胃黏膜保护药物在特殊人群中的适用性

胃黏膜保护药物在特殊人群中的适用性演讲人01胃黏膜保护药物在特殊人群中的适用性胃黏膜保护药物在特殊人群中的适用性引言胃黏膜作为人体重要的防御屏障，其完整性对维持消化道功能至关重要。胃黏膜保护药物通过覆盖黏膜表面、促进黏膜修复、中和胃酸、增加黏液分泌及改善黏膜血流等多重机制，在胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病等疾病的治疗中发挥着不可替代的作用。然而，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程受年龄、生理状态、基础疾病等多重因素影响，特殊人群（如老年人、孕妇、儿童、肝肾功能不全者、合并多系统慢性病患者等）由于独特的病理生理特征，其胃黏膜保护药物的选择、剂量调整及安全性监测均需更为审慎的临床考量。本文将从特殊人群的生理病理特点出发，系统阐述胃黏膜保护药物在该类人群中的适用性、选择原则及注意事项，以期为临床合理用药提供参考。02特殊人群的生理病理特点与胃黏膜保护药物适用性的总体考量特殊人群的生理病理特点与胃黏膜保护药物适用性的总体考量特殊人群的“特殊性”主要体现在药物代谢动力学（PK）和药物效应动力学（PD）的差异，以及疾病状态与药物相互作用的复杂性。胃黏膜保护药物虽多为局部作用或系统暴露度低的药物，但仍需结合以下核心因素进行个体化评估：1药物代谢动力学（PK）差异1-吸收：老年人胃酸分泌减少、胃肠蠕动减慢，可能影响药物溶出与吸收；儿童胃肠道发育不完善，黏膜通透性较高，某些药物（如铋剂）的吸收可能增加。2-分布：孕妇血容量增加、血浆蛋白结合率降低，游离型药物浓度升高，可能增强药物效应；肝功能不全者血浆蛋白合成减少，药物分布容积改变，需警惕药物蓄积。3-代谢：老年人肝药酶（如CYP450）活性下降，药物代谢减慢；儿童肝药酶系统发育未成熟，对某些药物的代谢能力不足（如替普瑞酮的肝脏羟化过程）。4-排泄：肾功能不全者主要经肾脏排泄的药物（如铝、铋离子）排泄延迟，易导致蓄积中毒；老年人肾小球滤过率（GFR）降低，需调整药物剂量。2药物效应动力学（PD）差异-靶器官敏感性：老年人胃黏膜修复能力减弱，对促进黏膜修复药物（如瑞巴派特）的反应可能较慢；儿童胃黏膜屏障功能尚未发育完全，某些药物（如高浓度铋剂）可能更易损伤黏膜。-疾病状态影响：糖尿病胃轻瘫患者胃肠排空延迟，药物作用时间延长；肝硬化患者门脉高压导致黏膜淤血，胃黏膜保护药物需兼顾改善黏膜血流的需求。3合并用药与药物相互作用风险特殊人群常合并多种基础疾病，需联合使用多种药物（如抗凝药、抗血小板药、降糖药等），胃黏膜保护药物与之相互作用的风险显著增加。例如，铋剂与抗凝药华法林联用可能竞争血浆蛋白结合位点，增加出血风险；铝剂与四环素类抗生素联用可形成络合物，影响抗生素吸收。4胃黏膜损伤机制的特异性不同特殊人群的胃黏膜损伤机制各异：老年人以NSAIDs（非甾体抗炎药）相关性损伤为主；孕妇以孕激素导致的胃排空延迟、食管下括约肌（LES）松弛为主；儿童以Hp感染、应激性损伤为主。胃黏膜保护药物需针对损伤机制选择，如NSAIDs相关性溃疡优先选择兼具抑制胃酸和黏膜保护作用的药物（如PPI联合瑞巴派特）。03老年人胃黏膜保护药物的适用性老年人胃黏膜保护药物的适用性老年人（≥65岁）是胃黏膜损伤的高危人群，其胃黏膜保护药物的应用需兼顾生理机能减退、合并用药多及基础疾病复杂等特点。1老年人胃黏膜损伤的常见原因-NSAIDs长期使用：老年人骨关节疾病高发，长期服用NSAIDs（如布洛芬、塞来昔布）可抑制前列腺素合成，削弱胃黏膜血流量及黏液-碳酸氢盐屏障，是导致胃糜烂、溃疡的首要原因。