胸主动脉创伤的急救与手术策略

胸主动脉创伤的急救与手术策略演讲人胸主动脉创伤的急救与手术策略01胸主动脉创伤的急救策略：从现场到手术室的“生死时速”02总结与展望：从“技术突破”到“全程管理”的升华03目录01胸主动脉创伤的急救与手术策略胸主动脉创伤的急救与手术策略作为创伤外科领域最危急的疾病之一，胸主动脉创伤因其高致死率、高并发症率，始终是临床救治的重点与难点。从高速交通伤导致的主动脉钝性撕裂，到锐器伤或火器伤造成的穿透性损伤，胸主动脉的解剖位置与生理特性决定了其一旦受损，将迅速引发致命性大出血、脏器灌注衰竭等灾难性后果。在近二十年的临床实践中，我亲历了从“经验性抢救”到“精准化救治”的范式转变，深刻体会到：胸主动脉创伤的成功救治，不仅依赖外科技术的革新，更建立在“黄金时间窗内的规范化急救”与“个体化手术策略”的深度融合之上。本文将从急救与手术两大维度，结合最新循证医学证据与临床实践经验，系统阐述胸主动脉创伤的全程管理策略。02胸主动脉创伤的急救策略：从现场到手术室的“生死时速”胸主动脉创伤的急救策略：从现场到手术室的“生死时速”胸主动脉创伤的急救本质是“与时间赛跑”，其核心目标在于稳定生命体征、避免二次损伤、为确定性手术争取机会。根据创伤机制的不同（钝性伤占80%-90%，穿透伤占10%-20%），急救流程需兼顾共性原则与个体化差异。现场急救：控制致命性环节的“第一防线”现场急救是胸主动脉创伤救治的起点，质量直接决定患者能否抵达医院。根据美国创伤外科医师学会（AAST）指南，现场急救需遵循“ABCDE原则”，但针对胸主动脉创伤的特殊性，需重点强化以下环节：现场急救：控制致命性环节的“第一防线”气道管理（Airway）：警惕“隐性窒息”风险胸主动脉创伤患者常合并多发伤，尤其是颅脑损伤、颌面骨折或气管断裂，可导致气道梗阻。现场急救时，需优先评估呼吸频率、血氧饱和度及呼吸音对称性。对于存在颈部血肿、皮下气肿或呼吸困难的患者，应立即行环甲膜切开或气管插管，避免气管受压或移位导致的窒息。我曾接诊一例因车祸导致主动脉弓撕裂合并气管断裂的患者，现场急救人员未及时识别气道损伤，转运途中出现窒息，虽经气管插术抢救，但仍因缺氧时间过长遗留脑功能障碍。这一教训警示我们：对于胸主动脉创伤合并胸部穿透伤或减速伤的患者，气道管理需“关口前移”，避免因“只关注血压而忽略呼吸”的倾向。现场急救：控制致命性环节的“第一防线”气道管理（Airway）：警惕“隐性窒息”风险2.循环支持（Circulation）：平衡“复苏不足”与“复苏过度”胸主动脉创伤大出血的典型表现为“失血性休克”与“心脏压塞”的双重特征，但需注意：约30%的钝性主动脉损伤患者因“隐匿性出血”（如后纵隔血肿缓慢渗血）早期血压可维持正常，易被漏诊。现场循环支持的关键在于：-快速建立静脉通路：选用16G以上大孔径套管针，建立至少2条外周静脉通路；若存在骨盆骨折或腹腔内出血，应避免下肢静脉输液，防止血液反流加重肺损伤。-限制性液体复苏策略：对于出血未控制的休克患者（如收缩压<90mmHg），早期复苏目标为“收缩压维持80-90mmHg”，而非立即恢复正常血压。研究表明，过快补液会升高主动脉壁内压力，加剧撕裂口出血，同时稀释凝血功能，增加手术出血量。-识别心脏压塞：若出现Beck三联征（静脉压升高、心音遥远、动脉压下降），需立即行心包穿刺减压，为开胸手术争取时间。