胆总管结石内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）培训方案

胆总管结石内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）培训方案演讲人01胆总管结石内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）培训方案02引言：ERCP在胆总管结石治疗中的核心地位与培训的必要性03ERCP治疗胆总管结石的理论基础与核心认知04ERCP操作核心技术与流程精细化培训05并发症的预防、识别与应急处理06模拟训练与技能强化07临床实践与能力进阶08总结：ERCP培训的系统化与个体化之路目录01胆总管结石内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）培训方案02引言：ERCP在胆总管结石治疗中的核心地位与培训的必要性引言：ERCP在胆总管结石治疗中的核心地位与培训的必要性内镜下逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）作为微创治疗胆总管结石的“金标准”，自1968年首次应用于临床以来，以其创伤小、恢复快、疗效确切的优势，彻底改变了传统外科手术的治疗格局。据《中国消化内镜诊疗技术发展报告》显示，我国每年ERCP手术量已超20万例，其中胆总管结石占比约60%-70%。然而，ERCP操作技术门槛高、学习曲线陡峭，术者需同时具备扎实的消化内镜基础、清晰的胰胆管解剖认知、精准的操作手法及应急处理能力。一项多中心研究指出，ERCP相关并发症发生率与术者经验显著相关：初学者（年手术量<50例）的并发症发生率（15%-20%）明显高于经验丰富的术者（3%-5%），其中胰腺炎、出血、穿孔等严重并发症甚至可能危及患者生命。引言：ERCP在胆总管结石治疗中的核心地位与培训的必要性因此，构建一套系统化、规范化、个体化的ERCP培训体系，是保障手术安全、提升医疗质量、推动学科发展的关键。本方案旨在从理论基础、核心操作、并发症管理、模拟训练到临床实践，全方位培养术者的综合能力，确保每一位受训者能够安全、独立、高效地完成ERCP胆总管结石手术。03ERCP治疗胆总管结石的理论基础与核心认知ERCP的历史演进与器械发展历史沿革ERCP技术由美国学者GeorgeMcxune首创，最初仅作为胰胆管疾病的诊断工具。1974年，德国Soehendra教授首次将内镜下乳头括约肌切开术（EST）应用于ERCP，实现了从“诊断”到“治疗”的跨越，奠定了ERCP微创治疗的基础。20世纪90年代，内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）等技术的出现，进一步丰富了治疗手段；21世纪以来，SpyGlass胆道子镜、经口胆道镜等技术逐步成熟，使ERCP在复杂胆总管结石（如Mirizzi综合征、胆道狭窄合并结石）治疗中展现出独特优势。ERCP的历史演进与器械发展器械革新-内镜系统：从侧视镜（如JF-1型）到十二指肠镜（如TJF-Q290V），视野角度、操作通道直径（3.2-4.5mm）及弯曲性能不断优化，提升了操作的灵活性和安全性。-导丝系统：超滑导丝（如Jagwire、VisiGlide）、亲水涂层导丝的应用，显著提高了插管成功率，降低了胰管显影相关胰腺炎风险。-切开刀：从传统的推式切开刀（如KD-VU型）到针状刀、弓状刀，刀型设计更符合乳头解剖结构，实现“精准切开”；而“切开-取石”一体化刀（如CleverCut）则简化了操作流程。ERCP的历史演进与器械发展器械革新-取石工具：取石球囊（如BostonScientific的Extractor）、取石篮（如Olympus的BasketCathter）、碎石网篮（如BostonScientific的SpyGlass）等，可应对不同大小、硬度结石；而机械碎石仪（如LithoCrush）的引入，解决了巨大结石或嵌顿结石的取出难题。