脊柱侧弯脊髓空洞患者的围手术期护理策略

脊柱侧弯脊髓空洞患者的围手术期护理策略演讲人CONTENTS脊柱侧弯脊髓空洞患者的围手术期护理策略术前护理：筑牢手术安全的“第一道防线”术中护理：保障手术安全的“核心战场”术后护理：加速康复的“关键一程”总结与展望：以“整体护理”守护“生命质量”目录01脊柱侧弯脊髓空洞患者的围手术期护理策略脊柱侧弯脊髓空洞患者的围手术期护理策略作为从事脊柱外科护理工作十余年的临床护士，我深知脊柱侧弯合并脊髓空洞患者的围手术期护理是一项系统工程——它不仅需要精准的生理指标监测、精细的并发症预防，更需要对“人”的整体关怀。这类患者往往因脊柱畸形导致的躯体疼痛与脊髓空洞引发的感觉运动障碍而承受双重折磨，手术矫正虽是治疗核心，但围手术期护理的质量直接决定手术成败与患者远期生活质量。本文将从术前、术中、术后三个维度，结合临床实践经验，系统阐述此类患者的护理策略，以期为同行提供可借鉴的思路与方法。02术前护理：筑牢手术安全的“第一道防线”术前护理：筑牢手术安全的“第一道防线”术前护理是围手术期的基石，其核心目标是通过全面评估、个性化干预与心理支持，优化患者生理状态、缓解焦虑情绪，为手术创造最佳条件。脊柱侧弯合并脊髓空洞患者的术前护理需兼顾“脊柱畸形矫正”与“脊髓功能保护”的双重需求，任何细节的疏漏都可能增加手术风险。全面评估：精准识别高危因素神经系统功能评估脊髓空洞是脊髓内液体积聚形成的囊性病变，常导致感觉、运动及自主神经功能障碍，术前需对神经功能进行“基线记录”，为术后对比提供依据。-感觉功能：采用针刺、棉签轻触等方法，评估平面以下痛觉、温度觉、触觉是否存在分离性障碍（如痛觉减弱但触觉保留），重点记录麻木区域、过敏范围及感觉平面（以棘突为标志，如“T4平面感觉减退”）。-运动功能：采用肌力分级（0-5级）评估四肢肌力，尤其关注手部精细动作（如扣纽扣、握笔）与下肢行走能力（是否需要辅助工具），观察有无肌肉萎缩、痉挛或病理征（如Babinski征阳性）。-反射与括约肌功能：检查浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射、跟腱反射）是否亢进或减弱，询问有无尿频、尿急、便秘等括约肌功能障碍——这些指标既是脊髓空洞严重程度的体现，也是术后观察脊髓功能变化的重要参照。全面评估：精准识别高危因素神经系统功能评估临床经验：曾遇一例患者，术前主诉“双手麻木2年”，但肌力正常，未引起重视；术后第1天出现双手握力下降，复查MRI提示脊髓空洞扩大，反思若术前加强手部精细动作评估（如夹豆子试验），可能更早发现脊髓功能恶化，及时调整手术方案。全面评估：精准识别高危因素脊柱畸形与心肺功能评估脊柱侧弯患者常合并胸廓畸形，严重影响呼吸循环功能，术前需评估：-脊柱畸形程度：通过X线片测量Cobb角（侧弯角度）、椎体旋转度，MRI观察脊髓空洞位置、大小与脊柱畸形的关联（如空洞是否位于侧弯顶点椎节）。-肺功能：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）是核心指标，若FVC＜50%预计值，需术前呼吸训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）甚至请呼吸科会诊改善肺功能。-心功能：心电图、心脏超声评估有无心肌受压传导异常，尤其对于重度侧弯（Cobb角＞80）患者，警惕肺动脉高压、右心肥大风险。全面评估：精准识别高危因素营养与全身状态评估长期脊柱畸形与脊髓空洞可导致慢性消耗、营养不良，而营养不良会延缓伤口愈合、增加感染风险。需：-测量体重指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），若ALB＜35g/L或PA＜200mg/L，需营养支持（口服营养补充剂、肠内营养）。-评估吞咽功能（尤其高位颈段脊髓空洞患者），防止误吸；观察有无便秘（脊髓空洞常合并自主神经功能紊乱），术前予以缓泻剂或灌肠，保证肠道空虚。