胆总管结石内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）方案

胆总管结石内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）方案演讲人01胆总管结石内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）02EPBD的概述与理论基础1定义与发展历程内镜下乳头气囊扩张术（EndoscopicPapillaryBalloonDilation,EPBD）是经内镜通过球囊机械扩张胆胰管共同通道末端（Oddi括约肌），从而解除胆总管结石梗阻或实现诊断目的的微创技术。作为内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的重要辅助技术，其核心在于“以扩张替代切开”，在保留Oddi括约肌（SphincterofOddi,SO）生理功能的前提下，实现胆管结石的取出。EPBD的概念最早可追溯至20世纪80年代。1983年，Staritz等首次报道采用柱状气囊扩张乳头括约肌处理胆总管结石，开创了非切开括约肌取石的新路径。彼时，传统内镜下括约肌切开术（EndoscopicSphincterotomy,EST）虽已成为胆总管结石的主流治疗方式，但出血、穿孔等并发症风险，1定义与发展历程尤其是对凝血功能障碍或解剖变异患者的不适用，促使临床探索更安全的技术方案。随着球囊材质的改良（从普通橡胶到高顺应性聚乙烯）、直径规格的细化（从5mm至20mm以上）及内镜操控系统的升级，EPBD的适应证逐步扩大，疗效也得到多项随机对照试验（RCT）的验证，成为当代胆胰疾病内镜治疗的重要技术之一。2与EST的核心差异及理论优势EST通过高频电刀切开括约肌（通常为11点至1点方向），形成永久性切口，依赖括约肌的“切开”而非“自然通道”来取石；而EPBD则通过球囊扩张的机械力，暂时性括约肌松弛，使结石通过生理性乳头开口排出。二者的核心差异直接决定了EPBD的潜在理论优势：-保留Oddi括约肌功能：EST会永久破坏括约肌的结构完整性，导致其抗反流功能丧失，长期可能引发胆管细菌感染、复发性胆管结石，甚至十二指肠胆道反流相关病变。EPBD不切开括约肌，仅扩张其纤维肌性管道，术后括约肌功能可在数周至数月内逐渐恢复，理论上降低了远期并发症风险。-降低出血风险：对于凝血功能障碍（如肝硬化、口服抗凝药）、凝血酶原时间延长（INR>1.5）或血小板减少（<50×10⁹/L）的患者，EST的电切开可能引发活动性出血，而EPBD的机械扩张无电凝操作，显著降低了此类患者的出血风险。2与EST的核心差异及理论优势-减少穿孔风险：EST时，切开过深（超过黏膜下层）或切开方向偏离（如向胆管壁侧过度切开）可能造成胆管或十二指肠后壁穿孔；EPBD的扩张压力均匀作用于括约肌纤维，且球囊本身有“限压”设计（通常推荐压力不超过8atm），穿孔风险相对较低。3EPBD的生理与病理学基础Oddi括约肌是由胆管括约肌、胰管括约肌及壶腹括约肌组成的平滑肌复合体，长约2-3mm，静息状态下保持收缩状态，维持胆汁、胰液的单向流动。当EPBD球囊扩张时，其产生的径向压力可使括约肌纤维被拉伸、断裂，同时括约肌周围的弹性纤维（如胶原纤维）发生塑性形变，从而扩大乳头开口至足够直径以排出结石。值得注意的是，EPBD的扩张效果受括约肌本身条件的影响：若括约肌纤维化严重（如反复胆管炎症、既往多次EST或胆管支架置入史），单纯扩张可能难以达到理想效果；若括约肌松弛过度（如老年人、糖尿病患者），则可能因扩张后回缩能力差，增加术后结石残留或反流风险。因此，术前对括约肌功能的评估（如通过MRCP评估乳头形态、超声内镜判断括约肌厚度）对EPBD的成功率至关重要。