胰胆管应用解剖与影像学基础十二指肠乳头解剖乳头位于十二指肠降段中上段内侧，距门齿约70-80cm，是ERCP操作的“钥匙”。其形态可分为隆起型、半球型、扁平型及不规则型，其中隆起型插管成功率最高（>95%），扁平型则相对困难（约70%）。乳头开口通常位于乳头顶端中央，约10%-15%患者存在乳头旁憩室（Diverticulum），此时需注意憩室内乳头开口的识别，避免过度切开导致穿孔。胰胆管应用解剖与影像学基础胆总管解剖特点胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成，长约7-9cm，直径0.6-0.8cm（正常值<0.8cm），分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段及十二指肠壁内段。其中胰腺段穿行于胰腺实质中，是最易发生结石嵌顿的部位；而十二指肠壁内段（约1.5-2cm）是EST切开的主要区域，过长切开易导致穿孔，过短则取石困难。胰胆管应用解剖与影像学基础影像学判读能力ERCP术前需通过MRCP（磁共振胰胆管造影）、超声内镜（EUS）明确结石位置、大小、数量及胆管扩张程度。术中胆道造影需清晰显示肝内胆管、肝总管、胆总管及胰管走形，判断结石是否完全取出、是否存在残余结石或胆道狭窄。值得注意的是，约5%-10%胆总管结石合并胆管变异（如右肝管汇入左肝管、副肝管等），术者需具备识别变异的能力，避免医源性损伤。适应症与禁忌症的精准把握绝对适应症213-胆总管结石合并急性胆管炎（Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸）；-胆总管结石合并梗阻性黄疸（TBIL>2.5ULN，伴皮肤瘙痒、大便颜色变浅）；-胆总管结石合并急性胰腺炎（轻症或中重度，排除其他病因）；4-继发性胆总管结石（胆囊结石掉落胆总管，合并胆囊结石者可同期或分期行LC）。适应症与禁忌症的精准把握相对适应症01-无症状胆总管结石（直径>1cm，或合并胆管狭窄、胰腺炎病史）；03-胆道术后残余结石。02-胆源性慢性胰腺炎（反复发作，合并胆总管结石）；适应症与禁忌症的精准把握禁忌症-绝对禁忌症：严重心肺功能障碍无法耐受内镜检查、凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）、急性化脓性胆管炎未行ENBD/ENBD引流者、造影剂过敏未脱敏者。-相对禁忌症：上消化道狭窄无法进镜、严重脊柱畸形、妊娠（相对，权衡利弊后谨慎操作）、乳头旁憩室过大影响操作者。术前评估与患者准备患者评估-病史采集：重点询问既往腹部手术史（尤其是胃大部切除术，可能改变十二指肠走形）、ERCP/EST史、胰腺炎病史、抗凝药物使用史（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林）。-实验室检查：血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT）、血淀粉酶（术前基线值，用于术后对比）、凝血功能（PT、INR、APTT）、电解质（尤其血钾，避免低钾诱发心律失常）。-影像学检查：MRCP作为首选，明确结石数量、大小及胆管扩张程度；EUS可替代MRCP（如患者体内有金属植入物），同时鉴别结石与肿瘤。术前评估与患者准备术前准备-肠道准备：术前禁食8小时、禁水4小时，避免胃内容物反流导致误吸；对于肠梗阻或胃潴留患者，需术前放置胃肠减压管。-药物准备：停用抗凝药物（华法林需停用3-5天，INR<1.5；氯吡格雷需停用5-7天；阿司匹林一般不停用，但需评估出血风险）；术前15分钟肌注地西泮10mg（镇静）、哌替啶50mg（镇痛）、山莨菪碱10mg（解痉）；预防性使用抗生素（如头孢曲松2g，术前30分钟静滴，适用于胆管炎或胆道梗阻患者）。-患者沟通：向患者及家属解释ERCP的必要性、手术流程（约30-60分钟）、可能的风险（胰腺炎、出血、穿孔等，总发生率5%-10%），签署知情同意书。