脊柱侧弯合并脊髓栓系的围手术期管理策略

脊柱侧弯合并脊髓栓系的围手术期管理策略演讲人CONTENTS脊柱侧弯合并脊髓栓系的围手术期管理策略引言：临床挑战与管理意义术前评估：精准诊断与个体化方案制定的基础术中管理：精细化操作与实时监测保障神经安全术后管理：并发症预防与功能恢复的关键总结与展望目录01脊柱侧弯合并脊髓栓系的围手术期管理策略02引言：临床挑战与管理意义引言：临床挑战与管理意义脊柱侧弯合并脊髓栓系是脊柱脊髓外科领域复杂且具有挑战性的临床状况。两者在病理生理上存在密切的相互作用：脊髓栓系因终丝粗短、脂肪瘤或脊膜膨出等病变牵拉圆锥，导致脊髓张力增高、血液循环障碍，进而通过生物力学传导和神经发育异常诱发或加重脊柱侧弯；而严重的脊柱侧弯又会进一步扭曲脊髓、椎管结构，形成“栓系-侧弯-加重栓系”的恶性循环。此类患者多见于儿童及青少年，常伴有下肢感觉运动障碍、大小便功能障碍、脊柱畸形进展迅速等特点，若围手术期管理不当，易出现脊髓损伤、神经功能恶化、内固定失败等严重并发症。作为一名长期从事脊柱脊髓外科临床工作的医生，我在接诊这类患者时深刻体会到：围手术期管理并非简单的“手术操作叠加”，而是需要基于对两种疾病病理机制的深刻理解，通过多学科协作、个体化方案制定、精细化全程管控，实现“解除栓系、矫正畸形、保护神经、重建稳定”的综合目标。本文将结合临床实践与最新研究，从术前评估、术中管理、术后康复三个维度，系统阐述此类患者的围手术期管理策略，以期为同行提供参考。03术前评估：精准诊断与个体化方案制定的基础术前评估：精准诊断与个体化方案制定的基础术前评估是围手术期管理的“总指挥塔”，其核心目标是明确脊柱侧弯与脊髓栓系的因果关系、病变程度、神经功能状态及全身耐受情况，为手术方式、入路选择、风险预警提供依据。这一环节需整合影像学、神经功能、全身状况等多维度信息，做到“全面覆盖、重点突出”。1影像学评估：明确病变结构与解剖关系影像学评估是术前诊断的“金标准”，需联合X线、MRI、CT等多模态检查，立体呈现脊柱畸形与脊髓栓系的解剖细节。1影像学评估：明确病变结构与解剖关系1.1X线检查：评估脊柱侧弯的形态与进展-全脊柱正侧位片：是测量侧弯畸形的基础，需重点记录Cobb角（主弯及代偿弯）、顶椎旋转度（Nash-Moe分级）、椎体楔变、骶骨倾斜角、躯干平衡（C7铅垂线与骶骨中线的距离）。对于儿童患者，需拍摄站立位与卧位片，若站立位Cobb角较卧位增加10以上，提示侧弯进展风险高，需积极干预。-左右Bending位片：评估脊柱柔韧性，计算柔韧性指数（（卧位Cobb角-弯曲位Cobb角）/卧位Cobb角×100%），指导术中矫正策略——柔韧性好者可优先选择后路矫形，柔韧性差者需考虑前路松解或截骨。-牵引位片：对于严重僵硬性侧弯（柔韧性指数<30%），可行颅骨牵引或重力牵引，观察牵引下Cobb角改善程度，预测术后矫正效果，同时避免过度牵引导致脊髓损伤。1影像学评估：明确病变结构与解剖关系1.2MRI检查：诊断脊髓栓系的金标准与神经功能评估-脊髓圆锥位置：正常圆锥位于L1-L2椎体平面，若低于L2椎体下缘或形态不规则（如变细、分叉），提示脊髓栓系。需注意部分患者因脊柱侧弯导致椎体旋转，MRI需采用薄层（3mm）T2加权像，避免漏诊低位圆锥。-终丝形态：终丝直径≥2mm或脂肪浸润（T1像呈高信号）是终丝栓系的典型表现，需观察终丝与圆锥的夹角（正常<30，夹角增大提示牵拉紧张）。