现场急救：控制致命性环节的“第一防线”呼吸管理（Breathing）：预防“继发性肺损伤”01020304胸主动脉创伤常合并血胸、气胸或肺挫伤，需立即行胸腔闭式引流：-张力性气胸：在前第二肋间穿刺减压，避免纵隔移位导致循环衰竭；-血胸（出血量>1500ml或引流速度>200ml/h）：提示活动性出血，需紧急开胸探查；-肺挫伤：避免高浓度吸氧（FiO2>60%），防止氧中毒导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。现场急救：控制致命性环节的“第一防线”转运原则：“最短时间、最平稳”转运前需完成：-固定脊柱（尤其是颈椎），避免加重脊髓损伤；-持续心电监护，备好除颤仪、气管插管包及抗休克药物；-与目标医院创伤中心提前沟通，启动“创伤绿色通道”，确保手术室、麻醉科、血管外科、输血科等多学科团队同步待命。院内急救：多学科协作下的“快速评估与术前准备”患者抵达医院后，院内急救需在“黄金1小时”内完成“诊断-决策-准备”闭环，核心是“快速识别损伤、明确手术指征、优化术前状态”。院内急救：多学科协作下的“快速评估与术前准备”快速评估：从“病史-体征-影像”三重定位-病史与体格检查：重点询问创伤机制（如方向盘撞击史、高处坠落伤、锐器伤位置），注意“无痛性高血压”是主动脉撕裂的典型表现（因疼痛被多发伤掩盖）；体格检查需关注：-胸部体征：胸廓畸形、皮下捻发感（纵隔气肿）、双侧呼吸音不对称；-循环体征：上肢血压明显高于下肢（提示主动脉弓以远撕裂，如主动脉缩窄）、股动脉搏动减弱或消失；-神经系统体征：截瘫（脊髓供血障碍）、Horner综合征（交感神经链受压）。-影像学检查：精准定位损伤类型与范围胸部X线片是初步筛查工具，典型表现包括：纵隔增宽（正常成人<8cm，儿童<5cm）、主动脉结模糊、左主支气管受压抬高（“支气管移位征”）、左侧胸腔积液。但X线片敏感性仅60%-70%，需进一步行：院内急救：多学科协作下的“快速评估与术前准备”快速评估：从“病史-体征-影像”三重定位-主动脉CT血管造影（CTA）：目前诊断金标准，可清晰显示主动脉破口位置、大小、分支血管受累情况及真假腔形态。对于血流动力学不稳定的患者，若CTA检查延迟（如转运至CT室时间>10分钟），可直接行床旁经食道超声（TEE），其敏感性达90%以上，且可实时监测心功能与心包积液。-数字减影血管造影（DSA）：仅在CTA结果不明确或需同时行腔内修复术时使用。院内急救：多学科协作下的“快速评估与术前准备”术前准备：为确定性手术“铺路”-液体复苏与凝血功能纠正：目标维持收缩压>100mmHg（对于StanfordA型主动脉损伤，需避免血压过高导致夹层破裂）；输注红细胞悬液维持血红蛋白>80g/L，新鲜冰冻血浆纠正INR<1.5，血小板计数>×10⁹/L。-器官功能保护：-脊髓保护：对于预计手术时间>2小时或累及胸8-腰2节段的患者，术前30分钟给予甲泼尼龙（30mg/kg）或脊髓降温（局部温度32-34℃）；-肾保护：静脉补液维持尿量>0.5ml/kgh，避免使用肾毒性药物；-心功能保护：对于合并心包填塞或心肌挫伤的患者，监测中心静脉压（CVP），避免容量负荷过重。院内急救：多学科协作下的“快速评估与术前准备”术前准备：为确定性手术“铺路”-多学科团队（MDT）会诊：由创伤外科、血管外科、麻醉科、输血科、ICU组成联合小组，共同制定手术方案（开放手术vs腔内修复）、麻醉方式（全身麻醉vs椎管内麻醉）及术中应急预案（如大出血、心脏骤停）。