-Hp感染：老年人Hp感染率高，且根除后复发率较低，但持续感染可导致慢性萎缩性胃炎，增加黏膜癌变风险。-胃动力减退：年龄增长导致胃排空延迟、LES压力降低，易引发胆汁反流，破坏胃黏膜屏障。-慢性基础疾病：心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全等疾病导致的胃肠黏膜淤血、神经病变，可加重黏膜损伤。2常用胃黏膜保护药物在老年人中的选择与考量根据《中国老年人消化疾病诊治专家共识》，老年人胃黏膜保护药物的选择需遵循“安全、有效、低蓄积风险”原则，优先选择系统暴露度低、代谢负担小的药物：2常用胃黏膜保护药物在老年人中的选择与考量2.1铝碳酸镁-作用机制：层状网络结构覆盖胃黏膜，中和胃酸（起效迅速，维持3小时以上），结合反流胆汁，促进前列腺素合成。-适用场景：NSAIDs相关性胃黏膜损伤、胆汁反流性胃炎、胃食管反流病（GERD）。-老年患者用药考量：-优势：不吸收入血，无明显全身不良反应，适合合并肝肾功能不全者。-风险：长期大量使用可导致铝蓄积，尤其是肾功能不全者（eGFR<30ml/min），可引起铝骨病、脑病；老年患者常有便秘倾向，铝碳酸镁可能加重便秘（发生率约5%-10%）。2常用胃黏膜保护药物在老年人中的选择与考量2.1铝碳酸镁-用药建议：推荐餐后1-2小时嚼服，每次1g，每日3次，症状缓解后及时停用；肾功能不全者（eGFR30-60ml/min）需减量至每次0.5g，每日2次，并监测血铝浓度（目标<60μg/L）。2常用胃黏膜保护药物在老年人中的选择与考量2.2硫糖铝-作用机制：在酸性环境下形成凝胶覆盖黏膜，刺激内源性前列腺素、表皮生长因子（EGF）分泌，促进黏膜修复。-适用场景：轻中度胃溃疡、糜烂性胃炎、预防应激性溃疡。-老年患者用药考量：-优势：价格低廉，不干扰胃酸分泌，适合合并酸相关疾病（如GERD）的老年患者。-风险：硫糖铝需在酸性环境中起效，与PPI、H2受体拮抗剂（H2RA）联用时需间隔2小时；长期使用可能导致低磷血症（罕见，但老年营养不良者需警惕）；铝吸收量虽低于铝碳酸镁，但肾功能不全者仍需谨慎。-用药建议：餐前1小时空腹服用，每次1g，每日3-4次，疗程不超过8周；合并使用PPI时，建议硫糖铝安排在睡前服用。2常用胃黏膜保护药物在老年人中的选择与考量2.3枸橼酸铋钾-作用机制：在黏膜表面形成氧化铋保护层，促进黏液分泌，抑制Hp（需联合抗生素根除）。-适用场景：Hp相关性胃炎、消化性溃疡、预防溃疡复发。-老年患者用药考量：-优势：兼具黏膜保护与抗Hp作用，适合Hp阳性的老年溃疡患者。-风险：铋剂吸收后主要经肾脏排泄，肾功能不全者（eGFR<45ml/min）可致铋蓄积，引起神经毒性（如步态不稳、震颤）；长期使用（>8周）可能导致黑舌症、黑便（需与上消化道出血鉴别）。-用药建议：仅推荐用于Hp根治方案（如铋剂四联疗法），疗程不超过14天；老年患者（尤其>75岁）需评估肾功能，eGFR<30ml/min者禁用；停药后监测血铋浓度（目标<50μg/L）。2常用胃黏膜保护药物在老年人中的选择与考量2.4替普瑞酮/瑞巴派特-作用机制：激活黏膜细胞增殖、分化，增加黏液及碳酸氢盐分泌，清除氧自由基，改善黏膜血流。-适用场景：慢性胃炎、胃溃疡、改善胃黏膜萎缩/肠化生。-老年患者用药考量：-优势：口服吸收后主要分布于胃肠道，全身暴露度低，无明显肝肾功能影响，适合长期使用；替普瑞酮可促进前列腺素合成，不干扰抗血小板药（如阿司匹林）的抗凝作用。