-合并畸形：约50%的患者合并脊髓空洞（T2像脊髓内高信号）、脊膜膨出、椎管内脂肪瘤或Chiari畸形（小脑扁桃体下移>5mm），这些病变均需在术前明确，并制定处理预案——例如Chiari畸形伴脊髓空洞者，需同时行后颅窝减压术。-脊髓信号改变：T2像脊髓内高信号提示脊髓水肿或胶质增生，是神经功能受损的标志，术后恢复较差；若出现“猫眼征”（脊髓中央管扩张），提示脑脊液循环障碍，需在栓系松解时打通脑脊液通路。1影像学评估：明确病变结构与解剖关系1.3CT检查：评估骨性结构与内固定可行性-三维重建CT：可清晰显示椎体旋转、椎弓根形态、椎板融合情况，对于椎弓根细小（如椎管狭窄者）或椎体畸形（如半椎体），需规划椎弓根螺钉置入角度与直径，避免螺钉穿透椎管。-骨密度检测：对于长期卧床或合并神经肌肉疾病的患者，需评估骨密度（DXA检查），骨密度T值<-2.5SD者，术后内固定失败风险增加，需术中强化固定（如增加螺钉数量、使用椎板钩）或术后抗骨质疏松治疗。2神经功能评估：量化神经损伤程度与监测术后变化神经功能评估是判断手术指征、预测预后、指导康复的核心，需采用国际公认的标准化量表，并结合患者主诉与体格检查。2神经功能评估：量化神经损伤程度与监测术后变化2.1脊髓功能分级：ASIA分级与改良版-ASIA（AmericanSpinalInjuryAssociation）分级：是目前评估脊髓损伤的“金标准”，将神经功能分为A（完全损伤）-E（正常）级。对于脊髓栓系患者，需重点关注运动评分（MS，每个肢体10个肌群，总分100分）和感觉评分（SS，28个皮节，总分224分），评分越低提示神经功能越差。-改良版ASIA分级：针对儿童患者，增加了“无法检查”的分级（如婴幼儿无法配合运动评分），需结合原始反射（如Babinski征）与发育里程碑（如坐、立、行走能力）综合判断。2神经功能评估：量化神经损伤程度与监测术后变化2.2尿便功能评估：脊髓栓系的“隐形杀手”-尿功能：行尿流动力学检查，评估膀胱压力、残余尿量（>100ml提示尿潴留）、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）。对于残余尿量>150ml或反复尿路感染的患者，术前需留置尿管或间歇导尿，保护肾功能。-便功能：采用Wexner便秘评分量表（0-24分，评分越高提示便秘越重），结合排便频率（<3次/周）、排便费力程度、便失禁情况，评估肠道神经功能。严重便秘者需术前肠道准备，避免术后腹胀导致腹压增高、脑脊液漏风险增加。2神经功能评估：量化神经损伤程度与监测术后变化2.3下肢功能与生活质量评估-行走能力：采用Berg平衡量表（BBS，0-56分，<40分提示跌倒风险高）、6分钟步行试验（6MWT，评估耐力），对于无法行走者，需评估轮椅依赖程度（分级0-5级）。-生活质量：采用SF-36量表或脊柱侧弯患者特异性问卷（SRS-22r），从疼痛、功能、自我形象等方面评估，帮助患者及家属理解手术的获益与风险。3全身状况评估：多学科协作排除手术禁忌脊柱侧弯合并脊髓栓系患者常合并其他系统疾病，需多学科协作（MDT）评估，确保手术安全。3全身状况评估：多学科协作排除手术禁忌3.1心肺功能评估-心脏：行心电图、超声心动图，排除先天性心脏病（如法洛四联征）或肺动脉高压（肺动脉压>35mmHg），此类患者术后心肺并发症风险高，需术中控制性降压、术后加强呼吸支持。-肺功能：行肺功能检查（FVC、FEV1），对于FVC<50%预计值者，需术前1周行呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸），术后延长呼吸机辅助时间，预防肺不张。