脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT联合手术策略

脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT联合手术策略演讲人01脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT联合手术策略02疾病概述：双重病理机制的复杂性挑战03手术策略的核心原则：个体化设计与风险平衡04典型病例分析：MDT联合手术的临床实践05术后管理与长期随访：从“手术成功”到“功能康复”06总结与展望：MDT模式下的个体化精准治疗目录01脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT联合手术策略02疾病概述：双重病理机制的复杂性挑战疾病概述：双重病理机制的复杂性挑战脊柱侧弯合并脊髓栓系是一种临床罕见但病理机制复杂的脊髓脊柱畸形，其治疗涉及神经功能保护与脊柱畸形矫正的双重目标，对多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）提出了极高要求。作为临床一线医师，我在处理此类病例时深刻体会到：单一学科视角难以兼顾脊髓与脊柱的平衡，唯有通过MDT模式整合神经外科、骨科、麻醉科、影像科、康复科等多学科资源，才能制定个体化手术策略，实现神经功能保全与畸形矫正的双重获益。1脊柱侧弯与脊髓栓系的病理生理交互作用脊柱侧弯（Scoliosis）是指脊柱在冠状面上侧弯Cobb角＞10，常合并矢状面失衡及椎体旋转，其病因包括先天性、神经肌肉型、特发性等；脊髓栓系综合征（TetheredCordSyndrome,TCS）则因脊髓圆锥被异常组织（如终丝增厚、脂肪瘤、脊膜膨出等）固定于低位，导致脊髓牵拉损伤，表现为下肢感觉运动障碍、大小便功能障碍等。当两者并存时，病理生理呈现恶性循环：脊髓栓系可通过脊髓张力失衡导致继发性脊柱侧弯（神经源性侧弯），而脊柱侧弯的进展又会进一步加重脊髓牵拉，加剧神经功能损害。临床数据显示，约15%-20%的脊髓栓系患者合并脊柱侧弯，其中重度侧弯（Cobb角＞40）占比达30%，且侧弯进展速度显著高于特发性侧弯患者（平均每年进展5-10）。2临床表现的多样性与诊断陷阱此类患者临床表现具有高度异质性，常以“脊柱畸形”“步态异常”或“大小便障碍”为主要就诊原因，易导致漏诊或误诊。例如，我曾接诊一位12岁男性患者，因“双下肢不等长、行走易跌倒”就诊，初诊为“特发性脊柱侧弯”，但术前MRI发现其合并终丝增厚导致的脊髓栓系，若未及时纠正，单纯脊柱矫形可能导致急性脊髓损伤。因此，诊断需依赖全面影像学评估：全脊柱X线片（侧弯Cobb角、柔韧性）、全脊柱MRI（脊髓圆锥位置、栓系原因）、神经电生理检查（肌电图、诱发电位）等，明确“脊髓栓系是原发还是继发”“侧弯僵硬程度”及“神经功能受损节段”，为MDT制定策略提供依据。3传统治疗模式的局限性既往对此类患者的治疗常采用“分阶段、分学科”模式：先由神经外科行栓系松解，再由骨科处理脊柱侧弯，或反之。然而，这种模式存在显著弊端：分期手术增加麻醉风险与住院时间；两手术间隔期间侧弯可能进展，导致二次手术难度增加；若先矫正侧弯，未松解的栓系脊髓可能因牵拉加重损伤；若先松解栓系，未矫正的侧弯可能导致脊柱失衡，影响远期生活质量。因此，MDT联合手术策略应运而生，其核心在于“同期评估、同步决策、协同操作”，最大限度降低风险，提升疗效。