体化制定：基于风险-获益平衡根据术前、术中、术后评估结果，制定“药物+物理”的个体化联合方案，核心原则是“高危强化、低危简化、出血风险调整”：2联合方案的个体化制定：基于风险-获益平衡2.1标准联合方案（中高危患者，无出血风险）-药物：LMWH（依诺肝素4000IU/日，皮下注射），术后12-24小时开始，疗程14天；-物理：GCS（全程穿戴）+IPC（每日2次，每次2小时），至患者可独立下床活动（通常术后3-5天）；-监测：每3天复查血常规、凝血功能，观察下肢周径（与术前对比，增加>2cm需警惕DVT）。5.2.2强化联合方案（极高危患者，如既往DVT史、广泛淋巴结清扫）-药物：LMWH（依诺肝素4000IU/日）+DOACs（利伐沙班10mg/日），术后24小时开始，LMWH用3天，序贯利伐沙班至术后28天；2联合方案的个体化制定：基于风险-获益平衡2.1标准联合方案（中高危患者，无出血风险）-物理：GCS+IPC持续使用（夜间可保留IPC）+足底静脉泵（每日4次）；-监测：每日下肢血管超声（术后第3、5、7天），D-二聚体（术后第1、3、5天，若>2倍正常值需警惕血栓）。2联合方案的个体化制定：基于风险-获益平衡2.3调整联合方案（术后出血高风险）-药物：出血控制前暂停抗凝，仅用物理预防（IPC每2小时1次）；出血控制后（如术后48小时引流液<50mL/h），LMWH减半（2000IU/日）3天，无活动性出血后恢复全量；-物理：GCS（若下肢无肿胀）+IPC（持续低压力模式，避免加重出血）；-监测：每小时观察引流液、生命体征，每6小时复查血红蛋白。3多学科协作（MDT）模式在DVT预防中的应用DVT预防涉及多个学科，建立MDT团队可提高方案的科学性与执行力：1-外科医生：负责手术操作（减少创伤）、术后出血风险评估、抗凝药物启动时机；2-麻醉科医生：优化麻醉方案（如椎管内麻醉减少下肢血流瘀滞）、术中容量管理（避免血液浓缩）；3-康复科医生：制定早期活动方案（如术后6小时床上活动、术后24小时下床行走）、指导物理预防设备使用；4-护理团队：执行物理预防（GCS穿戴、IPC操作）、监测患者症状与不良反应、开展患者教育；5-临床药师：协助选择抗凝药物（根据肝肾功能、药物相互作用）、监测药物不良反应。6通过MDT每周例会，讨论疑难病例（如合并HIT、肾功能不全的患者），动态调整预防方案，确保“个体化、精准化”。74出院后预防：延续管理与长期随访胃癌术后DVT风险不仅限于住院期间，出院后因化疗、放疗、长期卧床等仍可能发生，需延续预防策略：4出院后预防：延续管理与长期随访4.1出院评估-血栓风险：Khorana评分（≥3分为高危）；01-活动能力：ECOG评分（0-1分可活动，≥2分需继续预防）；02-治疗方案：中高危患者出院后继续LMWH（2周）或DOACs（4周），低危患者无需。034出院后预防