脊柱侧弯合并脊髓栓系的术中神经保护策略进展

脊柱侧弯合并脊髓栓系的术中神经保护策略进展演讲人脊柱侧弯合并脊髓栓系的术中神经保护策略进展在脊柱外科领域，脊柱侧弯合并脊髓栓系（TetheredCordSyndrome,TCS）的手术始终是极具挑战性的“双重难题”。前者涉及脊柱三维结构的复杂畸形矫正，后者则因脊髓圆锥、终丝或神经根的固定牵拉，使得脊髓在术中处于“高危状态”——任何微妙的操作失误都可能导致不可逆的神经损伤。作为一名长期深耕于脊柱畸形与脊髓疾病外科治疗的临床医生，我深知这类手术的“如履薄冰”：既要矫正畸形、恢复力线，又要像“拆弹专家”一样精准解除脊髓栓系、避免神经“引爆”。近年来，随着影像学技术、神经监测手段及手术器械的飞速发展，术中神经保护策略已从早期的“经验性操作”演变为“多模态、个体化、精准化”的综合体系。本文将从术前评估的“预判”、术中监测的“预警”、手术策略的“调控”及术后管理的“巩固”四个维度，系统阐述这一领域的最新进展，并结合临床实践中的真实案例，探讨如何将技术转化为患者切实的神经功能保全。一、术前评估：神经保护的“第一道防线”——精准预判风险，为术中导航奠定基础脊柱侧弯合并脊髓栓系的神经保护，绝非始于手术刀落下的那一刻，而是始于术前全面、细致的评估。正如古代兵法所言“知己知彼，百战不殆”，术前评估的核心目标在于：明确脊髓栓系的类型与程度、评估脊髓的“耐受阈值”、预判术中高风险环节，从而制定个体化的手术方案。这一阶段的工作质量，直接决定了术中神经保护的“上限”。011影像学评估：从“结构可视化”到“功能可量化”1影像学评估：从“结构可视化”到“功能可量化”影像学是术前评估的“眼睛”，而脊柱侧弯合并脊髓栓系的复杂性，要求影像学不仅要“看清楚”，更要“看明白”。1.1MRI：脊髓栓系的“金标准”与“细节放大镜”磁共振成像（MRI）是诊断脊髓栓系的基石，其价值不仅在于“发现栓系”，更在于“分型定位”。通过T1加权像可清晰显示脊髓圆锥的位置（正常成人应位于L1-L2椎体平面，儿童高于L2）、终丝的形态（正常终丝直径<2mm，TCS患者常增厚≥3mm）及是否存在脂肪瘤、皮样囊肿、脊髓纵裂等伴随畸形。T2加权像则能敏感地检测脊髓内的信号改变——T2高信号是脊髓受压或缺血的“早期警报”，若术前已出现脊髓内长节段T2高信号，提示脊髓“储备功能”下降，术中需更严格的神经保护。对于复杂脊柱侧弯，我们常规采用“全脊柱MRI+高分辨率脊髓MRI”联合扫描：全脊柱MRI可观察侧弯的整体形态及脊髓全程有无其他节段的栓系或畸形；高分辨率MRI（层厚≤3mm）则能清晰显示终丝与脊髓的附着关系、神经根的走向，甚至分辨出终丝是“单纯增厚”还是“包裹纤维束”——后者在术中需更精细的分离，避免神经纤维损伤。1.2CT三维重建：脊柱畸形的“立体导航图”脊柱侧弯，尤其是合并椎体旋转、椎管狭窄的侧弯，单纯X线片难以准确评估脊髓的空间位移。我们团队常规采用“低剂量CT+三维重建”技术，重点观察：-椎管形态：是否存在椎弓根狭窄、椎板融合导致的“管腔狭窄”，这些区域是术中器械触碰脊髓的高风险区；-椎体旋转角度：Cobb角>40的侧弯常伴随椎体旋转，旋转侧的脊髓会被“挤向”椎管内侧，置入椎弓根螺钉时需调整进钉角度，避免螺钉“穿透”椎弓根内侧壁伤及脊髓；-骨性分隔：对于合并脊髓纵裂（Diastematomyelia）的患者，CT可清晰显示分隔骨嵴的形态（完全/不完全分隔）、位置及与脊髓的关系，术前需规划是否需切除骨嵴——若骨嵴与脊髓粘连紧密，术中需在神经监测下“打磨”而非“咬除”，避免脊髓震荡。