2.MDT团队的构建与协作机制：从“单兵作战”到“集团军作战”MDT模式成功的关键在于团队构建的科学性与协作的高效性。基于脊柱侧弯合并脊髓栓系的病理特点，MDT团队需涵盖“神经功能保护”“脊柱畸形矫正”“围手术期管理”三大核心模块，成员需具备跨学科思维，既能立足本专业，又能理解其他学科的临床逻辑。1核心团队成员及职责分工2.1.1神经外科医师：主导脊髓栓系松解术，需明确栓系原因（终丝增厚、脂肪瘤、皮毛窦等），术中保护神经根及圆锥功能，避免过度松解导致脊髓缺血。对于复杂病例（如脊髓脊膜膨出合并脂肪瘤），需与骨科医师共同设计手术入路，兼顾脊柱稳定性与神经减压。2.1.2骨科医师（脊柱外科）：负责脊柱侧弯矫正与内固定植入，需评估侧弯类型（胸弯、腰弯、胸腰弯）、柔韧性（仰卧位侧弯位X线）及椎体旋转程度，选择合适矫形技术（后路椎弓根螺钉固定、截骨矫形等）。对于严重僵硬侧弯，需与神经外科医师协商是否先行椎体间松解，再行栓系松解，避免脊髓牵拉损伤。1核心团队成员及职责分工2.1.3麻醉科医师：此类手术时间长（通常6-12小时）、出血量大（500-2000ml），且需术中脊髓功能监测，麻醉管理需关注三点：①术中体位管理（俯卧位对呼吸循环的影响）；②控制性降压减少术中出血；③脊髓功能监测的协同（如体感诱发电位SSEP、运动诱发电位MEP的实时反馈）。2.1.4影像科医师：提供术前精准影像评估，包括全脊柱MRI（T2加权像显示脊髓圆锥位置、脂肪组织）、三维CT（评估椎体畸形及骨性结构）、脊髓造影（必要时明确椎管狭窄程度）。术中需实时提供影像导航支持，协助医师判断螺钉植入位置与脊髓减压范围。2.1.5神经电生理技师：术中持续监测SSEP、MEP及肌电图（EMG），当波幅下降＞50%或潜伏期延长＞10%时，需立即提醒术者停止操作，避免脊髓损伤。对于合并括约肌功能障碍的患者，需行尿道括约肌肌电监测，评估神经功能完整性。1核心团队成员及职责分工2.1.6康复科医师：制定围手术期康复计划，术前指导患者进行呼吸功能训练（改善俯卧位耐受性）、肌力训练（增强核心肌群）；术后早期介入床旁康复（防止深静脉血栓、关节挛缩），后期指导步态训练与神经功能重塑。2.1.7护理团队：包括专科护士、伤口造口师、营养师，负责术前心理疏导（缓解患者对手术的恐惧）、术中体位摆放（使用凝胶垫压疮预防）、术后伤口护理（降低脑脊液漏风险）、营养支持（纠正贫血与低蛋白血症）及并发症观察（如神经功能恶化、感染等）。2MDT协作流程：从“病例讨论”到“术中实时决策”MDT协作需建立标准化流程，确保信息传递高效、决策科学。具体包括：①术前MDT会诊：患者入院后48小时内完成多学科评估，神经外科与骨科共同阅片，明确“先栓系松解还是先侧弯矫正”“是否需要分期手术”等核心问题。例如，对于Cobb角＞80、脊髓张力极高的患者，可先行后路内固定撑开（非终末矫形），二期再行栓系松解+最终矫形，避免急性脊髓损伤。②术中联合操作：采用“同一麻醉、同一术野”模式，神经外科与骨科医师交替操作，减少翻动次数。例如，先由神经外科行后正中入路栓系松解（暴露L2-S5节段），再由骨科在同一入路下植入椎弓根螺钉，进行侧弯矫形。对于复杂病例（如合并椎管内肿瘤），需实时术中MRI导航，确保减压彻底。2MDT协作流程：从“病例讨论”到“术中实时决策”③术后MDT随访：建立“电子病历共享系统”，出院后1、3、6、12个月由MDT团队共同随访，评估神经功能（ASIA分级）、脊柱矫形率（Cobb角纠正率）、生活质量（SRS-22量表）等指标，及时调整康复方案。