二、胸主动脉创伤的手术策略：从“开放手术”到“腔内修复”的技术演进胸主动脉创伤的手术目标包括：控制出血、恢复主动脉血流连续性、预防远期并发症（如主动脉瘤、夹层再发）。手术方式的选择需综合考虑创伤机制（钝性vs穿透）、损伤部位（升主动脉、主动脉弓、降主动脉）、患者年龄及合并症。近二十年来，随着腔内修复术（TEVAR）的成熟，手术策略已从“单一开放手术”发展为“开放手术-腔内修复-杂交手术”个体化选择的新时代。手术适应症与禁忌症：明确“谁需要手术、何时手术”01-活动性出血（如造影剂外溢、假腔进行性增大）；-主动脉破裂（如纵隔血肿进行性增大、血流动力学不稳定）；-合脏器缺血（如急性下肢动脉栓塞、肠系膜上动脉供血障碍）；-主动脉瓣严重反流（升主动脉根部损伤导致）。1.绝对手术适应症：022.相对手术适应症：-无症状的假腔内血栓形成不完全（如StanfordB型主动脉损伤，假腔内血栓<50%）；-动脉瘤样扩张（直径>5.5cm或较初始直径增大>0.5cm/6个月）。手术适应症与禁忌症：明确“谁需要手术、何时手术”-严重凝血功能障碍（INR>2.0，血小板<50×10⁹/L）无法纠正。-预期寿命<1年；-终末期疾病（如晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭）；3.手术禁忌症：开放手术：经典术式的“精细化改良”开放手术是胸主动脉创伤的传统术式，尤其适用于升主动脉、主动脉弓等部位的损伤。根据损伤部位，常用入路与关键技术如下：开放手术：经典术式的“精细化改良”升主动脉与主动脉根部损伤-入路选择：胸骨正中切开，必要时延长至左前外侧第4肋间（显露左锁骨下动脉起始部）；-关键技术：-升主动脉破裂修补：采用4-0prolene线带垫片间断缝合，避免撕裂口扩大；-主动脉瓣置换：对于合并主动脉瓣严重反流的患者，需行Bentall手术（主动脉瓣置换+冠状动脉移植+人工血管替换升主动脉）；-体外循环支持：对于合并心功能不全或心脏压塞的患者，需建立体外循环，术中采用深低温停循环（DHCA）技术（鼻咽温度18-20℃），保护脑组织。开放手术：经典术式的“精细化改良”主动脉弓损伤-入路选择：左侧开胸（第4肋间）+部分胸骨劈开（显露主动脉弓远端）或全胸骨正中切口+左颈总动脉转流；-关键技术：-“象鼻”技术：对于主动脉弓部离断或广泛撕裂，先在降主动脉植入人工血管“象鼻”，再吻合主动脉弓，远期可二期手术取出“象鼻”；-脑保护策略：采用选择性脑灌注（如右锁骨下动脉-右颈总动脉转流），维持脑灌注流量>10ml/min，避免脑缺血。开放手术：经典术式的“精细化改良”降主动脉损伤-入路选择：左侧第4或第5肋间后外侧切口，经胸膜外或经胸途径显露降主动脉；-关键技术：-人工血管置换：对于长度>5cm的撕裂伤，需切除病变段，植入直径匹配的人工血管（如Gelsoft或Hemashield）；-脊髓功能保护：术中采用“左心转流”（将血液从左房引出，经氧合后注入股动脉），降低脊髓灌注压；同时给予脑脊液引流（CSF压力<10mmHg），提高脊髓血供。个人经验分享：我曾救治一例高处坠落导致的降主动脉完全断裂患者，术前已出现双下肢瘫痪。术中采用左心转流+脑脊液引流，同时控制性降压（收缩压<80mmHg），完成人工血管置换。术后患者下肢肌力逐渐恢复，3个月后可独立行走。