-风险：瑞巴派特可能导致白细胞减少（罕见，发生率<0.1%），老年患者需定期监测血常规；替普瑞酮可能轻微升高血脂（对老年糖尿病患者需监测血糖、血脂）。-用药建议：替普瑞酮50mg，每日3次，餐后服用；瑞巴派特100mg，每日3次，餐后服用，疗程4-8周；合并糖尿病者，替普瑞酮可选用胶囊剂型（减少对血糖波动的影响）。3老年人用药注意事项-多重用药管理：老年患者平均服用5-10种药物，需警惕胃黏膜保护药与联用药物的相互作用（如铋剂与华法林联用增加INR值，铝剂与地高辛联用减少地高辛吸收）。01-剂量个体化：根据肝肾功能、体重调整剂量，避免“一刀切”；如eGFR30-60ml/min者，铝剂、铋剂需减量；eGFR<30ml/min者，避免使用铝、铋制剂，优先选择硫糖铝、替普瑞酮。01-不良反应监测：长期使用铝/铋制剂者，每3个月监测血铝/铋浓度、血常规、肾功能；出现便秘、腹痛、黑便等症状时，及时停药并排查消化道出血。0104妊娠期及哺乳期妇女胃黏膜保护药物的适用性妊娠期及哺乳期妇女胃黏膜保护药物的适用性妊娠期及哺乳期妇女的胃黏膜保护药物应用需同时满足“母体安全”与“胎儿/婴儿安全”双重要求，药物选择需严格遵循FDA妊娠期安全性分级原则。1妊娠期胃黏膜损伤的特点-激素水平变化：孕激素升高导致LES松弛、胃排空延迟，易发生GERD（发生率约40%-80%）；胃酸分泌无明显变化，但黏膜对胃酸的敏感性增加。-孕吐反应：早孕期的恶心、呕吐（NVP）可导致胃黏膜机械性损伤、脱水及电解质紊乱，严重者（妊娠剧吐）可引起贲门黏膜撕裂。-NSAIDs使用限制：妊娠中晚期禁用NSAIDs（可致胎儿动脉导管早闭、肾衰），妊娠早晚期疼痛需对乙酰氨基酚替代，增加胃黏膜损伤风险。2药物安全性分级与选择原则FDA妊娠期药物分级中，A级（最安全）至X级（禁用）胃黏膜保护药物的选择需优先考虑B级及以下：2药物安全性分级与选择原则2.1硫糖铝（FDA分级B级）-优势：不吸收入血，无致畸报道，是妊娠期胃黏膜保护的一线选择。-适用场景：妊娠期GERD、胃炎、胃溃疡。-用药建议：餐前1小时服用1g，每日3次，症状缓解后停用；孕吐严重者可改为餐前30分钟服用混悬液（减少对胃的刺激）。2药物安全性分级与选择原则2.2铝碳酸镁（FDA分级C级）-优势：中和胃酸迅速，结合胆汁，适合GERD伴胆汁反流者。-风险：动物实验显示高剂量铝可能致胎儿骨骼发育异常，但人类数据有限；铝吸收量极低（<0.1%），短期使用相对安全。-用药建议：仅推荐用于中重度GERD，餐后1-2小时嚼服1g，每日不超过3次，症状缓解后立即停用；妊娠早期避免使用，中晚期短期使用（<2周）需权衡利弊。2药物安全性分级与选择原则2.3枸橼酸铋钾（FDA分级C级）-风险：铋可通过胎盘，动物实验显示高剂量铋可致胎儿畸形、神经毒性；妊娠期禁用铋剂根除Hp（推荐分娩后根除）。-用药建议：妊娠期禁用；哺乳期虽少量铋进入乳汁（<0.1%），但仍需避免使用。2药物安全性分级与选择原则2.4替普瑞酮/瑞巴派特（FDA分级C级）-风险：动物实验显示替普瑞酮可透过胎盘，但人类致畸数据不足；瑞巴派特无妊娠期用药数据。-用药建议：仅用于病情严重且其他药物无效时，需患者签署知情同意书；哺乳期慎用（替普瑞酮可进入乳汁，建议哺乳后服用）。2药物安全性分级与选择原则2.5米索前列醇（FDA分级X级）-风险：人工合成前列腺素E1，可强烈收缩子宫，妊娠期禁用（可致流产、胎儿畸形）；误服后需立即终止妊娠。-用药建议：严格禁止用于妊娠期任何胃黏膜疾病的治疗。