03手术策略的核心原则：个体化设计与风险平衡手术策略的核心原则：个体化设计与风险平衡脊柱侧弯合并脊髓栓系的手术策略需遵循“神经功能优先、畸形矫正适度、围手术期安全”三大原则，根据患者年龄、侧弯严重程度、栓系类型及神经功能状态制定个体化方案。1“先松后正”：解除脊髓牵拉是矫形的前提脊髓栓系状态下，脊髓处于高张力状态，若先行脊柱侧弯矫正，矫形力将通过脊髓传导，导致圆锥缺血、坏死或神经根损伤。因此，“先松后正”是公认的手术原则，即优先解除脊髓栓系，降低脊髓张力，再行脊柱畸形矫正。具体而言：-对于单纯终丝增厚导致的栓系：仅需切断终丝（直径＜2mm），无需打开硬膜囊，避免脑脊液漏风险。-对于合并脂肪瘤或脊膜膨出者：需在显微镜下分离脂肪瘤与脊髓界面，保留功能神经束，同时修补硬膜囊，防止脑脊液漏。-对于脊髓脊膜膨出合并皮肤窦道者：需彻底切除窦道及异常组织，避免术后复发。2个体化矫形策略：平衡矫正率与神经安全脊柱侧弯的矫形需根据侧弯类型、柔韧性及脊髓耐受度制定方案，避免“过度矫正”导致的神经并发症。3.2.1侧弯类型的评估：-神经源性侧弯：常呈“C”形弯，顶椎旋转明显，柔韧性差（仰卧位侧弯位Cobb角改善＜20%），需结合截骨技术（如经椎弓根截骨PSO）进行矫形。-先天性侧弯：合并椎体分节不全或半椎体，需先切除半椎体再行短节段固定，避免融合节段过多影响脊柱活动度。-混合型侧弯：需分析主要侧弯原因，以神经松解为基础，选择性矫正结构性侧弯。2个体化矫形策略：平衡矫正率与神经安全3.2.2矫形技术的选择：-后路椎弓根螺钉固定：适用于大多数侧弯患者，通过多棒预弯、撑开加压技术实现三维矫形。对于严重僵硬侧弯，可采用“椎弓根螺钉+椎板钩”混合固定，增强稳定性。-前路松解+后路矫形：对于Cobb角＞70、柔韧性＜30%的患者，先行前路椎间盘切除+松解，再行后路矫形，降低脊髓张力。-非融合技术：对于青少年患者（骨骼未成熟），可使用生长棒技术（VEPTR、磁力生长棒），定期撑开引导脊柱生长，避免早期融合导致躯干矮小。3围手术期风险管理：从“预防”到“应急处理”-SSEP：监测感觉传导通路，当波幅下降＞50%时提示脊髓缺血，需立即降低血压、停止矫形操作。-MEP：监测运动传导通路，对运动神经损伤更敏感，术中MEP消失需排查螺钉误穿、过度牵拉等原因。-EMG：监测神经根刺激，当植入螺钉时出现EMG爆发性放电，提示螺钉靠近神经根，需调整位置。3.3.1术中脊髓功能监测：此类手术并发症发生率高达20%-30%，包括脊髓损伤、脑脊液漏、感染、内固定松动等，需建立全程风险管理体系。在右侧编辑区输入内容3围手术期风险管理：从“预防”到“应急处理”3.3.2脑脊液漏的预防与处理：-预防：硬膜修补采用“人工硬膜+生物蛋白胶”双层加固，术后保持头低脚高位72小时，避免过早下床。-处理：术后出现切口脑脊液漏，先行加压包扎，无效者行腰大池引流，持续引流7-10天，多数可愈合；若合并感染，需彻底清创并静脉抗感染治疗。3.3.3出血控制：-术前预存自体血：减少异体输血反应。-控制性降压：平均动脉压控制在60-70mmHg，降低术中出血。-急性高容量血液稀释：术前输入晶体液扩充血容量，减少术中失血。04典型病例分析：MDT联合手术的临床实践典型病例分析：MDT联合手术的临床实践为更直观展示MDT联合手术策略的应用，现分享一例典型病例：1病例资料患者女性，14岁，主因“腰背部畸形8年，双下肢麻木2年，大小便失禁1年”入院。