03EPBD的适应证与禁忌证：精准把控的边界1绝对适应证EPBD的绝对适应证是基于其安全性优势，在特定人群中替代EST的首选方案：-凝血功能障碍患者：包括但不限于肝硬化（Child-PughB级以上，INR>1.5）、口服抗凝药（如华法林、利伐沙班）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）且无法停药或桥接治疗的患者。此类患者行EST后出血风险高达10%-15%，而EPBD的机械扩张可将出血风险降至2%以下。-胆总管结石直径≤10mm：对于直径≤10mm的结石，EPBD扩张至12-14mm即可满足取石需求。多项研究（如日本EPBD研究组的大样本数据）显示，此类结石EPBD一次性取石成功率可达95%以上，且与EST相比，术后胰腺炎发生率无显著差异。1绝对适应证-BillrothII式胃切除术后患者：此类患者因胃肠解剖结构改变，ERCP插管难度增加，EST时电刀方向不易控制，穿孔风险显著升高（较普通人群增加3-5倍）。EPBD无需切开，可降低穿孔风险，且球囊扩张对方向依赖性较低，更适合此类患者。-Oddi括约肌功能紊乱（SOD）合并胆总管结石：SOD患者括约肌基础压升高，若合并结石，EPBD既能取出结石，又能缓解括约肌痉挛，一举两得。而EST可能进一步破坏括约肌功能，加重SOD症状（如腹痛、腹胀）。2相对适应证相对适应证需结合患者具体情况、术者经验及医疗条件综合评估：-年轻患者（<40岁）：年轻患者括约肌功能恢复能力强，EPBD后远期括约肌功能保留率更高，可减少EST后复发性胆管结石或胆管炎的风险。一项随访10年的研究显示，年轻患者EPBD后括约肌功能恢复率达85%，而EST仅30%。-结石直径10-15mm：对于此类结石，若结石质地较软（如色素结石）、形态规则，或患者合并凝血功能轻度异常（INR1.3-1.5，可纠正），可尝试EPBD扩张至15-16mm取石。若取石困难，可联合机械碎石（如碎石网篮、液电碎石）或改行EST。2相对适应证-乳头旁憩室（PeriampullaryDiverticulum,PAD）合并结石：PAD患者乳头常位于憩室内或边缘，EST时切开方向易偏离，且憩室壁血供较差，术后迟发性出血或穿孔风险增加。EPBD的球囊扩张可均匀作用于乳头周围组织，降低并发症风险。-妊娠期胆总管结石：妊娠期患者需避免电离辐射（EST的高频电刀可能产生电磁干扰）及药物致畸风险（如EST后止血药）。EPBD在X线透视下完成（辐射剂量可控制在0.01Gy以下），且无电凝操作，对胎儿影响较小，是妊娠期胆总管结石的优选方案。3禁忌证EPBD的禁忌证分为绝对禁忌证与相对禁忌证，严格掌握可避免严重并发症：-绝对禁忌证：-无法纠正的凝血功能障碍：如INR>2.0、血小板<30×10⁹/L、活动性出血（如胃底静脉曲张破裂出血）；-急性胰腺炎急性期：EPBD的操作（如反复插管、球囊扩张）可能加重胰管损伤，诱发或加重胰腺炎；-胆管癌或壶腹周围癌导致的梗阻性黄疸：EPBD仅适用于良性梗阻，恶性梗阻需置入支架或行其他姑息治疗；-患者无法耐受ERCP或拒绝手术：如严重心肺功能障碍、意识不清、依从性差。-相对禁忌证：3禁忌证04030102-结石直径>15mm：此类结石EPBD扩张需>18mm，易导致括约肌撕裂、出血，且结石取出困难，建议首选EST联合碎石；-Mirizzi综合征：因胆囊管与胆总管并行，结石嵌顿压迫胆总管，EPBD扩张可能加重胆管损伤，需手术或EST联合胆囊切除；-乳头狭窄无法插管：若插管失败10次以上，反复尝试EPBD可能引发乳头水肿、胰腺炎，建议改行超声内镜引导下胆管引流（EUS-BD）；-既往多次EST或括约肌切开术后复发结石：此类患者括约肌结构已破坏，EPBD扩张效果不佳，建议再次EST或手术取石。