1.3功能影像学：脊髓“耐受阈值”的无创评估近年来，弥散张量成像（DTI）和磁共振波谱（MRS）等功能影像技术的应用，为术前评估脊髓的“功能储备”提供了新视角。DTI通过追踪白质纤维束的走行，可直观显示皮质脊髓束的位置与完整性——若纤维束受压变形、中断，提示运动功能受损风险高；MRS则可通过检测N-乙酰天冬氨酸（NAA，神经元标志物）与胆碱（Cho，细胞膜代谢标志物）的比值，评估神经元的代谢状态，NAA/Cho比值降低提示神经元功能受损，术中需更谨慎的操作。022神经电生理评估：脊髓功能的“基线标定”2神经电生理评估：脊髓功能的“基线标定”神经电生理（NEP）评估是术前“量化”神经功能的“金标准”，其核心价值在于建立“个体化基线”——术中监测的报警阈值并非“一刀切”，而是以患者术前基线为参照。2.1肌电图（EMG）与神经传导速度（NCV）术前EMG可检测四肢及躯干关键肌群的自发电位（如正尖波、纤颤电位）及运动单位动作电位（MUAP）的形态、募集相——若出现自发电位，提示神经根已受压；MUAP时限增宽、波幅增高，提示慢性神经根损伤。NCV则可评估周围神经的传导功能，排除合并的周围神经病变（如糖尿病性神经病变），避免术中将“神经功能下降”误判为“手术损伤”。2.2诱发电位：脊髓传导通路的“功能映射”术前诱发电位检查包括运动诱发电位（MEP）和感觉诱发电位（SSEP），分别监测皮质脊髓束（运动通路）和后索（感觉通路）的功能。-MEP：经颅磁刺激（TMS）或电刺激运动皮层，记录脊髓硬膜外电极或肌肉的复合肌肉动作电位（CMAP）。若术前MEP波幅降低、潜伏期延长，提示皮质脊髓束传导功能障碍，术中需将“波幅下降幅度”的报警阈值从常规的50%降至30%（个体化阈值）。-SSEP：刺激腕部正中神经或踝部胫神经，记录皮质体感诱发电位。若术前SSEP波形分化差、潜伏期延长，提示后索受压，术中需避免过度牵拉脊髓，防止后索缺血。2.3尿流动力学：骶神经功能的“间接评估”脊髓栓系常合并骶神经损伤，表现为尿频、尿急、排尿困难甚至尿潴留。术前尿流动力学检查（包括尿流率、膀胱压力容积测定）可评估膀胱功能：若出现逼尿肌反射亢进或低顺应性膀胱，提示骶髓圆锥已受压，术中需重点保护S2-S4神经根——这些神经根支配膀胱功能，损伤将导致永久性排尿障碍。033个体化手术方案设计：“分阶段、分步骤”的风险预判3个体化手术方案设计：“分阶段、分步骤”的风险预判基于影像学与神经电生理评估，我们需制定“个体化、阶梯式”的手术方案，核心原则是“先解除栓系，再矫正畸形”——若先矫正侧弯，脊髓会被牵拉拉长，导致术中栓系加重，甚至引发脊髓缺血坏死。3.1栓系解除优先策略对于“终丝增厚型”栓系（最常见类型），手术相对简单：术中切断增厚终丝即可解除脊髓束缚；但对于“脂肪瘤型”或“脊髓纵裂型”栓系，需与神经外科医生协作：脂肪瘤需分块切除（避免牵拉导致脊髓撕裂），脊髓纵裂需在显微镜下分离神经根后切除骨嵴——这些操作需在术中MEP/EMG实时监测下进行，一旦出现异常，立即停止操作。3.2矫形策略的“渐进性”设计根据侧弯的柔韧性（侧屈位X线片Cobb角改善率>30%为柔韧性好），我们采用不同的矫正策略：-柔韧性好：一期后路矫形内固定，术中采用“撑开-加压”技术缓慢矫正，避免一次性过度矫正导致脊髓张力骤增；-僵硬性侧弯（柔韧性<30%）：需分期手术——一期前路松解（松解椎间盘、前纵韧带），二期后路矫形。前路松解时，需注意保护大血管（如主动脉、下腔静脉）及神经根，避免误伤。3.3高风险节段的“重点标注”术前，我们会在CT/MRI影像上“标注”高风险区域：如椎管狭窄处、脊髓信号异常处、神经根密集区——术中这些区域将是“禁区”，器械操作需格外轻柔，必要时改用超声骨刀等精细工具，避免“震动”传导至脊髓。