04ERCP操作核心技术与流程精细化培训设备调试与术中监护设备调试-内镜系统：检查光源亮度、注气/注水功能、吸引器负压（通常设置为300-400mmHg）、钳道是否通畅；确认监视器角度、清晰度，确保术者及助手视野同步。-器械准备：根据结石大小选择合适的切开刀（小结石用标准切开刀，大结石用大通道切开刀）、导丝（0.035英寸超滑导丝为首选）、取石球囊/取石篮（球囊直径应大于结石直径1-2mm，取石篮栅栏间距需小于结石直径）；碎石网篮需提前测试开闭功能，确保无卡顿。-急救设备：除颤仪、气管插管包、止血药（如生长抑素、氨甲环酸）、胰酶抑制剂（如乌司他丁）等需放置于手术间内，确保可及性。设备调试与术中监护术中监护-生命体征监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，尤其对于老年或合并心肺疾病患者，需警惕术中迷走神经反射（心率<50次/分、血压<90/60mmHg）的发生。-并发症早期识别：术中密切观察患者面色、腹痛主诉，若出现剧烈腹痛、血氧下降，需警惕胰腺炎或穿孔；若出现视野持续渗血，需判断出血部位及严重程度。插管技术：ERCP成功的“第一步”插管前准备-患者体位：患者取左侧卧位，头部略抬高，减少胃酸反流；进镜至十二指肠降段后，调整为俯卧位，使十二指肠与脊柱平行，便于乳头对准视野中央。-乳头寻找：循胃窦部小弯侧进镜，通过幽门后沿胃窦-十二指肠移行部缓慢进镜，可见环形皱襞形成的“降段入口”，继续进镜5-8cm，于内侧壁寻找乳头（呈淡红色或粉红色，隆起于肠黏膜表面，顶端可见开口）。插管技术：ERCP成功的“第一步”插管方法-导丝引导下插管：目前主流方法，先将切开刀插入钳道，伸出刀丝约5mm，调整角度使刀丝对准乳头开口（11-12点方向为胆管开口，1-2点方向为胰管开口），轻柔推送导丝，遇阻力时调整角度（如“抬钳器”上抬/下压、旋镜），避免暴力插管导致乳头损伤。12-困难插管的处理：对于插管困难（尝试>10次未成功）者，可采取：①预切开（如针状刀开窗，仅用于经验丰富者）；②使用亲水导丝（如VisiGlide）或超细切开刀（如KD-C2）；③超声内镜引导下胰胆管穿刺（EUS-CDS）作为补救措施。3-胰管显影与导丝超选：若首次插管进入胰管（可见胰管显影），无需刻意退管，可将导丝留置于胰管（约5-10cm），再调整角度尝试胆管插管（“导丝超选技术”），减少反复插管对乳头括约肌的刺激，降低胰腺炎风险。乳头括约肌切开术（EST）：结石取出的“通道”切开长度与方向-切开方向：始终沿胆管走形方向（11-12点方向），避免偏向肠侧（1-2点方向），防止肠穿孔。-切开长度：根据结石大小、胆管直径及乳头形态决定，一般切开1.0-1.5cm（从乳头开口至胆管十二指肠壁内段），以“能通过取石球囊/取石篮，且不损伤胆管黏膜”为原则。对于扁平型乳头或合并憩室者，切开长度需适当缩短（0.8-1.0cm），避免“切开过度”。乳头括约肌切开术（EST）：结石取出的“通道”切开刀操作技巧-“切开-取石”一体化技术：对于小结石（<1cm），可采用“切开-取石”一体化刀，切开过程中轻轻上提切开刀，利用刀弓张力切开乳头，同时观察结石是否松动。-“逐步切开法”：对于初学者，建议采用“逐步切开法”：先用标准切开刀切开5-8mm，观察胆管开口是否扩大，若结石未松动，再追加切开2-3mm，避免一次性切开过长导致出血或穿孔。-切开的判断：切开成功标志为：胆管黏膜皱襞消失，可见黄色胆汁流出，取石球囊可通过乳头进入胆总管。乳头括约肌切开术（EST）：结石取出的“通道”切开的并发症预防-出血：多因切开方向偏离或切开速度过快，术中可使用1:10000肾上腺素盐水局部注射，或钛夹止血（对于活动性出血）；术后密切观察生命体征及大便颜色，警惕迟发性出血（术后24-48小时）。-穿孔：多因切开过长（>1.5cm）或切开方向偏向肠侧，术中若发现造影剂外溢至腹腔，需立即停止操作，放置鼻胆管引流，并请外科会诊评估手术指征。