04术前评估与准备：安全手术的基石1患者评估：全面且个体化术前评估是EPBD成功的关键，需涵盖病史、体格检查、实验室检查及影像学检查四个维度：-病史采集：重点询问胆道疾病史（如胆囊切除术、胆管炎、胆管结石复发史）、凝血病史（如血友病、肝硬化）、药物史（抗凝药、抗血小板药、NSAIDs）、过敏史（碘造影剂、麻醉药）及手术史（尤其是胃切除、胆道手术）。例如，既往有胆管炎史者，EPBD后需预防性使用抗生素；胃切除术后患者需选择侧视镜（如JF-260V），提高插管成功率。-体格检查：评估生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸），重点观察皮肤巩膜有无黄染（提示胆道梗阻），腹部有无压痛、反跳痛（急性胆管炎体征），肝区有无叩击痛（肝内胆汁淤积）。1患者评估：全面且个体化-实验室检查：包括血常规（白细胞计数升高提示感染）、凝血功能（INR、APTT、血小板）、肝功能（ALT、AST、GGT、胆红素升高提示胆道梗阻）、淀粉酶及脂肪酶（评估基础胰腺状态）。若胆红素>3mg/dL，需排除恶性梗阻，必要时行EUS或MRCP。-影像学检查：-腹部超声：作为首选无创检查，可明确胆总管有无扩张（直径>8mm提示梗阻）、结石大小及位置（如结石嵌顿于壶腹）。但超声对胆总管下段结石的敏感性仅70%左右，阴性者需进一步检查。-MRCP：对胆总管结石的敏感性达95%，可清晰显示胆管树结构、结石数量、大小及乳头形态，同时评估有无胆管狭窄、肿瘤等。若MRCP提示结石直径>15mm或乳头憩室较大，需调整EPBD策略。1患者评估：全面且个体化-CT：对结石钙化敏感，可鉴别胆管结石与肿瘤，但辐射剂量较大，仅适用于MRI禁忌者（如起搏器植入）。2患者沟通与知情同意EPBD虽为微创手术，但仍存在并发症风险，需与患者及家属充分沟通：-手术目的：明确告知EPBD用于取出胆总管结石，缓解黄疸、腹痛等症状；-手术风险：重点说明术后胰腺炎（5%-10%）、出血（2%-5%）、穿孔（1%-3%）、结石残留（5%-10%）等并发症，并解释其处理方案（如胰腺炎禁食、生长抑素治疗，出血内镜下止血）；-替代方案：介绍EST、手术胆总管探查（LCBDE）或EUS-BD的优缺点，如EST取石效率高但出血风险大，LCBDE创伤大但适合结石巨大或合并胆囊结石者；-术后注意事项：告知患者术后禁食6-12小时，监测腹痛、发热、黑便等症状，出院后低脂饮食，定期复查肝功能。3器械与药物准备充分的器械与药物准备是手术顺利进行的保障：-内镜设备：侧视十二指肠镜（如OlympusJF-260V、PentaxED-3490TK），需检查钳道有无破损、抬钳器是否灵活；-附件准备：-导丝：0.035英寸亲水导丝（如Jagwire、Hydra），长度450cm，用于引导插管及球囊置入；-切开刀：乳头切开刀（如KD-VU2），用于预切开或选择性插管；-球囊扩张导管：直径8-18mm（根据结石大小选择），长度4-6cm，带压力表（推荐顺应性较低的球囊，如HurricaneBAL，避免过度扩张）；3器械与药物准备-取石网篮：如BasketCatheter（BostonScientific），直径20-30mm，用于抓取结石；-碎石设备：机械碎石网篮（如Rotex）、液电碎石探头（如Olympus),用于处理较大或坚硬结石；-鼻胆管：7Fr-8Fr，用于术后引流胆汁（适用于胆管炎、结石残留或胆管水肿者）。-药物准备：-造影剂：等渗造影剂（如碘克沙醇，浓度300mgI/mL），减少胰腺显影；-镇静镇痛药：咪达唑仑（0.05-0.1mg/kg）、芬太尼（1-2μg/kg），必要时联合丙泊酚（TCI靶控输注）；3器械与药物准备-止血药：氨甲环酸（1g）、白眉蛇毒血凝酶（1-2KU），用于预防或治疗出血；-抗生素：头孢曲松（2g）或左氧氟沙星（0.5g），术前30分钟静滴，预防胆管炎。