胰腺癌终末期患者经皮胆道支架术后护理方案

胰腺癌终末期患者经皮胆道支架术后护理方案演讲人01胰腺癌终末期患者经皮胆道支架术后护理方案02引言03术前评估与准备：手术安全的基础保障04术中配合与监护：手术安全的关键环节05术后系统护理：改善预后的核心环节06出院指导与延续护理：保障生活质量的长效机制07总结目录01胰腺癌终末期患者经皮胆道支架术后护理方案02引言引言胰腺癌作为恶性程度最高的消化系统肿瘤之一，其终末期患者常因胰头癌肿压迫胆总管导致梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、大便陶土色、肝功能进行性恶化，严重影响生活质量。经皮胆道支架植入术（PercutaneousTranshepaticBiliaryStenting,PTBS）作为姑息治疗的重要手段，能有效解除胆道梗阻、恢复胆汁引流，改善患者全身症状。然而，终末期患者多合并恶病质、免疫功能低下及多器官功能储备下降，术后护理面临并发症高发、症状复杂、心理脆弱等多重挑战。作为临床护理工作者，我们需以“全程化、个体化、人文关怀”为核心理念，构建涵盖术前评估、术中配合、术后监护及延续护理的完整体系，通过精细化护理减轻患者痛苦、延长生存期，同时维护其生命尊严。本文结合临床实践与循证依据，系统阐述胰腺癌终末期患者PTBS术后护理方案，为同行提供可参考的实践框架。03术前评估与准备：手术安全的基础保障术前评估与准备：手术安全的基础保障充分的术前准备是PTBS成功实施的前提，需从患者生理、心理及社会层面进行全面评估，针对性制定护理干预计划，最大限度降低手术风险。1患者全面评估1.1一般状况与功能状态评估采用Karnofsky功能状态评分（KPS）或东部肿瘤协作组评分（ECOG）评估患者日常活动能力：KPS评分≥60分或ECOG1-2分者可耐受手术，＜40分者需谨慎评估手术必要性。同时监测生命体征，重点关注体温（排除胆管炎）、心率（警惕胆心综合征）、血压（避免术中低血压）及呼吸频率（评估是否存在肝肺综合征）。对于合并严重心肺疾病者，需请相关科室会诊调整治疗方案。1患者全面评估1.2肝功能与凝血功能评估梗阻性黄疸患者常存在肝功能损害及凝血功能障碍，需检测血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）及凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）。当TBil＞300μmol/L时，需先经皮肝穿刺胆道外引流（PTBD）减黄，待TBil降至171μmol/L以下、PT延长＜3秒后再行支架植入，降低术后出血及肝功能衰竭风险。1患者全面评估1.3影像学评估通过腹部CT或MRI胆管成像（MRCP）明确梗阻部位（肝门部或胆总管）、梗阻长度（＞2cm者需选择覆膜支架）、狭窄程度及周围血管解剖，避免损伤肝动脉或门静脉。对于疑似胆道感染者，需行经皮经肝胆管穿刺留取胆汁培养，指导术前抗生素选择。1患者全面评估1.4心理与社会支持评估终末期患者常因疾病进展、治疗痛苦及对死亡的恐惧产生焦虑、抑郁情绪。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估心理状态，评分＞14分者需请心理科会诊。同时评估家庭支持系统（如家属照护能力、经济状况），告知手术目的、预期效果及可能风险，签署知情同意书时需确保患者及家属充分理解。2术前准备2.1实验室与器械准备完善血常规、生化、凝血功能、感染标志物（CRP、PCT）、血型及交叉配血备用。备皮范围以右侧腋中线第7-8肋间为中心，上至锁骨下，下至髂前上棘，两侧至腋后线，同时做好碘过敏试验（造影剂过敏者需选用非离子型造影剂）。建立静脉通路（选用18G留置针），术前2小时预防性使用抗生素（如头孢曲松2g静滴）。