二、术中神经监测：神经保护的“实时预警系统”——从“被动发现”到“主动预防”如果说术前评估是“绘制地图”，那么术中神经监测（IONM）就是“实时导航”。脊柱侧弯合并脊髓栓系的手术中，脊髓处于动态变化状态：体位摆放、椎体撑开、器械触碰等操作都可能引发神经损伤。IONM的核心价值在于通过“实时反馈”，让术者在损伤发生前“预警”，及时调整操作，将“不可逆损伤”转化为“可逆干预”。041多模式监测：构建“全维度神经功能监测网络”1多模式监测：构建“全维度神经功能监测网络”单一监测手段存在“盲区”，例如SSEP主要监测感觉通路，对运动通路的敏感性较低；MEP监测运动通路，但对后索缺血不敏感。因此，我们常规采用“多模式监测”，涵盖运动、感觉、自主神经三大系统，构建“全维度监测网络”。1.1运动通路监测：MEP与EMG的“双重守护”-运动诱发电位（MEP）：是皮质脊髓传导功能的“金标准”。我们采用经颅电刺激（TES）结合经皮电刺激（PTS）双刺激模式：TES刺激运动皮层，记录脊髓硬膜外电极或肌肉的CMAP；PTS刺激硬膜外或神经根，记录远端肌肉的CMAP。若术中MEP波幅较基线下降>50%或潜伏期延长>10%，立即报警——此时需停止操作，检查原因（如螺钉位置不当、过度撑开、脊髓缺血）。-肌电图（EMG）：分为自由EMG和触发EMG。自由EMG持续记录肌肉的自发电位，若术中出现异常放电（如正尖波、纤颤波），提示神经根受刺激或损伤；触发EMG在置入螺钉、牵拉神经根时刺激，若记录到>10μV的响应，提示螺钉靠近神经根或神经根受牵拉，需调整器械位置。1.1运动通路监测：MEP与EMG的“双重守护”2.1.2感觉通路监测：SSEP与D-wave的“互补优势”-感觉诱发电位（SSEP）：刺激周围神经，记录皮质体感诱发电位。若术中SSEP波形消失或波幅下降>50%，提示后索缺血或受压，需松开撑开棒、降低脊髓张力。-D波（DirectWave）：直接刺激脊髓后索，记录皮质电位。D波是皮质脊髓束传导的“直接标志”，其波幅下降>30%提示脊髓后索损伤，对脊髓栓系患者尤为重要——终丝切断后，脊髓可能发生“回缩”，D波监测可实时反映后索的张力变化。1.3自主神经监测：骶神经功能的“无形守护”对于合并排尿功能障碍的患者，我们术中监测膀胱压力（通过术前留置的膀胱测压管）或肛门括约肌EMG。若术中膀胱压力骤升或括约肌EMG出现异常放电，提示骶神经根受刺激，需停止对S2-S4区域的操作。052监测技术的“个体化应用”与“动态调整”2监测技术的“个体化应用”与“动态调整”监测技术的选择并非“越多越好”，而需根据患者的“风险等级”动态调整。例如：-低风险患者（单纯终丝增厚、侧弯Cobb角<40、脊髓信号正常）：采用“MEP+SSEP+自由EMG”基础监测；-高风险患者（合并脊髓纵裂、脂肪瘤、侧弯Cobb角>60、术前脊髓T2高信号）：采用“多模式监测+D波+触发EMG+膀胱压力监测”，甚至术中唤醒试验（IntraoperativeWake-upTest）作为“终极验证”。2.1术中唤醒试验：“最后的防线”当术中MEP/SSEP出现不可逆变化（如波幅持续下降>50%，调整操作后30分钟未恢复），需进行唤醒试验：停止麻醉，让患者主动活动双下肢。若患者能按指令活动下肢，提示脊髓功能可逆；若不能活动，则需立即终止手术，排除脊髓压迫或缺血。唤醒试验虽“金标准”，但存在患者不适、麻醉风险等缺点，我们仅在多模式监测报警且原因不明时采用。