取石技术与碎石策略取石方法选择-取石球囊：适用于<1cm、光滑、非嵌顿结石，操作简单、创伤小。将球囊通过乳头送至结石上方，注气使球囊直径大于结石直径，轻轻下拉，感觉有“落空感”后，再次注气确认结石被球囊包裹，然后缓慢取出。-取石篮：适用于1-2cm结石，尤其是嵌顿结石。将取石篮通过乳头送至结石上方，张开栅栏，套住结石后收紧，感觉结石松动后，连同内镜一起缓慢取出。注意：若取石篮嵌顿于结石内，切勿强行拉出，可尝试将结石推回胆管，更换碎石网篮。-碎石技术：对于>2cm、嵌顿或坚硬结石（如色素性结石），需先行碎石：①机械碎石：将碎石网篮套住结石，连接碎石仪，缓慢收紧网篮，直至结石破碎成<1cm碎片，再用取石球囊/取石篮取出；②激光碎石：通过SpyGlass胆道子镜引导，将激光光纤插入结石中心，发射激光将结石击碎（适用于机械碎石失败者）。取石技术与碎石策略取石困难的处理-结石嵌顿：若结石嵌顿于胆管下段，无法通过取石篮套取，可采取：①用针状刀在结石表面做“小切开”，松动结石；②用碎石网篮“套石-碎石”反复操作；③放置鼻胆管引流，待结石松动（1-2周）后再次取石。-胆管狭窄：若结石合并胆管狭窄（如良性狭窄、Mirizzi综合征），需先行球囊扩张（8-10mm），再用取石篮取出结石，必要时放置胆管支架（如塑料支架或金属支架）支撑狭窄段。术后管理与随访术后监测03-症状观察：密切观察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，若出现剧烈腹痛、腹胀、发热（T>38.5℃），需立即行腹部CT检查，排除胰腺炎或穿孔。02-实验室检查：术后2小时、24小时复查血淀粉酶（若术后2小时淀粉酶>正常值3倍，需警惕胰腺炎）、血常规、肝功能。01-生命体征：术后2小时内每15分钟监测一次心率、血压、血氧，之后每30分钟一次，持续6小时。术后管理与随访术后处理-饮食指导：术后2小时若无腹痛、腹胀、呕吐，可饮水，若无不适，术后6小时进食流质（如米汤、果汁），术后1天过渡到半流质（如粥、面条），术后3天恢复正常饮食。-药物治疗：预防性使用抗生素（头孢曲松2g，静滴，q24h，共3天，适用于胆管炎或胆道梗阻患者）；抑制胰酶分泌（乌司他丁20万U，静滴，q8h，共2天）；对于EST术后患者，可口服止血药（如氨甲环酸1g，tid，共3天）。-出院标准：患者无腹痛、发热，血常规、肝功能正常，可出院；出院后嘱患者避免进食高脂、高胆固醇食物（如肥肉、蛋黄），戒烟戒酒。术后管理与随访随访计划-短期随访：术后1周复查肝功能，评估胆管是否通畅；若出现腹痛、黄疸，需及时行超声或MRCP检查，排除残余结石或胆管炎。-长期随访：对于胆管狭窄放置支架者，术后3个月、6个月、1年复查MRCP，评估支架是否通畅；对于EST术后患者，术后1年复查腹部超声，评估胆管有无扩张或结石复发。05并发症的预防、识别与应急处理胰腺炎：最常见且最需警惕的并发症危险因素-患者因素：既往有胰腺炎病史、Oddi括约肌功能障碍（SOD）、年轻女性（<40岁）；-操作因素：反复插管（>5次）、胰管显影（>3次）、预切开、球囊扩张（>10mm）；-器械因素：使用亲水导丝、切开刀刀丝过细（<0.025英寸）。010203胰腺炎：最常见且最需警惕的并发症预防措施-严格掌握适应症：避免对无胆管结石证据者行ERCP；-药物预防：术前30分钟及术后2小时给予生长抑素（0.1mg，皮下注射，q6h）或加贝酯（100mg，静滴，qd）；-优化插管技术：采用“导丝超选技术”，减少胰管显影次数；-术中操作轻柔：避免暴力插管、过度注气，减少乳头括约肌损伤。胰腺炎：最常见且最需警惕的并发症识别与处理-诊断标准：术后24小时内出现腹痛，血淀粉酶>正常值3倍，伴或不伴腹部CT胰腺水肿/渗出；-分级：轻症（无器官功能障碍，住院<3天）、中重症（短暂器官功能障碍，住院>3天）、重症（持续器官功能障碍，如呼吸衰竭、肾衰竭）；-处理原则：轻症：禁食、补液（2500-3000ml/d）、抑制胰酶分泌（乌司他丁）、止痛（哌替啶）；中重症：禁食、胃肠减压、液体复苏（目标MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）、抗感染（若合并感染）；重症：转入ICU，必要时行血液净化（CRRT）或外科手术（如坏死组织清除术）。