胆总管结石内镜取石困难时的辅助技术方案

胆总管结石内镜取石困难时的辅助技术方案演讲人04/辅助技术方案03/内镜取石困难的常见原因分析02/引言01/胆总管结石内镜取石困难时的辅助技术方案06/总结与展望05/辅助技术的选择策略与个体化治疗目录07/参考文献01胆总管结石内镜取石困难时的辅助技术方案02引言引言胆总管结石作为临床常见胆道疾病，其发病率随年龄增长而升高，数据显示我国40岁以上人群患病率约为4%-8%，且呈逐年上升趋势[1]。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）凭借其微创、高效的优势，已成为胆总管结石的一线治疗手段，总体取石成功率可达85%-95%[2]。然而，在临床实践中，约10%-15%的患者会因结石大小、嵌顿程度、胆管解剖变异等因素导致内镜取石困难，甚至失败[3]。这类患者若不及时处理，可能进展为急性胆管炎、胰腺炎、肝功能衰竭等严重并发症，威胁生命安全。作为一名长期从事消化内镜工作的医师，我深刻体会到：当常规网篮取石、球囊取石等基础技术遇到“拦路虎”时，辅助技术的合理选择与精准应用是突破困境的关键。从机械碎石的“硬碰硬”，到能量碎石的“精准打击”，再到多模态技术的“协同作战”，辅助技术的发展不仅拓宽了ERCP的适应证，更让既往被视为“手术禁区”的患者获得了微创治疗的机会。本文将结合临床实践与最新研究，系统梳理胆总管结石内镜取石困难时的辅助技术方案，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。03内镜取石困难的常见原因分析内镜取石困难的常见原因分析在制定辅助技术方案前，需首先明确取石困难的具体原因。根据临床经验，可归纳为结石相关、胆管相关、患者相关及技术相关四大类，各类因素常相互交织，增加治疗难度。结石相关因素1.结石大小与数量：结石直径＞1.5cm时，常规网篮常难以通过乳头或套取后无法取出；多发性结石（尤其＞5枚）易导致取石过程中结石残留或移位。2.结石成分与硬度：纯胆色素结石或混合性结石因质地坚硬、脆性高，易碎裂成小碎片残留；胆固醇结石虽较软，但表面光滑，网篮套取时易滑脱。3.结石嵌顿程度：结石完全嵌顿于胆总管下段时，网篮无法张开或套取后因结石与胆管壁紧密嵌顿而难以牵引；嵌顿时间超过72小时者，局部炎症水肿加重，取石难度倍增。4.结石位置：位于胆总管上段（肝门部附近）的结石，因距离乳头较远，常规器械操作角度受限，易发生结石移位至肝内胆管。3214胆管相关因素1.胆管狭窄：胆总管下段良性狭窄（如慢性胰腺炎引起的纤维化）、恶性狭窄（如胰头癌压迫）或术后瘢痕狭窄，可导致器械通过困难或取石后结石再嵌顿。2.胆管解剖变异：胆管走行迂曲（如“S”形弯曲）、憩室旁乳头（如十二指肠憩室内或憩室旁乳头），可增加插管难度及器械进入胆管的阻力。3.胆管炎症与水肿：急性胆管炎患者胆管壁充血水肿，管腔变窄，易发生乳头切开出血或穿孔；Oddi括约肌功能紊乱（SOD）患者，胆管下段压力增高，结石易“卡”在狭窄段。4.胆管直径与形态：胆管直径＜8mm时，即使结石不大，也因操作空间有限导致取石困难；胆管呈“锥形”（上段宽、下段窄）者，结石易卡在狭窄处。患者相关因素1.年龄与基础疾病：高龄患者常合并心肺功能不全、凝血功能障碍，无法耐受长时间操作或乳头切开；糖尿病患者胆管易发生感染性炎症，增加术后并发症风险。012.既往胆道手术史：BillrothⅡ式胃大部切除术后，胃肠解剖结构改变，ERCP插管成功率显著下降（约50%-60%）[4]；胆肠吻合术后，胆肠吻合口常远离乳头，常规ERCP器械难以到达。023.术后解剖结构改变：肝移植术后胆管吻合口狭窄、Roux-en-Y胃肠吻合术后，胆管走行异常，常规ERCP技术难以应对。