心理护理：缓解“双重压力”下的情绪危机脊柱侧弯患者多为青少年或青壮年，常因外观畸形（如剃刀背、高低肩）产生自卑心理；脊髓空洞导致的肢体无力、麻木又加剧了对“瘫痪”的恐惧，这种“躯体病痛+心理负担”的双重压力，易引发焦虑、抑郁甚至抗拒手术。1.建立信任关系：主动自我介绍，采用“共情式沟通”，如“我能理解您担心术后恢复不好，但之前有位和您情况类似的患者，通过我们的护理，现在已经能正常走路了”，避免空洞安慰，以真实案例增强信心。2.个性化心理干预：-青少年患者：通过绘画、游戏等方式引导表达情绪，鼓励家长参与，强调“手术不仅改善外观，更能让身体变轻松”；-成年患者：侧重功能恢复的预期管理，如“术后3个月您可能需要佩戴支具，但6个月后可逐渐恢复日常活动，我们会一步步陪您练”。心理护理：缓解“双重压力”下的情绪危机3.信息支持：采用图文、视频等形式讲解手术流程、麻醉方式、术后注意事项（如“术后会留置尿管，这是暂时的，拔管后您就能自己上厕所了”），减少因未知导致的恐惧。临床感悟：记得有位17岁女孩，因脊柱侧弯驼背被同学嘲笑，拒绝手术，母亲以泪洗面。我每天查房时都和她聊喜欢的明星，带她看术后患者康复照片，告诉她“手术后你可以穿漂亮的裙子，站得更直”，最终她同意手术，术后给我发微信：“姐姐，我现在敢抬头走路了，谢谢您！”——那一刻，我深刻体会到心理护理的力量。术前准备：为手术“扫清障碍”1.呼吸道准备：-术前2周戒烟，减少呼吸道分泌物；-指导患者进行深呼吸训练（3次/天，每次10分钟，深吸气后屏气5秒再缓慢呼出）及有效咳嗽训练（按压伤口处咳嗽，减轻疼痛），预防术后肺部感染。2.皮肤准备：-术前1天备皮，范围为手术切口周围15cm，注意动作轻柔，避免刮伤皮肤（脊柱侧弯患者常因皮肤凸起、褶皱增多，备皮时需格外小心）；-术前晚及术晨用含氯己定消毒液擦拭手术区域，降低切口感染风险。术前准备：为手术“扫清障碍”3.体位训练：脊柱侧弯手术多采用俯卧位，若患者术前不适应，易导致术中呼吸受限、皮肤压伤。需从术前3天开始训练：-俯卧位下，胸前垫软枕，腹部悬空，每次30分钟，逐渐延至2小时，同时监测血氧饱和度（SpO₂），若SpO₂＜95%，立即停止并调整体位。4.肠道准备：术前1天禁食产气食物（豆类、牛奶），术前晚灌肠（采用低压灌肠液，压力＜100cmH₂O），避免术中因肠胀气影响手术视野或诱发迷走神经反射。术前准备：为手术“扫清障碍”-指导患者练习床上排尿（女性使用坐便器，男性使用尿壶），避免术后因卧床导致尿潴留；1-演示术后翻身技巧（轴式翻身，保持脊柱一条直线），并让患者家属参与练习，确保术后配合。25.适应性训练：03术中护理：保障手术安全的“核心战场”术中护理：保障手术安全的“核心战场”手术室是脊柱侧弯脊髓空洞手术的“核心战场”，护理配合需以“保护脊髓、精准传递、预防并发症”为原则，与手术团队默契协作，确保手术顺利推进。环境与设备准备：创造“零风险”手术环境1.环境调控：-手术室温度维持22-24℃，湿度50%-60%，避免低温导致患者术中寒战（增加耗氧量）或高温导致出汗（污染手术野）；-限制人员流动，减少术中污染风险，尤其对于内置物植入（如椎弓根螺钉）手术，需严格执行无菌原则。2.设备与器械准备：-仪器设备：检查电生理监护仪（脊髓诱发电位、肌电图）校准状态，确保术中实时监测脊髓功能；准备体位架、凝胶垫、减压敷料等防压疮用品；-器械准备：除常规脊柱器械外，需备脊髓空洞分流器械（如细针、引流管）、神经剥离子、显微手术器械（脊髓空洞手术常需显微镜辅助），并提前30分钟上台整理器械，熟悉手术步骤。患者转运与安置：从“病房”到“手术台”的安全衔接AB-使用过床板转移患者，动作平稳，避免扭曲、拖拽脊柱；A-携带病历、影像资料（X线片、MRI片），确保手术团队了解患者具体情况。B1.转运安全：患者转运与安置：从“病房”到“手术台”的安全衔接体位安置：俯卧位的“精细化管理”俯卧位是脊柱侧弯手术的经典体位，但若安置不当，易导致：1-压疮：面部、乳房、髂嵴、膝踝等骨突部位受压；2-呼吸受限：腹部受压导致回心血量减少、肺活量下降；3-脊髓损伤：过度屈曲或旋转脊髓。