出血：致命性并发症，需快速识别与处理危险因素-患者因素：凝血功能障碍（如肝硬化、血小板减少）、高血压（未控制）、抗凝药物使用（如华法林、氯吡格雷）；-操作因素：切开长度过长（>1.5cm）、切开方向偏向肠侧（1-2点方向）、取石时暴力拉取。出血：致命性并发症，需快速识别与处理预防措施1-术前纠正凝血功能障碍：INR<1.5，PLT>50×10⁹/L；3-避免暴力取石：取石篮套住结石后，感觉松动再拉取，避免强行拉出嵌顿结石。2-控制切开长度与方向：严格沿11-12点方向切开，长度≤1.5cm；出血：致命性并发症，需快速识别与处理识别与处理-术中出血：视野可见活动性渗血，或血液从乳头流出；处理方法：①局部注射1:10000肾上腺素盐水（0.5-1ml，多点注射）；②使用钛夹止血（夹闭出血血管）；③对于难治性出血，可放置胆管支架压迫止血。-术后出血：表现为呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、血红蛋白下降（>20g/L）；处理方法：①禁食、补液、输血（Hb<70g/L时）；②内镜下止血（如注射、钛夹、电凝）；③若内镜下止血失败，行血管介入栓塞术或外科手术。穿孔：最严重的并发症，需及时外科干预危险因素-患者因素：乳头旁憩室（尤其是憩室内乳头）、胆管下段狭窄、既往EST史；-操作因素：切开过长（>1.5cm）、切开方向偏向肠侧、导丝穿孔（如导丝穿破胆管壁）。穿孔：最严重的并发症，需及时外科干预预防措施-识别憩室内乳头：术前通过MRCP或EUS评估憩室位置，若憩室较大（>2cm），切开长度需缩短（0.8-1.0cm）；01-控制切开长度：切开时“逐步切开”，避免一次性切开过长；02-导丝操作轻柔：遇阻力时调整角度，避免暴力推送导丝。03穿孔：最严重的并发症，需及时外科干预识别与处理-诊断标准：术中造影剂外溢至腹腔，或术后出现剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体（腹部X线）；-处理原则：-小穿孔（<1cm）：放置鼻胆管引流，禁食、胃肠减压、抗感染（如头孢曲松+甲硝唑），密切观察病情变化，若保守治疗无效，转外科手术；-大穿孔（>1cm）：立即转外科手术，修补穿孔部位，放置腹腔引流管。其他并发症：感染与胆漏感染（胆管炎）-危险因素：胆管梗阻未解除（如残余结石）、胆汁引流不畅（如鼻胆管堵塞）；01-预防：术中确保结石完全取出，放置鼻胆管引流（适用于胆管炎或胆道梗阻患者）；02-处理：加强抗感染（如头孢曲松+甲硝唑），必要时行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。03其他并发症：感染与胆漏胆漏231-危险因素：EST切开过长导致胆管壁损伤、取石时胆管黏膜撕裂；-预防：控制切开长度，避免暴力取石；-处理：放置鼻胆管引流，多数患者可自愈；若胆漏量较大（>100ml/d），需行ERCP下胆管支架置术或外科手术。06模拟训练与技能强化基础模型训练：从“静态”到“动态”静态模型训练-模型选择：使用ERCP模拟训练箱（如Endosimulatior），模拟十二指肠乳头、胆总管、胰管解剖结构，可更换不同形态乳头（隆起型、扁平型）及结石（不同大小、硬度）。-训练内容：-插管练习：反复练习导丝引导下插管，熟悉“抬钳器”上抬/下压、旋镜等角度调整技巧，目标是在1分钟内完成插管，成功率>90%；-切开刀操作：练习切开刀伸出、收回、角度调整，掌握“切开力度”，避免切开刀损坏模型；-取石练习：使用取石球囊、取石篮模拟取石，掌握“套石-取石”的节奏，避免暴力拉取。