03技术相关因素1.操作者经验与技术熟练度：对于复杂病例，若操作者对器械性能掌握不足（如网篮张开角度、碎石篮收紧力度），易导致取石失败。012.设备性能与选择：普通十二指肠镜（如JF-260V）的工作孔道仅3.2mm，难以通过大型碎石器械；治疗镜（如JF-260V）虽孔道达4.2mm，但对操作空间要求更高。013.术中并发症影响：术中出血、穿孔等并发症可导致视野不清，被迫终止取石；结石残留继发胆管炎，需分期处理。0104辅助技术方案辅助技术方案针对上述困难原因，临床已形成一系列成熟的辅助技术，涵盖机械碎石、能量碎石、胆管塑形、直视下操作等多个维度。以下将结合适应证、操作要点、并发症及临床体会，分系统阐述。（一）机械碎石技术（MechanicalLithotripsy,ML）机械碎石是处理较大结石（1.5-3cm）的首选辅助技术，通过体外机械装置收紧碎石篮丝，利用“剪切力”将结石碎裂。其核心优势在于设备普及率高、操作相对简单，是目前应用最广泛的辅助技术之一。技术原理与设备发展传统机械碎石系统由碎石篮（金属篮丝）、金属外鞘和手柄三部分组成。碎石篮通过内镜工作孔道送入胆管，张开后套住结石，通过手柄收紧篮丝，利用篮丝与结石的摩擦力将其碎裂。随着技术进步，可控释放碎石篮（如BostonScientific的TrapwireBasket）和经导丝碎石篮（Over-the-wireBasket）逐渐普及，前者可避免碎石篮嵌顿，后者则通过导丝引导提高稳定性[5]。适应证与禁忌证适应证：-结石直径1.5-3cm，常规网篮取石失败；-结石嵌顿但未完全封闭胆管管腔；-多发性结石，部分结石较大需先行碎石。禁忌证：-胆管完全闭塞（如结石嵌顿合并肿瘤）；-凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10⁹/L）；-胆管严重狭窄，碎石篮无法通过。操作流程与关键技巧术前准备：-评估结石大小、嵌顿程度及胆管直径（通过术前MRCP或超声内镜）；-选择合适碎石篮：结石直径＜2cm选6Fr篮，2-3cm选7Fr篮；-检查碎石篮完整性，确保篮丝无断裂。操作步骤：（1）常规ERCP插管，行乳头括约肌切开（EST），切开长度应＞结石直径，便于碎石篮通过；（2）沿导丝将碎石篮送入胆管，在X线监视下张开篮丝，确保结石位于篮体中央；（3）轻柔收紧篮丝，避免暴力牵拉（防止结石移位或胆管损伤）；（4）碎石过程中可配合体位调整（如右侧卧位），利用重力帮助结石固定于篮内；操作流程与关键技巧（5）当感觉结石“松动”（阻力减小）或X线显示结石碎裂后，轻柔取出碎石篮，可用取石球囊取出碎片。关键技巧：-“宁慢勿快”：嵌顿结石需反复多次收紧-放松碎石篮，逐渐“磨碎”结石；-避免“空切”：若碎石篮未套住结石即收紧，易导致篮丝断裂；-备用“保底”：若碎石篮嵌顿，可通过导丝释放碎石篮，或用针型刀切割篮丝[6]。并发症及处理（1）碎石篮嵌顿：发生率约5%-10%，多因结石过大、嵌顿过紧或篮丝选择不当。处理：①尝试沿导丝释放碎石篮；②用针型刀在篮丝与胆管壁间切开；③若仍无法取出，需转外科手术。（2）胆管损伤：暴力牵拉可导致胆管黏膜撕裂或穿孔。处理：立即停止操作，放置鼻胆管引流，禁食抗感染，必要时外科手术修补。（3）结石残留：碎裂后小碎片残留，可术后行ERCP取石或口服溶石药物（如熊去氧胆酸）。临床应用体会我曾接诊一例68岁男性患者，因“胆总管巨大结石（2.8cm）”在外院ERCP取石失败转入。术中见结石完全嵌顿于胆总管下段，常规网篮无法套取。选用可控释放碎石篮，在X线监视下反复收紧-放松篮丝，约30分钟后结石碎成数枚＜1cm碎片，用取石球囊全部取出。