3哺乳期用药原则21-药物分泌入乳汁的评估：优先选择分子量大、蛋白结合率高、不易进入乳汁的药物（如硫糖铝、铝碳酸镁）；避免使用小分子、低蛋白结合率的药物（如瑞巴派特）。-婴儿监测：哺乳期母亲服用铋剂、铝剂后，需观察婴儿有无便秘、嗜睡、反应低下等不良反应（罕见，但仍需警惕）。-用药时机调整：若药物可进入乳汁（如替普瑞酮），建议在哺乳后立即服用，并间隔4小时以上再次哺乳，减少婴儿暴露量。305儿童胃黏膜保护药物的适用性儿童胃黏膜保护药物的适用性儿童（<18岁）的胃黏膜保护药物应用需结合年龄、体重、发育阶段及疾病特点，避免“成人剂量减半”的简单化处理。1儿童胃黏膜发育特点-新生儿/婴幼儿（<2岁）：胃黏膜菲薄，腺体发育不全，胃酸分泌较低（出生时pH6-8，2岁后逐渐接近成人），但黏膜防御能力弱，易受应激、感染损伤。-学龄前儿童（2-6岁）：胃酸分泌逐渐增加，但胃肠蠕动不协调，易发生消化不良、胃炎。-学龄儿童/青少年（7-18岁）：胃黏膜结构接近成人，但Hp感染率逐渐升高（10%-15%），是慢性胃炎、溃疡的主要原因。2不同年龄段儿童的药物选择与剂量儿童胃黏膜保护药物的选择需遵循“剂型适宜、剂量精准、安全性高”原则，常用药物如下：2不同年龄段儿童的药物选择与剂量2.1硫糖铝-适用年龄：>1个月（新生儿需谨慎，因可能影响脂溶性维生素吸收）。-剂型与剂量：-混悬液（100mg/ml）：1-2岁，每次2.5-5ml（250-500mg），每日3次，餐前1小时服用；-咀嚼片（0.25g/片）：>6岁，每次0.25-0.5g，每日3-4次。-注意事项：长期使用可能导致低磷血症，营养不良儿童需监测血磷；与PPI联用需间隔2小时。2不同年龄段儿童的药物选择与剂量2.2铝碳酸镁-适用年龄：>2岁（新生儿/婴幼儿因肾功能发育不全，铝排泄慢，禁用）。-剂型与剂量：-混悬液（200mg/5ml）：2-6岁，每次5-10ml（200-400mg），每日3次，餐后1-2小时服用；-咀嚼片（0.5g/片）：>6岁，每次0.5g，每日3次。-注意事项：儿童便秘发生率低于成人，但仍需观察排便情况；避免与四环素类抗生素联用（间隔2小时以上）。2不同年龄段儿童的药物选择与剂量2.3枸橼酸铋钾-适用年龄：>4岁（<4岁因肾功能发育不全，铋蓄积风险高，禁用）。-剂型与剂量：-颗粒剂（110mg/包）：4-8岁，每次110mg，每日2次，餐前30分钟服用；-片剂（0.11g/片）：>8岁，每次0.22g，每日2次。-注意事项：仅用于Hp根治方案（铋剂四联疗法），疗程不超过14天；用药期间需观察牙齿、舌苔有无黑染（停药后可恢复）。2不同年龄段儿童的药物选择与剂量2.4替普瑞酮/瑞巴派特-适用年龄：>6岁（替普瑞酮）；>12岁（瑞巴派特，儿童安全性数据有限）。-剂型与剂量：-替普瑞酮胶囊（50mg）：6-12岁，每次25mg，每日3次，餐后服用；>12岁，每次50mg，每日3次。-瑞巴派特颗粒（100mg/包）：>12岁，每次100mg，每日3次，餐后服用。-注意事项：替普瑞酮可能轻微升高血脂，肥胖儿童需监测；瑞巴派特可能导致白细胞减少，用药前及用药后2周需查血常规。3儿童用药注意事项-剂型选择：优先选择混悬液、颗粒剂、咀嚼片，避免片剂（吞咽困难）；婴幼儿可使用滴管喂服混悬液，避免呛咳。-剂量计算：按体重或体表面积计算（如硫糖铝每日15-40mg/kg，分3次），避免超剂量；如体重20kg儿童，硫糖铝混悬液每次333-667mg（约3.3-6.7ml）。