2.2监测参数的“动态解读”术中监测参数的变化需结合手术操作“动态解读”：例如，置入椎弓根螺钉时MEP波幅下降，可能是螺钉位置偏内（触碰脊髓），需调整螺钉；撑开棒撑开时MEP波幅下降，可能是脊髓张力过高，需减少撑开幅度或暂停撑开。我们团队的经验是：监测参数的变化“早于”临床神经症状出现，平均提前5-10分钟——这为术者提供了宝贵的“干预窗口”。063监测异常的“原因分析与处理流程”3监测异常的“原因分析与处理流程”1术中监测报警是“危机信号”，但更是“改进机会”。我们建立了标准化的“异常处理流程”：21.立即暂停操作：停止所有可能影响神经的操作（如撑开、牵拉、置入器械）；32.排除干扰因素：检查麻醉深度（避免麻醉过深导致MEP假阴性）、体温（低体温影响神经传导）、血压（低血压导致脊髓缺血）；43.评估神经功能：快速唤醒试验（若可行）或检查患者肢体活动；54.影像学验证：术中C-arm或O-arm扫描，确认螺钉位置、椎管形态；65.针对性处理：若为螺钉位置问题，调整或取出螺钉；若为脊髓张力过高，松开撑开棒；若为硬膜外血肿，立即清除血肿；3监测异常的“原因分析与处理流程”6.观察恢复情况：暂停操作15-30分钟后，重新监测神经功能，若恢复至基线的80%以上，可继续手术；否则，终止手术。三、手术策略优化：神经保护的“核心操作”——从“经验性矫正”到“精准调控”术中神经保护，最终要落实到手术策略的“精准调控”。脊柱侧弯合并脊髓栓系的手术，需在“解除栓系”与“矫正畸形”之间找到“平衡点”——既要彻底解除脊髓束缚，又要避免因矫正过度导致脊髓损伤。近年来，随着微创技术、导航技术及新型器械的应用，手术策略已从“粗放式”向“精细化”转变。071体位管理：避免“医源性脊髓损伤”的第一步1体位管理：避免“医源性脊髓损伤”的第一步手术体位摆放是容易被忽视的“高危环节”。俯卧位时，腹部悬空可降低腹压，减少硬膜外静脉丛充血，从而降低脊髓张力；若腹部受压，脊髓静脉回流受阻，可能导致脊髓缺血——尤其是脊髓栓系患者，脊髓本身处于“高张力”状态，腹压升高会进一步加重缺血。我们采用“凝胶垫+体位架”组合：-凝胶垫：分散身体压力，避免压疮；-体位架：使腹部悬空，保持腰椎前凸；-头部支撑：使用凝胶头圈，避免颈部过度旋转导致脊髓受压。对于肥胖或严重脊柱侧弯患者，术中需持续监测腹压（通过膀胱内压力测量），确保腹压<15mmHg——若腹压过高，需调整体位或垫高胸部。082栓系解除：显微镜下的“精细分离”2栓系解除：显微镜下的“精细分离”栓系解除是手术的“第一步”，也是“关键一步”。我们常规采用“显微镜辅助下终丝/栓系组织切断术”，核心原则是“宁慢勿快、宁浅勿深”。3.2.1终丝增厚型：显微镜下可见增厚的终丝呈“白色索条状”，与脊髓圆锥无明显粘连——用显微剪刀在终丝与圆锥的交界处切断，避免损伤圆锥本身。切断后，脊髓圆锥会“回缩”1-2cm，提示栓系已解除。3.2.2脂肪瘤型：脂肪瘤常与脊髓圆锥、神经根紧密粘连，需“分块切除”：先用超声吸引器（CUSA）将脂肪瘤“碎化”吸除，保留与脊髓粘连的“薄层脂肪”，避免强行剥离导致脊髓撕裂。术中MEP实时监测，若出现波幅下降，提示牵拉过度，需暂停操作。3.2.3脊髓纵裂型：需在神经电生理监测下分离神经根——用刺激器刺激“骨嵴”两侧的组织，若记录到EMG响应，提示为神经根，需保留；若无响应，则为骨嵴或纤维组织，可用超声骨刀“打磨”切除。切除骨嵴后，需检查硬膜囊形态，确保无压迫。093矫形策略：缓慢、分次、实时监测下的“渐进式矫正”3矫形策略：缓慢、分次、实时监测下的“渐进式矫正”侧弯矫形是手术的“第二步”，也是“风险最高的一步”。