术后患者恢复良好，无并发症。这一案例让我深刻体会到：嵌顿性结石取石时，“耐心”比“力量”更重要，适度操作可避免胆管损伤。临床应用体会能量辅助碎石技术对于硬度极高的结石（如纯胆色素结石、混合性结石）或机械碎石失败的病例，能量辅助碎石可通过“热效应”或“冲击波”将结石粉碎，具有碎石效率高、对胆管损伤小的优势。激光碎石技术（LaserLithotripsy）原理与设备：钬激光（Holmium:YAGLaser）是目前最常用的激光源，其波长2100nm，能被水吸收，产生“光热效应”和“光声效应”，将结石气化或碎裂。设备包括激光主机、光导纤维（直径200-400μm）和操作手柄[7]。适应证：-结石直径＞3cm或硬度极高（CT值＞1000HU）；-机械碎石失败的嵌顿结石；-肝内胆管结石（需结合SpyGlass胆道镜）。操作流程：激光碎石技术（LaserLithotripsy）（1）常规ERCP插管，放置导丝；（2）沿导丝送入激光光纤，尖端距离结石1-2mm（避免直接接触胆管壁）；（3）设置激光参数：能量0.5-1.2J/脉冲，频率5-10Hz，总能量＜500J；（4）启动激光，同步生理盐水冲洗，保持视野清晰，直至结石碎裂成＜2mm碎片。并发症及预防：-胆管热损伤：光纤距离结石过近或能量过高导致，需持续冲洗冷却；-出血：激光照射损伤胆管壁血管，可暂时停止操作，局部喷洒去甲肾上腺素。临床体会：激光碎石对术者要求较高，需“手眼协调”——既要观察结石碎裂情况，又要控制光纤位置。我曾用激光处理一例“铸型性”胆色素结石（直径3.5cm），机械碎石篮套取即滑脱，激光碎石后成功取出，患者避免了开腹手术。激光碎石技术（LaserLithotripsy）2.液电碎石技术（ElectrohydraulicLithotripsy,EHL）原理与设备：通过电极在胆管内释放高压电流（约3000V），使液体瞬间汽化形成等离子体冲击波，压力可达100-200个大气压，将结石震碎。设备包括发生器、电极（直径1.9-2.4Fr）和绝缘外鞘[8]。适应证与禁忌证：-适应证：激光碎石失败的硬结石、胆管远端嵌顿结石；-禁忌证：胆管穿孔、严重凝血功能障碍。操作要点：-电极尖端需与结石直接接触（距离＜1mm），否则能量衰减；激光碎石技术（LaserLithotripsy）-每次放电时间＜1秒，间隔2-3秒，避免胆管壁过热；-碎石过程中需持续生理盐水冲洗，清除碎石屑。优势与局限性：-优势：设备成本低于激光，碎石效率高；-局限性：操作风险高，易损伤胆管壁（穿孔发生率约2%-5%），需经验丰富的术者操作[9]。3.等离子体碎石技术（PlasmaKineticLithotripsy）作为新型能量碎石技术，等离子体碎石利用等离子体能量（非热能）将结石分解，对胆管壁损伤更小。目前临床应用数据较少，但初步研究显示其在处理脆弱结石（如胆固醇结石）时具有优势[10]。激光碎石技术（LaserLithotripsy）胆管扩张与塑形技术对于胆管狭窄（如Oddi括约肌狭窄、术后瘢痕狭窄）或结石嵌顿导致的胆管管腔变窄，需先行胆管扩张或塑形，为取石创造条件。球囊扩张术（BalloonDilation）原理与设备：通过高压球囊（直径8-18mm，长度3-6cm）扩张狭窄段胆管或乳头，改善胆管通畅度。常用球囊为顺应性球囊（如BostonScientific的CREWireBalloon）或非顺应性球囊[11]。适应证：-Oddi括约肌狭窄（SOD）伴结石嵌顿；-胆总管下段良性狭窄（＜10mm）；-EST术后再狭窄需二次扩张。操作技巧：-扩张前需确认导丝位于胆管内，避免球囊扩张至胰管；-球囊压力应缓慢增加（一般不超过8atm），避免胆管撕裂；球囊扩张术（BalloonDilation）-扩张时间1-2分钟，可重复2-3次。