-解痉药：山莨菪碱（10mg）、丁溴东莨菪碱（20mg），缓解乳头痉挛；05EPBD手术关键技术详解：从插管到取石的全程把控1患者体位与麻醉-体位：患者取左侧卧位，头部略抬高15，便于胃内气体排出；进镜后转为俯卧位，减少胃肠蠕动对操作的影响。-麻醉：首选清醒镇静（咪达唑仑+芬太尼），由麻醉医师监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）；对于高龄、心肺功能障碍或预计手术时间长者，建议全身麻醉（气管插管），避免术中呛咳、躁动影响操作。2十二指肠镜插管与乳头定位-进镜：经口插入侧视十二指肠镜，依次通过食管、胃、幽门，进入十二指肠降段。进镜过程中需注气少量，避免十二指肠过度扩张影响乳头显露；-寻找乳头：十二指肠降段内侧壁可见乳头，呈淡红色、半球形，中央有开口，常有胆汁溢出。若乳头较小，可通过调整镜身角度（如“旋镜法”）或注气使其显影；若合并憩室，乳头多位于憩室开口边缘或憩室内，需仔细辨认。-插管：采用“导丝引导下选择性胆管插管”，步骤如下：1.将切开刀插入钳道，伸出导丝约10cm，对准乳头开口；2.轻轻将导丝插入乳头，避免暴力插管（防止胰管反复显影引发胰腺炎）；3.若导丝插入困难，可注入少量造影剂（1-2mL），明确胰管或胆管走行，然后调整导丝方向（如“J形”导头朝向11点或1点方向，即胆管方向）；2十二指肠镜插管与乳头定位4.插管成功标志：回抽导丝有胆汁流出，或注入造影剂见胆管显影（肝内胆管呈“树状”分支，肝外胆管走行自然）。3导丝置入与球囊扩张-导丝深度：确认导丝在胆管内后，将导丝缓慢推送至肝总管（深度15-20cm），避免进入肝内胆管（防止术中导丝移位）。-球囊置入：沿导置入球囊扩张导管，使球囊中部位于乳头括约肌处（透视下可见“腰征”，即球囊两端狭窄，中间膨大）。-扩张操作：1.连接压力表，向球囊内注入造影剂（避免气体，便于显影），初始压力2-3atm，维持30秒；2.逐渐增加压力（每次1-2atm），至目标压力（结石直径+2mm，如10mm结石，压力6-8atm），维持3-5分钟；3.期间密切观察患者腹痛情况（若剧烈疼痛，需暂停减压，排除穿孔）；4.扩张完成后，回抽球囊内造影剂，确认球囊完全回缩，退出球囊导管。4取石与辅助操作-取石网篮取石：沿导丝置入取石网篮，张开网篮，通过“套石-收网-拉出”的步骤取出结石。若结石较大（>10mm），可先将网篮套住结石，轻轻拖至乳头开口处，再调整网篮角度拉出（避免暴力拖拽导致乳头撕裂）；01-液电碎石（EHL）：适用于机械碎石失败的巨大结石（>20mm），将碎石探头经钳道插入，接触结石后放电（电压200-300V，每次0.1秒），将结石击碎后取出；03-机械碎石：若结石坚硬（如胆固醇结石合并钙化），或取石网篮无法套取，可换用机械碎石网篮（如Rotex），将结石套住后顺时针旋转手柄，使网篮外套收紧，将结石压碎后取出；024取石与辅助操作-鼻胆管引流（ENBD）：对于胆管炎患者、结石残留风险高者（如结石>10mm、乳头水肿），可置入7Fr鼻胆管，远端置于肝内胆管，连接引流袋，术后持续引流胆汁，降低胆管压力。5术后处理与观察-即刻处理：手术结束后，观察患者生命体征（血压、心率、呼吸），询问有无腹痛、腹胀；若行ENBD，固定鼻胆管，避免脱出；-禁食与补液：术后禁食6-12小时，静脉补液（生理盐水+葡萄糖），维持水电解质平衡；-实验室监测：术后2小时、24小时检测血常规、淀粉酶、脂肪酶，评估有无感染、胰腺炎；-饮食过渡：若淀粉酶正常、无腹痛，术后12小时可进流质（米汤、果汁），逐步过渡至半流质（粥、面条）、普食（低脂饮食）；-出院标准：生命体征平稳，无腹痛、发热、黄疸，淀粉酶正常，可出院；-术后用药：口服抗生素（如头孢呋辛，0.25g，每日2次，3-5天），预防胆管炎；熊去氧胆酸（50mg，每日3次，1个月），促进胆汁排泄，减少结石复发。