-Hp感染的特殊处理：儿童Hp根治需严格掌握适应症（如消化性溃疡、MALT淋巴瘤、一级亲属胃癌家族史），优先选择铋剂四联疗法（阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾+PPI），疗程10-14天；根治后需停药4周复查Hp（13C或14C尿素呼气试验）。06肝肾功能不全者胃黏膜保护药物的适用性肝肾功能不全者胃黏膜保护药物的适用性肝肾功能不全者由于药物代谢和排泄障碍，胃黏膜保护药物的选择需重点关注“蓄积风险”及“器官负担”。1肝功能不全者的考量肝功能不全者（Child-PughA/B/C级）胃黏膜保护药物的代谢主要涉及肝脏首过效应及血浆蛋白结合，需根据药物代谢途径调整方案：1肝功能不全者的考量1.1药物选择原则-优先选择不经肝脏代谢或代谢少的药物：如硫糖铝（不吸收）、铝碳酸镁（不吸收），避免主要经肝脏CYP450代谢的药物（如瑞巴派特，虽代谢量少，但仍需谨慎）。-避免增加肝脏负担的药物：如铋剂虽不经肝脏代谢，但铋的神经毒性可能因肝功能不全而加重（因肝性脑病对神经毒素敏感性增加）。1肝功能不全者的考量1.2常用药物调整-硫糖铝：无需调整剂量，适用于各期肝功能不全者。-铝碳酸镁：无需调整剂量，但Child-PughC级患者需监测血铝（因可能合并肾功能不全）。-替普瑞酮：轻中度肝功能不全（Child-PughA/B）无需调整；重度（Child-PughC）需减量50%（每次25mg，每日3次），并监测肝功能。-瑞巴派特：轻中度肝功能不全无需调整；重度者慎用，必要时减量50%。2肾功能不全者的考量肾功能不全者（eGFR<90ml/min）胃黏膜保护药物的核心风险是铝、铋、镁等金属离子的蓄积，需根据eGFR分级严格管理：2肾功能不全者的考量2.1药物禁忌与调整|药物|eGFR≥60ml/min|eGFR30-59ml/min|eGFR15-29ml/min|eGFR<15ml/min（透析）||---------------|---------------------|---------------------|---------------------|----------------------||铝碳酸镁|常规剂量（1g，tid）|减量（0.5g，tid）|禁用|禁用||枸橼酸铋钾|常规剂量（110mg，bid）|减量（110mg，qd）|禁用|禁用|2肾功能不全者的考量2.1药物禁忌与调整03|瑞巴派特|常规剂量（100mg，tid）|减量（100mg，bid）|减量（100mg，qd）|禁用（代谢物蓄积）|02|替普瑞酮|常规剂量（50mg，tid）|常规剂量|常规剂量|常规剂量（无代谢产物蓄积）|01|硫糖铝|常规剂量（1g，qid）|减量（0.5g，tid）|减量（0.5g，bid）|禁用（铝蓄积风险）|2肾功能不全者的考量2.2金属离子监测-铝蓄积监测：长期使用铝剂（铝碳酸镁、硫糖铝）者，每3个月监测血清铝（目标<60μg/L）；eGFR<30ml/min者，即使短期使用也需监测。-铋蓄积监测：使用铋剂者，监测血铋（目标<50μg/L）；肾功能不全者一旦出现神经毒性症状（如步态不稳、震颤），立即停药并驱铋治疗（如二巯基丁二酸）。3终末期肾病（ESRD）与透析患者的特殊处理-透析患者：铝、铋几乎完全经肾脏排泄，透析无法有效清除，因此禁用铝剂、铋剂；可选用硫糖铝（透析可清除少量铝，需更密切监测）、替普瑞酮。-ESRD伴消化道出血：优先选择PPI（如奥美拉唑，透析后可补充剂量），联合硫糖铝局部保护；避免使用抗酸药（镁剂可导致高镁血症）。07合并多系统慢性病患者胃黏膜保护药物的适用性合并多系统慢性病患者胃黏膜保护药物的适用性合并多系统慢性疾病的患者（如心血管疾病、糖尿病、COPD等）胃黏膜保护药物的应用需兼顾“疾病控制”与“药物相互作用”，避免“治胃损他”。