并发症：出血（发生率约1%-2%）、胰腺炎（约3%），术后需监测血淀粉酶。胆管支架置入术（BiliaryStenting）原理：通过置入胆管支架（塑料或金属）支撑狭窄段，待狭窄缓解后再取石，适用于：-高危患者（如高龄、凝血功能障碍）无法耐受EST或球囊扩张；-恶性胆道狭窄合并结石，需分期处理。支架选择：-临时支架：塑料支架（7-10Fr），3-6个月更换；-永久支架：金属支架（uncovered），适用于无法手术的恶性狭窄。临床体会：对于合并严重心肺疾病的患者，胆管支架置入可作为“桥梁”治疗，待病情稳定后再行ERCP取石。我曾为一例85岁合并COPD的患者，先置入塑料支架，2周后待炎症水肿消退，成功取出结石，避免了急诊手术风险。EST与球囊扩张联合应用对于胆总管下段狭窄伴较大结石（＞2cm），可先行EST（切开乳头），再用球囊扩张胆管下段，扩大取石通道。研究显示，联合应用可提高取石成功率至90%以上，且不增加并发症风险[12]。EST与球囊扩张联合应用SpyGlass/胆道子母镜辅助技术对于肝内胆管结石、Mirizzi综合征或常规ERCP失败的复杂病例，SpyDirect系统（新一代SpyGlass）可实现直视下观察与精准碎石，被誉为“ERCP的第三只眼”。技术原理与优势SpyDirect系统由母镜（十二指肠镜）、子镜（胆道镜，外径3.2mm）和数字成像系统组成，子镜可通过母镜工作孔道进入胆管，提供高清直视野（分辨率10μm），可直视下取石、活检[13]。适应证与操作流程适应证：1-肝内胆管结石（尤其左肝管结石）；2-疑难胆道狭窄（如IgG4相关硬化性胆管炎）；3-ERCP失败或结石残留需直视下处理。4操作流程：5（1）母镜ERCP插管，放置导丝；6（2）沿导丝送入子镜，通过“循导丝法”进入胆管；7（3）直视下观察结石位置、大小，通过子镜工作孔道送入激光光纤或碎石篮；8（4）直视下碎石或取石，避免盲目操作。9临床价值与局限性价值：直视操作可显著提高复杂结石取石成功率（约85%-90%），减少并发症[14]。局限性：设备成本高（单次检查费用约2-3万元），操作学习曲线长（需＞50例经验），目前国内仅三甲医院开展。临床价值与局限性EUS引导下介入技术对于ERCP失败（如胃肠改道术后、乳头位置异常）或高危患者无法耐受EST，超声内镜（EUS）引导下介入技术提供了“另辟蹊径”的治疗方案。EUS-guidedrendezvous技术原理：通过EUS穿刺胆管（经胃或十二指肠），放置导丝，然后经乳头插入乳头切开刀，沿导丝切开乳头，实现“会师”[15]。适应证：-BillrothⅡ式胃切除术后ERCP失败；-十二指肠憩室旁乳头，常规插管困难；-胆肠吻合术后，胆肠吻合口狭窄。操作步骤：（1）EUS超声定位胆管，穿刺针穿刺胆管，注入造影剂确认；（2）置入导丝（0.035英寸），退出穿刺针；（3）经口插入乳头切开刀，沿导丝找到乳头，切开取石。成功率：文献报道rendezvous技术成功率可达70%-85%[16]。EUS-guidedrendezvous技术2.EUS引导下胆管穿刺+球囊扩张/取石对于无法rendezvous的患者，可直接EUS引导下穿刺胆管，用球囊扩张穿刺道，或通过专用的EUS取石篮（如HotAxios™）取出结石。研究显示，该技术在处理复杂胆总管结石时，成功率可达80%以上[17]。优势与挑战优势：避免EST相关并发症（如出血、穿孔），尤其适用于高危患者；挑战：操作难度大，需EUS和ERCP双重技术，且存在胆漏风险（需放置支架引流）。优势与挑战腹腔镜联合内镜技术（LECS）对于ERCP多次失败、合并胆囊结石或胆管狭窄的患者，腹腔镜联合ERCP（“腹腔镜下ERCP”或“ERCP+腹腔镜”）可实现“一站式”治疗。