2术前准备2.2患者准备术前8小时禁食、4小时禁水，避免术中呕吐误吸。训练患者屏气动作（每次15-30秒，训练3-5次/天），减少穿刺过程中肝脏损伤。对于疼痛剧烈者，术前30分钟给予盐酸吗啡缓释片10mg口服，缓解疼痛同时避免过度紧张。2术前准备2.3家属宣教向家属讲解手术流程、术后可能出现的不适（如穿刺点疼痛、发热）及应对措施，指导其观察患者意识、皮肤颜色及尿液变化，强调术后绝对平卧6小时的重要性，避免过早活动导致穿刺点出血。04术中配合与监护：手术安全的关键环节术中配合与监护：手术安全的关键环节PTBS需在DSA引导下进行，术中护理配合需重点关注患者安全、生命体征监测及并发症预防，确保手术顺利实施。1手术环境与设备准备介入手术室需保持室温22-25℃、湿度50%-60%，术前30分钟紫外线消毒。备齐DSA设备、心电监护仪、除颤仪、吸引器、急救药品（肾上腺素、阿托品、多巴胺）及介入器械（穿刺针、导丝、导管、支架）。选择直径6-8mm、长度4-8mm的金属裸支架或覆膜支架（胆道出血或肿瘤浸润严重者首选覆膜支架），术前用肝素盐水冲洗。2患者体位与配合协助患者取仰卧位，右侧垫高15-30，暴露穿刺区域。建立左上肢静脉通路，连接心电监护仪，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率。术中密切观察患者表情，主动询问感受，对疼痛敏感者遵医嘱给予芬太尼0.05mg静注。当导丝通过狭窄段时，嘱患者暂停呼吸，避免损伤血管。3术中并发症的预防与处理3.1胆道出血术中若见造影剂外渗或患者血压下降、心率增快，立即提示医生停止操作，配合给予巴曲酶1U静注、生理盐水500ml+去甲肾上腺素1mg局部灌注，必要时输血。3术中并发症的预防与处理3.2胆道穿孔造影见造影剂流入腹腔或患者突发剧烈腹痛、板状腹，立即配合医生行鼻胆管引流或手术治疗，同时禁食、胃肠减压，做好术前准备。3术中并发症的预防与处理3.3迷走反射当导丝刺激胆管时，可能出现心率＜50次/分、血压下降，立即遵医嘱静脉注射阿托品0.5-1mg，同时吸氧、加快补液速度。05术后系统护理：改善预后的核心环节术后系统护理：改善预后的核心环节PTBS术后24-72小时是并发症高发期，需从生命体征监测、并发症预防、症状管理、营养支持及心理干预等多维度实施系统化护理。1术后即刻监护与交接1.1生命体征监测术后返回病房立即连接心电监护，每15分钟测量一次血压、心率、呼吸及血氧饱和度，连续2小时平稳后改为每30分钟一次，持续6小时。重点关注血压变化（警惕术后出血或迷走反射）及体温（术后3天内体温≤38.5℃为吸收热，＞38.5℃需警惕感染）。1术后即刻监护与交接1.2穿刺点与引流管护理经皮肝穿刺者，穿刺点用无菌纱布加压包扎，沙袋压迫6小时，观察敷料有无渗血、渗液，渗血较多时立即更换敷料并重新加压。若留置外引流管（PTBD术后），需妥善固定，避免扭曲、受压，每日更换引流袋，观察引流液颜色（初期为墨绿色胆汁，逐渐变为金黄色）、量（＞300ml/d提示引流有效）及性质（出现浑浊、絮状物提示感染），准确记录24小时出入量。1术后即刻监护与交接1.3交接班要点与手术室护士详细交接手术过程（支架类型、位置、大小）、术中并发症处理情况、术后医嘱（抗生素、止血药、补液量）及特殊注意事项（如抗凝药物使用时间）。2并发症的预防与护理2.1感染-伤口感染：每日用碘伏消毒穿刺点2次，保持敷料干燥，若出现红肿热痛，遵医嘱给予红外线照射（30分钟/次，2次/天）或外用多磺酸粘多糖乳膏。01-胆管炎：密切观察患者是否出现寒战、高热、腹痛加剧、黄疸加深，遵医嘱留取血及胆汁培养，根据药敏结果选择抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3g静滴q8h），同时加强引流管护理，保持引流通畅。