3全身状况评估：多学科协作排除手术禁忌3.2营养状态评估-人体测量：测量体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC），BMI<18.5kg/m²或TSF<正常值80%者，提示营养不良。-实验室检查：检测白蛋白（ALB，<35g/L提示低蛋白血症）、前白蛋白（PA，<200mg/L提示近期营养不良）。营养不良者需术前1-2周行肠内营养（如鼻饲高蛋白饮食），ALB>30g/L后再手术，降低伤口愈合不良风险。3全身状况评估：多学科协作排除手术禁忌3.3合并症筛查与处理-Chiari畸形：若MRI显示小脑扁桃体下移>5mm且合并脊髓空洞，需同期行后颅窝减压术，避免术后颅高压症状加重。-椎管内感染：对于有发热、腰背痛、血沉（ESR）>40mm/h者，需行腰椎穿刺术，脑脊液常规（白细胞>10×10⁶/L）和培养明确感染，术前抗感染治疗2周，待ESR<20mm/h后再手术。-脊柱畸形合并神经肌肉疾病：如脑瘫、肌营养不良，此类患者术后内固定失败率高达30%，需与神经科医生共同制定方案，优先选择非融合技术（如生长棒）或分期手术。04术中管理：精细化操作与实时监测保障神经安全术中管理：精细化操作与实时监测保障神经安全术中管理是围手术期管理的“攻坚阶段”，核心目标是“彻底解除栓系、安全矫正畸形、避免神经损伤”。这一环节需依赖精准的影像导航、实时神经监测、个体化手术策略及多学科团队协作。1麻醉与体位管理：为手术创造安全条件1.1麻醉策略：平衡深度与神经监测-麻醉诱导：避免使用去极化肌松药（如琥珀胆碱），其可导致肌肉成束收缩，增加脊髓耗氧量；选用非去极化肌松药（如罗库溴铵），术中肌松监测（TOF比值维持在0.1-0.2），既避免肌松过度影响神经监测，又防止患者术中体动。-血压管理：维持平均动脉压（MAP）较基础值高10-20%，避免脊髓低灌注；对于脊髓信号改变者（MRIT2高信号），需控制收缩压<120mmHg，减少脊髓出血风险。-体温管理：采用加温毯（维持体温36.5-37.0℃），低温可导致脊髓代谢率降低、神经传导速度减慢，增加神经监测假阳性率。1麻醉与体位管理：为手术创造安全条件1.2体位摆放：避免脊髓二次损伤-俯卧位：是最常用的手术体位，需使用“凝胶垫+头架”三点支撑，确保胸腹部悬空，避免腹部受压导致下腔静脉回流障碍、椎管内压力增高。对于严重侧弯患者，需在背部畸形处垫软枕，避免骨突部位（如髂嵴、肋骨）压疮。-体位监测：术中使用体位监测仪（如MediCap），实时监测体位压力，若局部压力>32mmHg，需调整垫枕位置；同时注意保护眼睛（使用眼贴避免角膜擦伤）、男性患者阴囊（避免受压导致睾丸缺血）。2脊髓功能监测：术中“神经守护神”脊髓功能监测（SSEPs、MEPs、EMG）是术中预防神经损伤的关键，其原理是通过电刺激记录神经传导信号，实时反馈脊髓功能状态。2脊髓功能监测：术中“神经守护神”2.1体感诱发电位（SSEPs）-监测通路：刺激胫后神经或正中神经，记录皮质体感诱发电位（CSEP），主要评估脊髓后索功能。-异常判断：若波幅下降>50%或潜伏期延长>10%，提示脊髓后索缺血或机械损伤，需立即停止操作，调整固定或牵拉力度。2脊髓功能监测：术中“神经守护神”2.2运动诱发电位（MEPs）-监测通路：经颅电刺激（TES）或经颅磁刺激（TMS）运动皮层，记录下肢肌群（如胫前肌、腓肠肌）的复合肌肉动作电位（CMAP），主要评估脊髓前角功能。