这一案例让我深刻认识到：脊髓保护是降主动脉手术的核心，即使术前已出现神经功能障碍，积极干预仍可能逆转损伤。腔内修复术（TEVAR）：微创技术的“精准化应用”自1999年Dake首次将TEVAR应用于降主动脉夹层以来，其已逐渐成为StanfordB型主动脉损伤的首术式。与传统开放手术相比，TEVAR具有创伤小、出血少、恢复快的优势，尤其适用于高龄、合并症多的患者。腔内修复术（TEVAR）：微创技术的“精准化应用”适应症与禁忌症-最佳适应症：StanfordB型主动脉损伤（破口位于左锁骨下动脉以远）、锚定区足够（近端锚定区>1.5cm）；01-相对适应症：锚定区不足（如左锁骨下动脉起源处破口），可结合“烟囱技术”（植入颈动脉支架或左锁骨下动脉支架）；02-禁忌症：主动脉直径<18mm（支架无法锚定）、严重扭曲成角（>60）、合并主动脉瓣严重反流。03腔内修复术（TEVAR）：微创技术的“精准化应用”操作步骤与关键技术-术前规划：通过CTA测量主动脉直径、破口位置、锚定区长度，选择支架直径较主动脉直径大10%-20%（确保“贴壁”良好）；-手术操作：-麻醉后，暴露股动脉或髂动脉，植入导丝及猪尾导管至主动脉弓；-造影确认破口位置后，沿导丝将支架输送系统送至目标区域，释放支架覆盖破口；-再次造影确认支架位置、无内漏、血流通畅后，撤出输送系统；-关键技巧：-“烟囱技术”应用：当近端锚定区不足（如破口距左锁骨下动脉<1.5cm）时，先植入左锁骨下动脉支架，再释放主体支架，保证左上肢血供；-内漏处理：Ⅰ型内漏（近端或远端漏血）需植入延长支架或球囊扩张；Ⅱ型内漏（肋间动脉反流）可观察，多数可自行闭合；Ⅲ型内漏（支架衔接部漏血）需再次植入支架覆盖。腔内修复术（TEVAR）：微创技术的“精准化应用”并发症防治-内漏：发生率5%-15%，是TEVAR术后主要失败原因，术中需确保支架完全覆盖破口，避免“鸟嘴”形成；-脊髓缺血：发生率1%-3%，预防措施包括：术前评估脊髓血供（如肋间动脉显影）、术中球囊阻断肋间动脉、术后维持血压>100mmHg；-支架移位或断裂：选择柔顺性好的支架，避免术后剧烈活动或剧烈咳嗽。个人体会：TEVAR技术的核心在于“精准规划”与“术中灵活调整”。我曾遇到一例破口位于左锁骨下动脉起始部的StanfordB型患者，术前规划采用“烟囱技术”，但术中释放主体支架时发现左锁骨下动脉支架移位，立即改为“左锁骨下动脉结扎+主体支架释放”，术后患者未出现左上肢缺血。这一案例提醒我们：TEVAR虽为微创手术，但术者需具备开放手术的应急能力，以应对术中突发情况。特殊类型创伤的手术策略：个体化方案的“量身定制”钝性vs穿透伤：手术方式的选择差异-钝性伤：多为“内膜撕裂+中层分离”，破口边缘不整齐，易出现假腔进行性增大，需尽早手术（24小时内）；TEVAR是降主动脉钝性伤的首选，开放手术多用于合并主动脉瓣反流或主动脉弓部复杂损伤；-穿透伤：多为“全层撕裂”，破口边缘整齐，出血速度快，需立即手术；升主动脉穿透伤首选开放手术（修补或置换），降主动脉穿透伤若生命体征稳定，可考虑TEVAR，但需警惕合并食管、气管损伤（需术中探查）。特殊类型创伤的手术策略：个体化方案的“量身定制”合并伤的处理：多学科协作下的“优先级排序”A胸主动脉创伤常合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤、骨折等，需根据“损伤控制外科（DCS）”原则，优先处理危及生命的损伤：B-颅脑