基础模型训练：从“静态”到“动态”动态仿真模型训练-模型特点：如SimulaidsERCPTrainer，模拟患者呼吸（乳头随呼吸上下移动）、乳头括约肌收缩（可调节收缩频率）、胆管压力（可注胆汁模拟胆管压力），更接近真实手术场景。-训练内容：-呼吸配合：练习在患者呼气时进镜、吸气时停止，减少因呼吸导致的乳头移位；-乳头收缩应对：当乳头括约肌收缩时，等待其放松（约5-10秒）再插管，避免强行插管导致乳头损伤；-胆管压力管理：练习控制注气量（避免过度注气导致腹胀），以及胆管造影时造影剂注射速度（1-2ml/s）。动物实验训练：从“模型”到“活体”动物选择-猪：是最常用的ERCP训练动物，其胰胆管解剖（十二指肠乳头、胆总管、胰管走形）与人类相似，且价格适中、易于获取。动物实验训练：从“模型”到“活体”训练内容03-插管与切开：在动物身上练习导丝引导下插管、EST切开（切开长度0.8-1.0cm），观察胆汁流出情况；02-内镜进镜：练习经口进镜至十二指肠降段，寻找乳头（猪乳头呈淡红色，隆起于肠黏膜表面）；01-麻醉与固定：采用3%戊巴比妥钠（1ml/kg）静脉麻醉，固定于手术台，取左侧卧位；04-取石：向胆总管内注入人工结石（直径0.5-1cm），练习取石球囊/取石篮取石，感受结石的“硬度”与“嵌顿感”。动物实验训练：从“模型”到“活体”注意事项-伦理要求：严格遵守动物实验伦理规范，减少动物痛苦（如使用麻醉、术后镇痛）；-术后管理：动物术后需禁食24小时，补液（生理盐水500ml），观察有无出血、穿孔等并发症，若出现严重并发症，需及时humaneendpoint。手术观摩与反馈机制手术观摩-观摩对象：选择ERCP手术量>100例/年、并发症率<3%的资深术者进行观摩；-观摩内容：-术前评估：学习如何通过MRCP、EUS评估结石位置、大小及胆管扩张程度；-操作技巧：观察资深术者如何调整内镜角度、轻柔插管、精准切开、顺利取石；-并发症处理：观察术中出血、穿孔等并发症的处理方法，如钛夹止血、鼻胆管引流等。0302050104手术观摩与反馈机制反馈机制-术后讨论：观摩结束后，与资深术者进行讨论，分析操作中的优点与不足（如插管次数、切开长度、取石时间）；1-录像分析：将手术录像回放，重点观察“关键操作步骤”（如插管时的角度调整、切开时的力度控制），找出问题并改进；2-自我评估：记录每次训练的“操作日志”（如插管成功率、并发症发生率、操作时间），定期回顾，总结经验教训。307临床实践与能力进阶病例选择：从“简单”到“复杂”初期病例（1-50例）-选择标准：单发、<1cm、非嵌顿结石，无胆管炎、胰腺炎等并发症；-操作要求：在资深术者指导下完成，重点练习插管、切开、取石基本操作，目标：插管成功率>80%，取石成功率>70%，并发症率<5%。病例选择：从“简单”到“复杂”中期病例（51-200例）-选择标准：多发结石（2-3枚）、1-2cm、嵌顿结石，合并轻度胆管扩张（胆总管直径<1.0cm）；-操作要求：独立完成大部分操作，遇到困难时请资深术者指导，重点练习碎石技术（如机械碎石），目标：插管成功率>90%，取石成功率>85%，并发症率<3%。病例选择：从“简单”到“复杂”后期病例（201例以上）-选择标准：>2cm巨大结石、嵌顿结石、合并胆管狭窄（如Mirizzi综合征）、胆管炎；-操作要求：独立完成复杂操作，如SpyGlass碎石、胆管支架置入，目标：插管成功率>95%，取石成功率>90%，并发症率<2%。团队配合：ERCP成功的关键保障团队组成STEP3STEP2STEP1-术者：负责内镜操作、插管、切开、取石；-助手：负责器械传递（如切开刀、导丝、取石球囊）、注水/注气、吸引；-护士：负责术前准备（如器械消毒、患者沟通）、术中监护（如生命体征、并发症观察）、术后护理（如鼻胆管固定、饮食指导）。团队配合：ERCP成功的关键保障配合技巧-注水/注气：术者需要注水时，助手需立即打开注水开关，控制注水速度（避免过快导致腹胀）；术者需要吸引时，助手需立即打开吸引器，吸出胆汁或造影剂