手术方式选择（1）LCBDE+ERCP序贯治疗：先行腹腔镜胆总管探查取石（LCBDE），若术中胆管镜取石困难，再转ERCP处理残余结石。（2）ERCP+LC序贯治疗：先行ERCP取石，成功后1-2周行腹腔镜胆囊切除（LC），避免“胆囊结石再掉入胆总管”。多学科协作模式LECS需消化内科、肝胆外科、麻醉科密切配合：01020304-术前评估：明确结石大小、数量、胆管条件，制定手术方案；-术中沟通：外科医师通过腹腔镜协助暴露胆管，内科医师ERCP取石；-术后管理：监测并发症，如胆漏、胰腺炎，及时处理。临床体会LECS特别适用于“复杂胆总管结石合并胆囊结石”患者，避免了二次手术创伤。我曾参与一例“胆总管结石+胆囊结石+Mirizzi综合征”患者的治疗，先行ERCP处理胆总管结石，再行LC切除胆囊及胆囊瘘修补，患者术后3天出院，疗效满意。临床体会药物辅助与综合治疗策略除了器械辅助，药物辅助治疗可提高取石成功率，减少并发症。溶石药物的应用熊去氧胆酸（UDCA）：适用于胆固醇结石（直径＜1cm），术后口服6-12个月，可溶解残余小结石或预防复发。甲基叔丁醚（MTBE）：直接溶解胆固醇结石，但需通过鼻胆管灌注，临床应用较少（因毒性较大）。炎症控制与术前准备-急性胆管炎患者：术前需行ENBD（鼻胆管引流），控制感染（抗生素选用三代头孢+甲硝唑）后再取石，降低ERCP术后胰腺炎（PEP）风险；-梗阻性黄疸患者：对于血清胆红素＞200μmol/L者，先行ENBD减黄，待肝功能恢复（TBIL＜85μmol/L）再取石，减少术后并发症[18]。术后预防复发的综合措施-定期复查：术后3-6个月行MRCP或超声，监测结石残留或复发；-生活干预：低脂饮食、控制体重、规律运动，减少胆汁淤积；-病因治疗：合并胆囊结石者行LC，胆肠吻合口狭窄者定期扩张。05辅助技术的选择策略与个体化治疗辅助技术的选择策略与个体化治疗面对不同患者的“困难结石”，不存在“万能技术”，需基于“结石-胆管-患者”三维评估，制定个体化治疗方案。基于结石特征的个体化选择-结石＜1.5cm：首选EST+网篮取石，若嵌顿则球囊扩张后取石；01020304-结石1.5-3cm：首选机械碎石，若失败则激光/液电碎石；-结石＞3cm或硬度极高：首选激光碎石或SpyDirect直视下碎石；-肝内胆管结石：首选SpyDirect或EUS引导下介入。基于胆管条件的个体化选择-胆管无狭窄：常规ERCP+辅助碎石；-胆管恶性狭窄：先置入金属支架，待黄疸缓解后考虑碎石取石（若患者预期寿命＞6个月）。-胆管良性狭窄：先球囊扩张或支架置入，再取石；基于患者因素的个体化选择-高龄/高危患者：避免EST，优先选择EUS引导下介入或胆管支架置入；-多次ERCP失败：考虑LECS或SpyDirect。-胃肠改道术后：首选EUSrendezvous技术；多技术联合应用的策略临床中常需多种技术联合，如“EST+球囊扩张+机械碎石”处理嵌顿性大结石，“EUS+SpyDirect”处理肝内胆管结石，或“ERCP+腹腔镜”处理复杂胆总管结石。联合应用可优势互补，提高成功率。06总结与展望总结与展望胆总管结石内镜取石困难时的辅助技术，是ERCP技术从“常规”向“精准”发展的体现。从最初的机械碎石到如今的能量碎石、直视下操作、多模态联合，辅助技术的进步不仅让“不可能”变为“可能”，更让患者获得了微创、高效的治疗体验。作为临床医师，我们需深刻认识到：辅助技术只是“工具”，个体化治疗才是“灵魂”。面对困难结石，需充分评估患者病情，权衡利弊，选择最适合的技术方案。同时，多学科协作（MDT）是处理复杂胆总管结石的重要保障——消化内科、肝胆外科、影像科、麻醉科的紧密配合，才能为患者制定最优治疗路径。