02-导管相关性感染：严格执行无菌操作，引流袋每周更换2次，避免高于穿刺点防止逆流，若出现不明原因发热，需拔管并做尖端培养。032并发症的预防与护理2.2出血与血肿-穿刺点出血：术后绝对平卧6小时，避免术侧肢体过度活动，观察穿刺侧足背动脉搏动及皮肤温度（若皮温降低、苍白提示动脉痉挛或血栓）。01-腹腔内出血：若患者出现腹胀、腹痛、心率＞120次/分、血红蛋白下降＞20g/L，立即通知医生，配合输血、补充血容量，做好急诊手术准备。02-血肿形成：小血肿（直径＜5cm）可冷敷24小时后改为热敷促进吸收，大血肿（直径＞5cm）需超声引导下穿刺抽吸，加压包扎。032并发症的预防与护理2.3支架相关并发症-支架移位或脱落：避免患者剧烈咳嗽、便秘（遵医嘱给予乳果糖口服液10mltid），术后1个月内避免重体力劳动，定期复查腹部X线（支架位置正常者每3个月复查一次）。12-胆管壁损伤：术后出现右上腹持续性疼痛，排除感染后可考虑支架刺激胆管壁，遵医嘱给予消炎利胆片3片tid，必要时禁食、胃肠减压。3-支架堵塞：多因肿瘤生长、胆泥沉积或结石形成，表现为黄疸、发热、腹痛，需再次行介入治疗（如支架内球囊扩张或植入新支架）。指导患者多饮水（＞2000ml/d），低脂饮食减少胆汁淤积。3症状管理护理3.1梗阻性黄疸症状护理-皮肤瘙痒：保持皮肤清洁，用温水沐浴（避免肥皂、热水刺激），剪短指甲避免抓破皮肤，遵医嘱给予炉甘石洗剂涂抹或口服氯雷他定10mgqd。01-大便颜色观察：术后1-2天大便颜色逐渐由陶土样变黄色，提示胆汁引流恢复，若仍为陶土样需警惕支架堵塞。02-黄疸消退监测：每日监测血清胆红素（术后TBil每日下降30-50μmol/L为正常），观察皮肤巩膜黄染程度（自然光下对比）。033症状管理护理3.2疼痛管理-评估工具：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度（0分为无痛，10分为剧烈疼痛），NRS≥4分需干预。-药物镇痛：遵循三阶梯止痛原则，轻度疼痛（NRS1-3分）给予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgqd），中度疼痛（NRS4-6分）给予弱阿片类（如曲马多100mgq6h），重度疼痛（NRS≥7分）给予强阿片类（如吗啡缓释片10mgq12h，根据疗效调整剂量）。注意预防阿片类药物不良反应（便秘、恶心、呼吸抑制），常规给予乳果糖预防便秘，备纳洛酮拮抗呼吸抑制。-非药物镇痛：通过音乐疗法（播放患者喜爱的轻音乐，30分钟/次）、穴位按摩（按压足三里、太冲穴，每穴3-5分钟）、放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松）分散注意力，缓解疼痛。3症状管理护理3.3恶心呕吐护理-原因分析：多与麻醉反应、胆汁刺激、肠梗阻或药物副作用（如阿片类）有关。-护理措施：呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物颜色、性质及量。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌注（术前30分钟预防）或昂丹司琼8mg静推（术后呕吐时），指导患者少食多餐（5-6次/天），进食清淡易消化食物（如米粥、面条），避免油腻、辛辣食物。3症状管理护理3.4腹胀与便秘护理-腹胀：术后因肠蠕动减慢、气体积聚导致，可顺时针按摩腹部（10分钟/次，3次/天），促进肠蠕动；遵医嘱给予西甲硅油30mltid消除肠道气体；严重者肛开塞露20ml纳肛。-便秘：指导患者增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉），每日饮水1500-2000ml，必要时使用缓泻剂（如乳果糖口服液15mlbid或聚乙二醇电解质散1袋qd）。