1合并心血管疾病患者心血管疾病患者常需长期服用抗凝药（华法林）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、PPI等，胃黏膜保护药物的选择需重点关注出血风险及相互作用：1合并心血管疾病患者1.1抗凝/抗血小板药与胃黏膜保护药物的风险-华法林：与铋剂联用可竞争血浆蛋白结合位点，增加游离华法林浓度，升高INR值（目标2.0-3.0），增加出血风险；与铝剂联用可能减少华法林吸收，降低抗凝效果。-阿司匹林：长期服用阿司匹林（75-100mg/d）可增加胃黏膜糜烂、溃疡风险（发生率10%-20%），需联合胃黏膜保护药物。1合并心血管疾病患者1.2药物选择建议-优先选择：硫糖铝（不干扰抗凝作用）、替普瑞酮（不与华法林相互作用）；-避免使用：铋剂（增加华法林出血风险）、铝碳酸镁（可能减少阿司匹林吸收）；-联合方案：阿司匹林+PPI（如奥美拉唑20mg，每日1次）+硫糖铝（1g，每日3次，餐前1小时），既保护胃黏膜，又不影响抗血小板效果。2合并糖尿病患者糖尿病患者常并发胃轻瘫（发生率30%-50%）、自主神经病变，导致胃肠排空延迟、胃酸分泌异常，胃黏膜保护药物需兼顾“疗效”与“代谢影响”：2合并糖尿病患者2.1糖尿病胃轻瘫对药物的影响-胃排空延迟→药物起效时间延长，需提前服用（如硫糖铝餐前1小时）；-自主神经病变→胃肠蠕动减慢，铝剂、铋剂便秘风险增加，需联合促胃肠动力药（如莫沙必利）。2合并糖尿病患者2.2药物选择建议-中和胃酸：铝碳酸镁（不影响血糖，适合糖尿病患者）；-避免使用：含糖制剂（如某些铋剂颗粒剂含蔗糖，糖尿病患者需选择无糖剂型）。-促进黏膜修复：瑞巴派特（可改善糖尿病胃黏膜微循环，促进溃疡愈合）；3合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者COPD患者长期使用糖皮质激素（如布地奈德、泼尼松）可导致胃黏膜防御能力下降，增加溃疡、出血风险（发生率5%-15%），胃黏膜保护药物需兼顾激素副作用：3合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者3.1糖皮质激素对胃黏膜的影响-抑制前列腺素合成→减少黏液分泌、黏膜血流；-增加胃酸分泌→加重黏膜损伤。3合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者3.2药物选择建议-联合方案：糖皮质激素+PPI（如泮托拉唑40mg，每日1次）+瑞巴派特（100mg，每日3次），既抑制胃酸，又促进黏膜修复；-避免使用：铋剂（COPD患者常合并缺氧、肺心病，铋神经毒性可能加重意识障碍）。08术后患者胃黏膜保护药物的适用性术后患者胃黏膜保护药物的适用性术后患者（尤其是腹部大手术、胃大部切除术、器官移植术后）由于应激反应、手术创伤、禁食及药物影响，胃黏膜损伤风险显著增加，胃黏膜保护药物的应用需结合手术类型及术后阶段。1术后胃黏膜损伤的机制STEP4STEP3STEP2STEP1-应激反应：手术创伤导致下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，大量皮质醇释放，减少胃黏膜血流，削弱黏膜屏障；-胃酸分泌异常：术后胃酸分泌先升高（应激期）后降低（胃黏膜缺血），但胃酸仍可损伤缺血的黏膜；-胆汁反流：术后胃肠动力紊乱，胆汁反流至胃，破坏黏膜屏障；-药物影响：术后长期使用PPI、抗生素、镇痛药（吗啡）