-异常判断：CMAP消失或波幅下降>70%，提示脊髓前索损伤，需紧急处理（如松开矫形棒、升高血压）。2脊髓功能监测：术中“神经守护神”2.3肌电图（EMG）-监测意义：记录术中牵拉或刺激神经根时的自发电位（如正尖波、纤颤波），提示神经根刺激或损伤。-应用场景：在栓系松解（如终丝切断、脂肪瘤剥离）或椎弓根螺钉置入时，若出现持续EMG异常，需调整操作位置，避免神经根损伤。2脊髓功能监测：术中“神经守护神”2.4监测局限性及应对-假阴性：对于严重脊髓损伤（ASIAA级）或婴幼儿（神经发育未成熟），监测信号可能无法引出，需结合唤醒试验（术中唤醒患者，嘱其活动下肢）——唤醒试验阳性（下肢活动障碍）需立即探查脊髓。-假阳性：麻醉过浅、体温过低、血压波动均可导致信号异常，需排除干扰因素后再判断。3手术策略选择：个体化与顺序优化手术策略是术中管理的“核心决策”，需根据侧弯类型（先天性、特发性、神经肌肉型）、栓系程度（终丝紧张、脂肪瘤、脊膜膨出）、神经功能状态（ASIA分级）制定“个体化方案”，重点解决“先栓系松解还是先侧弯矫正”的顺序问题。3手术策略选择：个体化与顺序优化3.1手术顺序的选择原则-优先栓系松解：适用于脊髓栓系症状明显（如进行性下肢无力、大小便失禁）、MRI显示脊髓张力高（圆锥低位、终丝粗短）或脊髓信号改变者。先松解栓系可降低脊髓张力，避免侧弯矫正时脊髓过度牵拉，导致神经功能恶化。-同期处理栓系与侧弯：适用于侧弯进展快（Cobb角>40/年）、神经功能稳定（ASIAD-E级）且无明显脊髓信号改变者。可一期行后路栓系松解+侧弯矫形术，缩短手术时间，减少二次手术创伤。-分期手术：适用于严重僵硬性侧弯（Cobb角>90、柔韧性<30%）或合并严重心肺功能障碍者。第一期行前路松解（如椎间盘切除、椎体间植骨），第二期行后路栓系松解+侧弯矫形，两次手术间隔3-6个月，避免过度矫正导致脊髓缺血。1233手术策略选择：个体化与顺序优化3.2栓系松解的关键技术-终丝切断术：适用于终丝紧张型栓系，术中需在显微镜下辨认终丝（与马尾神经鉴别——终丝无神经束结构，呈白色索带），用显微剪刀切断，避免损伤圆锥。01-脂肪瘤切除术：对于合并椎管内脂肪瘤者，需沿脂肪瘤包膜与脊髓界面钝性分离，保留脂肪瘤与脊髓的边界，避免强行剥离导致脊髓损伤；对于浸润性脂肪瘤（无法完全切除），行次全切除+终丝松解，解除对圆锥的牵拉。02-脊膜膨出修补术：对于合并脊膜膨出者，需先膨出囊颈处分离硬脊膜，还纳神经组织，修补硬脊膜缺损（采用人工硬脑膜或自体筋膜），避免脑脊液漏。033手术策略选择：个体化与顺序优化3.3脊柱侧弯矫正的技术要点-后路矫形：适用于柔韧性较好的侧弯（柔韧性>50%），采用椎弓根螺钉系统（如CDHorizon、Medtronic），通过撑开、加压、去旋转技术矫正畸形。注意顶椎区螺钉需置入椎体中1/3，避免偏置导致脊髓损伤；对于旋转严重者，需使用去旋转器械（如RodRotator），逐步矫正椎体旋转。-前路松解+后路矫形：适用于僵硬性侧弯（柔韧性<30%），前路经胸膜或腹膜外入路，切除顶椎区椎间盘（3-5个），植入cage支撑，增加脊柱柔韧性；二期后路矫形时，牵引力需控制在体重的10%以内，避免脊髓过度牵拉。-截骨术：对于严重角状侧弯（Cobb角>100）或半椎体畸形，需行经椎弓根截骨（PSO）或椎体切除术（VCR），矫正角度可达50-70，但术中出血量大（平均2000-3000ml），需控制性降压（收缩压80-90mmHg）和自体血回输，避免脊髓缺血。