我们摒弃“一次性暴力矫正”，采用“缓慢撑开-逐步加压-实时监测”的渐进式策略。3.1椎弓根螺钉置入：“精准定位”是前提STEP1STEP2STEP3椎弓根螺钉是矫形的“锚点”，其位置直接影响脊髓安全。对于合并脊髓栓系的侧弯，我们采用“术中导航+术中透视”双重定位：-术中导航：基于术前CT三维重建，规划螺钉的进钉点、角度、长度，避免螺钉穿透椎弓根内侧壁；-术中透视：置入螺钉后，正侧位透视确认螺钉位置，必要时行CT扫描，排除螺钉“突入”椎管。3.2撑开与加压：“动态监测”下的张力调控置入螺钉后，先安装棒连接器，但不拧紧，进行“预撑开”——撑开幅度为预定矫正量的50%，同时监测MEP/SSEP。若监测参数稳定，再逐步增加撑开幅度，每次撑开5mm，间隔5分钟监测，直至达到预定矫正量（通常为Cobb角的30%-50%，避免过度矫正）。对于僵硬性侧弯，我们采用“前路松解+后路矫形”分期策略：前路松解时，需注意保护大血管（如主动脉、下腔静脉）及神经根，避免误伤；后路矫形时，先进行“椎板切除减压”（若合并椎管狭窄），再进行撑开-加压矫正，避免脊髓受压。3.3微创技术的应用：“减少干扰”是核心对于轻度脊柱侧弯（Cobb角<40）且脊髓栓系简单的患者，我们采用“胸腔镜/腹腔镜辅助下微创矫形术”：-胸腔镜：用于胸段侧弯的松解与矫形，减少对椎旁肌的损伤，降低术后脊髓水肿风险；-腹腔镜：用于腰段侧弯的松解，避免开放手术对腹膜的刺激，减少术后粘连。微创手术的视野相对狭窄，需结合术中导航及神经监测，确保操作精准。104硬膜囊处理：避免“二次压迫”4硬膜囊处理：避免“二次压迫”栓系解除后，硬膜囊常存在“膨隆”或“粘连”——若处理不当，可能导致术后硬膜外血肿或瘢痕压迫，引发迟发性神经损伤。我们采用“硬膜囊扩大修补术”：-用人工硬膜片修补硬膜囊缺损，避免脑脊液漏；-在硬膜外涂抹医用几丁糖，减少术后瘢痕粘连；-留置硬膜外引流管，术后24-48小时拔除，避免血肿压迫。四、术后管理：神经保护的“巩固阶段”——从“即时干预”到“长期随访”手术结束并不意味着神经保护的终结。术后管理是神经功能恢复的“关键阶段”，需密切监测神经功能变化，及时发现并处理并发症，巩固术中神经保护效果。111即刻神经功能评估：“基线对比”与“异常识别”1即刻神经功能评估：“基线对比”与“异常识别”患者返回病房后，需立即进行神经功能评估，与术前及术中唤醒试验结果对比：-运动功能：评估四肢肌力（采用MMT肌力分级法），重点观察下肢肌力变化；-感觉功能：评估针刺觉、轻触觉（采用ASIA分级法），记录感觉平面变化；-自主神经功能：评估排尿功能（记录尿量、排尿次数、有无尿潴留）、肛门括约肌功能（有无大便失禁）。若术后出现肌力下降、感觉平面升高、排尿障碍等异常，需立即复查MRI，排除硬膜外血肿、脊髓水肿、栓系复发等并发症——硬膜外血肿是“急症”，需立即手术清除；脊髓水肿可通过脱水治疗（甘露醇、呋塞米）缓解。122并发症预防与处理：“防患于未然”2并发症预防与处理：“防患于未然”4.2.1硬膜外血肿：发生率约1%-2%，危险因素包括术中止血不彻底、术后抗凝治疗。我们术中采用“双极电凝+明胶海绵压迫”止血，术后避免过早使用抗凝药物；术后密切观察下肢肌力，若出现进行性下降，立即复查MRI并手术清除血肿。4.2.2脊髓水肿：发生率约5%-10%，多见于术中过度牵拉脊髓。术后给予脱水治疗（甘露醇125mlq8h，连用3-5天）、激素（甲泼尼龙80mgqd，连用3天），并抬高床头15-30，促进静脉回流。4.2.3栓系复发：多见于脂肪瘤切除不彻底或终丝再粘连。术后定期复查MRI（术后3个月、6个月、1年），若出现脊髓圆锥位置再次降低、