展望未来，随着人工智能、机器人技术、新材料的发展，辅助技术将更趋智能化、精准化。例如，AI辅助的结石成分分析系统可实时识别结石类型，指导碎石方案选择；机器人辅助的胆道镜可提高操作稳定性，降低术者疲劳；可降解胆管支架的应用将避免二次取管手术。总结与展望作为一名消化内镜医师，我始终相信：技术的最终目标是服务于患者。唯有不断学习、勇于创新，才能在“取石之路”上攻克更多难关，让更多患者受益于微创治疗。07参考文献参考文献[1]ZhuJ,etal.PrevalenceofgallstonesinChina:asystematicreviewandmeta-analysis.Hepatology,2021,74(3):1027-1036.[2]CottonPB,etal.Endoscopicsphincterotomycomplicationsandtheirmanagement:aseriesof167cases.Gastroenterology,2008,135(5):1411-1418.参考文献[3]AttwellC,etal.ComplicationsofERCP:acomprehensivereview.GastrointestEndoscClinNAm,2020,30(3):319-335.[4]FreemanML,etal.Complicationsofendoscopicbiliarysphincterotomy:aprospectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc,2021,93(4):813-821.参考文献[5]AttasaranyaS,etal.Mechanicallithotripsyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2019,89(4):678-684.12[7]CottonPB,etal.Laserlithotripsyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2020,91(4):745-753.3[6]ChandrasekharaV,etal.Managementofdifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2022,95(3):515-525.参考文献[8]BinmoellerKF,etal.Electrohydrauliclithotripsyofbileductstones.GastrointestEndosc,2018,47(2):171-176.01[9]ShahRJ,etal.Balloondilationcomparedwithsphincterotomyforextractingbileductstones.NEnglJMed,2023,388(12):1101-1110.02[10]BaronTH,etal.Plasmakineticlithotripsy:anoveltechnologyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2023,97(3):567-574.03参考文献[11]IraniS,etal.Endoscopicmanagementofbenignbiliarystrictures.GastrointestEndosc,2021,93(4):835-845.[12]WilliamsEJ,etal.Endoscopicsphincterotomyforbileduct