0103023手术策略选择：个体化与顺序优化3.4脊柱稳定性重建-植骨融合：是维持矫正效果的关键，需融合至侧弯的稳定区（如上端椎上1-2个椎体至下端椎下1-2个椎体），植骨材料选用自体骨（髂骨）或同种异体骨，自体骨融合率高，但供骨区疼痛发生率约10%，需与患者充分沟通。-内固定选择：对于儿童患者，选用生长棒系统（如VEPTR、磁力生长棒），可定期撑开（每6个月1次），适应脊柱生长；对于成人患者，选用刚性内固定系统（如椎弓根螺钉+棒），确保即刻稳定性。4出血与输血管理：避免循环波动影响脊髓灌注脊柱侧弯矫正术中出血量大，平均1500-3000ml，严重者可达5000ml以上，需通过“术前准备-术中控制-术后输血”全程管理，维持血流动力学稳定。4出血与输血管理：避免循环波动影响脊髓灌注4.1术前准备-自体血储备：对于血红蛋白（Hb）>110g/L的患者，术前3天采集自体血（200-400ml/次），术中回输，减少异体输血反应。-控制性降压：术前1天开始服用降压药（如卡托普利），术中维持收缩压90-100mmHg，降低出血量。4出血与输血管理：避免循环波动影响脊髓灌注4.2术中控制-止血技术：使用双极电凝（功率<30W）、明胶海绵止血、止血纱布（如Surgicel），减少创面渗血；对于椎管内静脉丛出血，使用明胶海绵+棉片压迫，避免盲目电凝导致脊髓损伤。-自体血回输：采用CellSaver装置回收术中失血，经洗涤后回输（回收率60%-80%），但需注意——若肿瘤或感染患者，回输血需过滤（白细胞滤器），避免肿瘤细胞或病原体扩散。4出血与输血管理：避免循环波动影响脊髓灌注4.3术后输血-输血指征：Hb<70g/L（或<90g/L合并心肺疾病）时输注浓缩红细胞，输注速度<2ml/kg/h，避免循环超负荷；若血小板<50×10⁹/L，输注血小板；若纤维蛋白原<1.0g/L，输注冷沉淀。05术后管理：并发症预防与功能恢复的关键术后管理：并发症预防与功能恢复的关键术后管理是围手术期管理的“收官阶段”，核心目标是“预防并发症、促进神经功能恢复、维持矫正效果”。这一环节需密切监测生命体征、神经功能、伤口情况，并及时处理并发症。4.1早期监测（0-72小时）：警惕致命性并发症1.1生命体征与循环监测-血压管理：术后维持收缩压>100mmHg，避免脊髓低灌注；对于高血压患者（如术前高血压），使用硝普钠（0.5-2μg/kgmin）控制血压，避免血压过高导致内固定松动或出血。-呼吸管理：术后24小时内持续心电监护、血氧饱和度监测（SpO2>95%），对于肺功能差（FVC<50%预计值）或手术时间>4小时者，术后行无创通气（BiPAP）4-6小时，预防肺不张；若出现呼吸困难（SpO2<90%）、呼吸频率>30次/分，立即行气管插管，机械通气支持。-体温管理：术后48小时内监测体温，若体温>38.5℃，行血常规、降钙素原（PCT）检查，排除感染；若体温>39℃，使用物理降温（冰敷、酒精擦浴）或药物降温（布洛芬），避免高热导致氧耗增加。1.2神经功能监测：“黄金时间”内发现损伤-每小时评估：术后6小时内，每1小时评估一次神经功能（ASIA分级、下肢肌力、感觉平面）；6-24小时内，每2小时评估一次；24-72小时内，每4小时评估一次。-异常处理：若出现下肢肌力下降（如肌力从4级降至2级）、感觉平面上升（如T6升至T4）、大小便失禁，立即行MRI检查（排除脊髓出血、血肿或矫正过度），必要时再次手术探查（清除血肿、松解内固定）。1.3伤口与脑脊液漏监测-伤口观察：术后24小时内，每2小时检查伤口一次，观察有无红肿、渗出（渗出液呈清亮或淡红色，提示脑脊液漏；呈脓性，提示感染）。