4安置要点：5-头部：使用头圈或凝胶头垫，额头、颧骨受力，避免眼球、耳廓受压，头部中立位，避免旋转；6-胸部：放置凝胶胸垫，使胸廓悬空，保证呼吸运动不受限；7-腹部：使用拱形腹垫，腹部悬空2-3cm，防止腹腔脏器受压；8-下肢：膝下垫软枕，踝关节保持90，足部悬空，避免足下垂；9患者转运与安置：从“病房”到“手术台”的安全衔接体位安置：俯卧位的“精细化管理”-上肢：自然放于身体两侧，外展＜90，避免臂丛神经损伤。安置完成后，检查SpO₂、血压、气道压力，确认无异常后固定体位，避免术中移位。术中配合：与手术团队的“无缝协作”1.麻醉配合：-建立静脉通路：选用18G或20G留置针，建立2条外周静脉通路（用于输液、给药），必要时行深静脉置管（如颈内静脉、锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP）；-动脉压监测：对于手术时间长、出血量大的患者（如重度侧弯矫正术），需行有创动脉压监测，实时监测血压波动。2.脊髓功能监测配合：脊髓诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）是术中脊髓功能监测的“金标准”，需：-安放电极：SSEP电极置于腕部（正中神经）、内踝（胫神经），记录电极置于Cz（头皮）；MEP电极置于硬膜外或直接刺激脊髓，记录电极置于肌肉；术中配合：与手术团队的“无缝协作”-观察波形变化：术中若SSEP波幅下降＞50%或MEP潜伏期延长＞10%，需立即提醒手术医生，可能是脊髓受压或缺血，暂停操作并采取措施（如减压、调整螺钉位置）。3.手术器械传递与用药配合：-熟悉手术步骤：如“椎弓根螺钉植入”“椎板减压”“脊髓空洞分流”等环节，提前准备好所需器械，传递时做到“稳、准、轻”；-用药管理：遵医嘱使用抗生素（术前30-60分钟预防性使用）、激素（如甲泼尼龙，减轻脊髓水肿）、止血药（如氨甲环酸，减少术中出血），记录用药时间与剂量。术中配合：与手术团队的“无缝协作”4.体温与循环管理：-术中使用变温毯维持患者体温（36-37℃），输入液体加温至37℃，避免低温凝血功能障碍；-密切监测血压、心率、CVP，根据出血量及时补充血容量（晶体液、胶体液、输血），维持尿量＞0.5ml/kgh，避免肾脏灌注不足。04术后护理：加速康复的“关键一程”术后护理：加速康复的“关键一程”术后护理是围手术期的“收官阶段”，需重点关注脊髓功能监测、并发症预防与早期康复，帮助患者从“手术成功”迈向“功能恢复”。生命体征与脊髓功能监测：识别“异常信号”的第一时间1.生命体征监测：-术后即刻将患者送入ICU或复苏室，持续心电监护，每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、SpO₂，平稳后改为每小时1次；-监测体温：术后3天内患者可能出现吸收热（＜38.5℃），若体温＞39℃，需警惕感染（切口、肺部、泌尿系），及时查找原因并处理。生命体征与脊髓功能监测：识别“异常信号”的第一时间脊髓功能监测：术后“黄金6小时”脊髓损伤是脊柱侧弯手术最严重的并发症，术后24小时内尤其需密切观察：-感觉功能：每2小时评估平面以下痛觉、触觉，与术前对比，若感觉平面上升（如原T4平面感觉减退变为T2平面），提示脊髓水肿或受压；-运动功能：每2小时检查肢体肌力，嘱患者主动伸屈手指、脚趾，若肌力下降（如肌力从4级降至2级），需立即通知医生；-反射与括约肌功能：观察有无尿潴留、便秘加重，病理征是否阳性，这些可能是脊髓损伤的早期表现。应急处理：一旦怀疑脊髓损伤，立即遵医嘱给予大剂量激素冲击（甲泼尼龙500mg静脉滴注，后续以21.2mg/kgh维持24小时），脱水降颅压（20%甘露醇125ml静脉滴注），必要时行MRI明确原因，再次手术减压。呼吸道护理：预防“术后肺炎”的“呼吸防线”脊柱侧弯术后患者因手术创伤、切口疼痛、呼吸肌麻痹（尤其胸段手术），易出现呼吸抑制、痰液潴留，导致术后肺炎，其发生率可达10%-20%，是术后常见并发症之一。1.