06并发症的预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”1术后胰腺炎-危险因素：反复胰管显影（>3次）、插管困难（>10次）、球囊扩张时间过长（>5分钟）、既往胰腺炎史、年轻女性（<40岁）；-预防措施：-优先使用导丝引导下选择性胆管插管，避免胰管反复显影；-造影剂用量控制在5mL以内，避免胰管过度充盈；-球囊扩张时间≤5分钟，压力≤8atm；-术后预防性使用生长抑素（0.1mg，皮下注射，每8小时1次，24小时）；-处理：-轻度胰腺炎：禁食、补液、抑制胰酶（生长抑素、乌司他丁），监测淀粉酶，通常3-5天缓解；1术后胰腺炎-中重度胰腺炎：禁食、胃肠减压、液体复苏（必要时CRRT），预防多器官功能衰竭，必要时转ICU。2出血-危险因素：凝血功能障碍、球囊扩张压力过大（>10atm）、合并乳头血管畸形、EST联合EPBD；-预防措施：-术前纠正凝血功能（INR<1.5，血小板>50×10⁹/L）；-球囊扩张压力控制在8atm以内，避免暴力扩张；-避免EST与EPBD联合使用（除非结石巨大，需切开+扩张）；-处理：-渗血：局部注射1:10000肾上腺素（0.5-1mL），或喷洒凝血酶（500U）；2出血-活动性出血：内镜下止血夹夹闭（如OlympusHX-600-135），或电凝探头止血；-大出血：内镜下止血失败者，介入栓塞肝动脉或手术探查。3穿孔-危险因素：球囊扩张压力过大（>12atm）、乳头位置异常（如憩室内乳头）、导丝误入胆管壁下；-预防措施：-透视下监测球囊扩张，见“腰征”后停止加压；-避免导丝盲目插管，确认在胆管内后再进行扩张；-对憩室内乳头，选择直径较小的球囊（8-10mm），避免过度扩张憩室壁；-处理：-小穿孔（<5mm）：禁食、胃肠减压、抗生素（如头孢曲松，2g，每8小时1次），保守治疗成功率>80%；-大穿孔（>5mm）或腹膜炎症状明显：急诊手术修补穿孔，腹腔引流。4结石残留或复发-危险因素：结石直径>15mm、结石数量多（>3枚）、乳头水肿、胆管狭窄；-预防措施：-术中取石后复查胆管造影，确认无结石残留；-对大结石，联合机械碎石或EHL；-术后置入鼻胆管引流，减少胆管水肿导致的结石嵌顿；-处理：-残留结石：术后1-2周复查ERCP，再次取石；-复发结石：根据结石大小、数量及患者情况，选择EPBD、EST或手术取石。07术后管理与长期随访：远期疗效的保障1早期随访（术后1-6周）-症状监测：观察有无腹痛、发热、黄疸（提示胆管炎或结石残留）；-实验室检查：术后1周、4周复查肝功能、血常规，评估胆道通畅情况；-影像学检查：对胆管炎或结石残留高风险者，术后4周行超声或MRCP复查。2长期随访（术后6个月-5年）-生活方式干预：低脂饮食（避免油炸、肥肉）、规律作息、避免暴饮暴食；01-药物预防：口服熊去氧胆酸（50mg，每日3次，6个月），减少胆固醇结石复发；02-定期复查：每6个月复查超声，每年复查MRCP，监测胆管有无扩张、结石复发。033特殊人群的随访-年轻患者：因EPBD后括约肌功能恢复较好，结石复发率低，但仍需每年复查超声；01-老年患者：合并基础疾病（如糖尿病、高血压），需监测肝功能及胆管情况，每3-6个月复查一次；02-结石残留者：若残留结石<5mm且无症状，可观察随访；若>5mm或出现症状，需再次ERCP取石。0308EPBD的未来展望：技术创新与精准医疗1联合技术的应用010203-EPBD+Spyglass胆道镜：对于复杂胆管结石（如肝内胆管结石、Mirizzi综合征），Spyglass胆道镜可直视下观察胆管腔，辅助取石，提高一次性取石率；-EPBD+EUS-BD：对于ERCP失败者（如乳头闭塞、BillrothII术后），EUS引导下胆管穿刺后联合EPBD扩张，可建立胆道通路；-EPBD+药物溶石：对于胆固醇结石