4营养支持护理终末期患者常合并恶病质，营养支持是改善生活质量的关键。4营养支持护理4.1营养需求评估采用主观全面评定法（SGA）评估营养状态，计算静息能量消耗（REE=男性66.47+13.75×体重kg+5.00×身高cm-6.75×年龄岁，女性65.51+9.56×体重kg+1.85×身高cm-4.68×年龄岁），每日能量需求为REE×1.2-1.5，蛋白质需求1.2-1.5g/kg/d。4营养支持护理4.2营养支持途径-肠内营养（EN）：首选口服或鼻饲，能经口进食者给予高蛋白、高维生素、低脂饮食（如鱼汤、蒸蛋、新鲜蔬果汁），少食多餐；不能经口进食者给予鼻空肠管喂养（避免误吸），选用短肽型肠内营养液（如百普力），从500ml/d开始，逐渐增至1500-2000ml/d，输注速度从20ml/h开始，逐渐增至80-100ml/h，营养液温度保持在38-40℃。-肠外营养（PN）：EN不耐受或存在肠梗阻时，采用中心静脉置管（如PICC），给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质，密切监测血糖（控制在8-10mmol/L）、肝功能及电解质。4营养支持护理4.3营养支持的监测每周测量体重、上臂围、血清白蛋白、前白蛋白，观察患者有无水肿、乏力等症状，及时调整营养方案。5心理护理终末期患者因疾病不可逆性及治疗痛苦，易产生绝望、恐惧心理，需实施个体化心理干预。5心理护理5.1心理评估采用HAMA、HAMD量表评估焦虑抑郁程度，同时观察患者有无拒绝治疗、沉默寡言、哭泣等行为。5心理护理5.2心理干预措施-认知行为疗法：与患者共同分析消极想法（如“治疗没有意义”），引导其认识“支架植入能缓解黄疸、减轻痛苦”，树立“带瘤生存”的积极信念。-家庭支持：指导家属多陪伴患者，参与照护（如喂饭、按摩），避免过度保护或冷漠，共同营造温馨的家庭氛围。-情绪疏导：每日安排30分钟陪伴患者，倾听其倾诉（对死亡的恐惧、对家人的不舍），允许其表达负面情绪，不评判、不指责，给予情感支持（如“您现在的痛苦我们都理解，我们会尽力帮助您”）。-精神症状干预：对终末期谵妄（表现为烦躁、定向力障碍、幻觉），需排除感染、电解质紊乱、代谢性脑病等诱因，遵医嘱给予小剂量氟哌啶醇2.5mg肌注q6h或奥氮平5mg口服qn。23416康复指导010203-活动指导：术后6小时可床上翻身，24小时下床活动（避免剧烈运动），活动量以不感到疲劳为宜，循序渐进增加活动时间（从5分钟/次开始，逐渐增至30分钟/次）。-休息与睡眠：保持病房安静、光线柔和，睡前避免饮用浓茶、咖啡，必要时给予佐匹克隆7.5mg口服助眠。-自我护理能力培养：教会患者及家属观察穿刺点有无渗血、黄疸消退情况、大便颜色，识别并发症先兆（如发热、腹痛加剧），出现异常立即就医。06出院指导与延续护理：保障生活质量的长效机制出院指导与延续护理：保障生活质量的长效机制PTBS术后患者需长期带瘤生存，完善的出院指导与延续护理是减少并发症、提高生存质量的重要保障。1出院标准评估01-生命体征平稳，连续24小时正常；02-无明显并发症（出血、感染、支架移位等）；03-营养状况改善（能经口进食，体重稳定或增加）；04-患者及家属掌握基本护理技能（如饮食管理、并发症观察）。2出院指导内容1-饮食指导：低脂（＜30g/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素饮食，避免油炸、辛辣食物，戒烟酒；少食多餐，每日5-6餐，餐后30分钟避免平卧。2-用药指导：遵医嘱服用保肝药（如复方甘草酸苷片）、抗生素（如头孢克肟胶囊）、止痛药（如吗啡缓释片），告知药物用法、用量及不良反应