查体：脊柱胸腰段左侧凸，Cobb角68，顶椎位于T11，剃刀背畸形（Hump高度5cm），双下肢肌力III级（L4-L5平面），双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，肛门括约肌张力降低。影像学检查：全脊柱X线片示胸腰段左侧凸，Cobb角68，椎体旋转III度；全脊柱MRI示脊髓圆锥位于L4水平，终丝增厚（直径3mm）与硬膜囊粘连，T12-L1椎管内脂肪瘤；尿动力学检查示膀胱顺应性下降，残余尿量150ml。2MDT讨论与决策①神经外科：明确栓系原因为终丝增厚合并脂肪瘤，需行后正中入路栓系松解+脂肪瘤切除，保护圆锥及神经根。01②骨科：侧弯为重度僵硬型（柔韧性25%），需行后路椎弓根螺钉固定+经椎弓根截骨（PSO）矫形，融合节段T10-L2。02③麻醉科：建议术中控制性降压（MAP65mmHg），监测SSEP、MEP及尿道括约肌EMG。03④康复科：术前1周开始呼吸训练与下肢肌力训练，术后佩戴支具保护3个月。043手术过程与结果全麻成功后，取俯卧位，后正中切口。首先由神经外科操作：切开皮肤、皮下组织，暴露L2-S5棘突及椎板，切除L2-L5椎板，见终丝增厚呈灰白色，与硬膜囊紧密粘连，显微镜下分离并切断终丝，完整切除T12-L1脂肪瘤（大小2cm×1.5cm），硬膜囊搏动恢复。随后骨科操作：于T10-L2植入椎弓根螺钉（T10-L2双侧各1枚），顶椎（T11）行PSO截骨，去除T11椎体后部1/3，逐渐撑开加压，Cobb角纠正至25（矫正率63%）。术中SSEP波幅下降30%，暂停操作后恢复。术后患者双下肢肌力IV级，大小便功能逐渐恢复，3个月后可独立行走，SRS-22量表评分从术前的65分提升至88分。4经验与启示本例病例的成功得益于MDT的全程参与：①术前精准评估明确“栓系是侧弯进展的主要原因”；②术中神经外科与骨科交替操作，减少脊髓牵拉；③术中监测及时预警神经风险，避免永久性损伤。同时，我们也认识到：对于重度僵硬侧弯，PSO截骨可有效提高矫正率，但需严格掌握适应证（Cobb角＞70、柔韧性＜30%），并在脊髓监测下进行。05术后管理与长期随访：从“手术成功”到“功能康复”术后管理与长期随访：从“手术成功”到“功能康复”手术只是治疗的第一步，术后管理与长期随访是保障疗效的关键。MDT需建立“院内-院外-长期”三级管理体系，实现从“疾病治疗”到“功能恢复”的全程覆盖。1院内康复阶段（术后1-4周）03-早期活动：术后第1天指导患者在床上进行踝泵运动，预防深静脉血栓；术后第3天佩戴支具下床行走，逐步增加活动量。02-疼痛管理：采用多模式镇痛（静脉自控镇痛+非甾体抗炎药），避免因疼痛导致患者不敢咳嗽，增加肺部感染风险。01-神经功能监护：术后24小时内密切观察双下肢肌力、感觉及大小便情况，每小时记录1次，发现神经功能恶化立即复查MRI，排除血肿压迫或脊髓水肿。2院外康复阶段（术后1-6个月）-支具保护：佩戴定制胸腰骶支具（TLSO）3个月，避免剧烈运动及重体力劳动，防止内固定松动。1-神经功能训练：由康复科指导进行下肢肌力训练（抗阻运动）、步态训练（减重步态训练）及膀胱功能训练（间歇导尿+生物反馈治疗），促进神经功能重塑。2-定期复查：术后1、3、6个月复查全脊柱X线片，评估内固定位置及Cobb角丢失情况；每3个月复查尿动力学，监测膀胱功能恢复。33长期随访（术后6个月以上）-脊柱平衡评估：每年拍摄全脊柱站立位X线片，评估冠状面与矢状面平衡（C7铅垂线、骶骨倾斜角等），发现侧弯进展（Cobb角增加＞5）及时干