体位管理：-全麻未清醒时，去枕平卧头偏向一侧，防止误吸；清醒后，生命体征平稳取半卧位（床头抬高30-45），利于膈肌下降、增加肺活量，同时减轻切口张力。2.呼吸道护理：-雾化吸入：术后2小时开始，生理盐水20ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵500μg雾化，3次/天，稀释痰液，减轻气道痉挛；-有效咳嗽指导：指导患者深吸气后，用双手按压切口两侧，身体前倾用力咳嗽，若咳嗽无力，予以吸痰（动作轻柔，避免损伤黏膜）；呼吸道护理：预防“术后肺炎”的“呼吸防线”-呼吸功能训练：术后第1天开始，指导患者进行缩唇呼吸（鼻吸气、口缩唇呼气，4-7秒）与腹式呼吸，每次10分钟，3次/天，促进肺扩张。3.肺部听诊：每4小时听诊双肺呼吸音，若出现湿啰音、哮鸣音，提示痰液潴留或肺部感染，及时处理。切口与引流管护理：避免“感染”与“积液”脊柱侧弯手术切口长、创伤大，常放置引流管（负压引流），需密切观察切口与引流情况。1.切口护理：-敷料观察：保持切口敷料干燥，若有渗血、渗液，及时更换，渗血较多时（＞5ml/h）通知医生；-切口换药：术后第2天开始换药，严格无菌操作，观察切口有无红肿、热痛、渗出物（脓性提示感染），必要时做细菌培养。2.引流管护理：-妥善固定：引流管固定于床旁，避免扭曲、受压，观察引流液颜色（鲜红色提示活动性出血，淡红色或淡黄色为正常引流液）、量（术后24小时引流量＜500ml，若＞100ml/h且颜色鲜红，需警惕活动性出血）、性质；切口与引流管护理：避免“感染”与“积液”-负压管理：维持有效负压（-0.02--0.04MPa），避免负压过大导致组织吸附或负压过小引流不畅；-拔管指征：术后24-48小时，引流量＜50ml/24h，颜色淡黄，即可拔管，拔管后观察切口有无渗液。疼痛管理：从“忍受疼痛”到“主动镇痛”术后疼痛是患者最不舒适的经历，不仅影响休息，还导致呼吸受限、活动减少，延缓康复。需采用“多模式镇痛”方案。1.评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为剧痛，若VAS＞4分，需干预。2.镇痛方案：-药物镇痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布）+阿片类药物（如曲马多），避免单一用药；-硬膜外镇痛：对于脊柱长节段融合手术，可术后硬膜外自控镇痛（PCEA），设置背景剂量+自控剂量，但需监测下肢感觉运动功能，避免麻醉平面过高；-非药物镇痛：听音乐、深呼吸、放松训练，分散注意力；变换体位时动作轻柔，避免牵拉切口。并发症预防：从“被动应对”到“主动预防”1.深静脉血栓（DVT）预防：脊柱侧弯术后DVT发生率可达20%-40%，是肺栓塞的高危因素，需：-基本预防：术后6小时开始，指导患者踝泵运动（勾脚、绷脚，每次20个，每小时1组）；-物理预防：穿梯度压力弹力袜（从足趾到大腿根部），使用间歇充气加压装置（IPC），2次/天，每次30分钟；-药物预防：对于高危患者（DVT病史、肥胖、长期卧床），术后12小时皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU，1次/日）。并发症预防：从“被动应对”到“主动预防”2.压疮预防：-术后每2小时翻身1次，采用轴式翻身，保持脊柱一条直线，骨突部位（骶尾部、足跟、肘部）贴减压敷料；-使用气垫床，减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。3.尿潴留预防：-术后24-48小时拔除尿管，拔管前夹闭尿管，训练膀胱功能（每2-4小时开放1次，每次30分钟）；-拔管后若出现尿潴留（残余尿＞100ml），予以热敷下腹部、听流水声诱导，必要时再次导尿。早期康复训练：从“卧床”到“站立”的跨越早期康复训练是改善患者功能、减少并发症的关键，需遵循“循序渐进、个体化”原则。1.术后1-3天（床上活动期）：-踝泵运动：勾脚、绷脚、环绕，每组20次，每小时1组，促进下肢血液循环；-上肢肌力训练：握力球、抬肩运动，每组10次，2次/天，