-脑脊液漏处理：若伤口渗出液检测（葡萄糖>2.8mmol/L或蛋白<0.5g/L）提示脑脊液漏，立即采取头低脚高位（15-30）、伤口加压包扎、避免用力咳嗽或排便；若漏液持续>72小时，行腰椎穿刺置管引流（引流速度<10ml/h），促进漏口愈合；若无效，再次手术修补硬脊膜。1.4疼痛管理：减少应激反应-多模式镇痛：术后使用静脉镇痛泵（PCA），药物配方为舒芬太尼（2μg/kg）+氟比洛芬酯（100mg）+昂丹司琼（8mg），背景剂量2ml/h，自控剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟；对于疼痛评分（VAS）>4分者，加用口服止痛药（如塞来昔布200mg，2次/天）。-避免过度镇痛：过度镇痛（VAS<1分）可导致患者不敢咳嗽、活动，增加肺部感染和深静脉血栓（DVT）风险，需平衡镇痛与活动需求。4.2中期管理（3-14天）：并发症预防与早期康复2.1肺部并发症预防-呼吸训练：术后第1天开始，指导患者深呼吸（10次/小时）、缩唇呼吸（4-7-8呼吸法：吸气4秒、屏气7秒、呼气8秒），每小时有效咳嗽1次（用手按压伤口，减轻疼痛）；对于痰液粘稠者，使用雾化吸入（布地奈德2mg+盐酸氨溴索15mg，2次/天）。-下床活动：术后第3天，在佩戴支具（如TLSO胸腰骶支具）的情况下，协助患者下床行走（首次活动时间<10分钟，逐渐增至30分钟/天）；对于无法下床者，每2小时翻身1次，预防压疮和肺不张。2.2深静脉血栓（DVT）预防-风险评估：采用Caprini评分，对于评分≥4分（如脊柱手术、制动>3天）者，术后12小时内开始使用低分子肝素（依诺肝素4000IU，1次/天，皮下注射）；对于出血高风险（如术中出血>2000ml）者，使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时加压1次（每次20分钟）。-监测：术后每周行下肢血管超声，观察有无DVT（腘静脉、股静脉血栓）；若出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，立即制动（避免血栓脱落），行抗凝治疗（利伐沙班15mg，2次/天，21天后改为20mg，1次/天）。2.3压疮预防-皮肤护理：每2小时检查骨突部位（如骶尾部、足跟），使用减压贴（如泡沫敷料）保护；对于Braden评分≤12分（高危压疮）者，使用气垫床（交替充气压力）。-营养支持：术后第2天开始，给予高蛋白饮食（1.5-2.0g/kgd），如鸡蛋、牛奶、鱼肉；对于无法经口进食者，行鼻肠管喂养（肠内营养液，如百普力1000ml/天），避免肠外营养导致肠粘膜萎缩。4.3后期管理（14天-3个月）：康复训练与长期随访3.1康复训练：分阶段促进功能恢复-早期（1-4周）：以床上活动为主，行踝泵运动（20次/小时）、股四头肌等长收缩（30次/组，3组/天），预防肌肉萎缩；佩戴支具下床行走，逐渐增加距离（从50米增至500米/天）。12-后期（3-6个月）：进行日常生活活动（ADL）训练（如穿衣、洗澡、上下楼梯），逐渐恢复正常生活；对于脊柱侧弯矫正者，避免剧烈运动（如跑步、跳跃），可进行游泳（改善心肺功能）或瑜伽（增强柔韧性）。3-中期（1-3个月）：增加平衡训练（如单腿站立、平衡板训练）、肌力训练（如直腿抬高、抗阻训练），每周3次，每次30分钟；对于尿便功能障碍者，行盆底肌训练（收缩肛门5秒，放松10秒，20次/组，3组/天）。3.2