脑室内结核瘤内镜手术的入路策略

脑室内结核瘤内镜手术的入路策略演讲人04/侧脑室结核瘤内镜手术的入路策略03/脑室内结核瘤的病理特点与术前评估：入路选择的基础02/引言：脑室内结核瘤的临床特点与内镜手术的入路挑战01/脑室内结核瘤内镜手术的入路策略06/第四脑室结核瘤内镜手术的入路策略05/第三脑室结核瘤内镜手术的入路策略08/总结：脑室内结核瘤内镜手术入路策略的核心与展望07/特殊类型脑室内结核瘤的入路策略目录01脑室内结核瘤内镜手术的入路策略02引言：脑室内结核瘤的临床特点与内镜手术的入路挑战引言：脑室内结核瘤的临床特点与内镜手术的入路挑战脑室内结核瘤作为中枢神经系统结核的特殊表现形式，其解剖位置深在、毗邻重要神经血管结构，且常合并脑脊液循环障碍，是神经外科领域极具挑战性的疾病之一。随着内镜技术的进步，内镜手术以其微创、直视、高分辨率的优势，逐渐成为脑室内结核瘤的首选治疗方式。然而，手术疗效不仅取决于瘤体切除的彻底性，更与入路选择的精准性密切相关——合理的入路设计能够在最小创伤的前提下，充分暴露病灶、保护功能区，并有效降低术后并发症风险。作为一名长期从事神经内镜工作的外科医生，我在临床工作中深刻体会到：脑室内结核瘤的入路选择绝非简单的“穿刺点连线”，而是基于对病灶位置、大小、形态与周围解剖关系的综合研判，结合患者个体差异（如年龄、基础疾病、既往治疗史）的“个体化艺术”。本文将从脑室内结核瘤的病理特点出发，系统阐述不同入路的解剖基础、适应证、操作要点及注意事项，并结合个人经验总结入路选择的核心原则，以期为同行提供参考。03脑室内结核瘤的病理特点与术前评估：入路选择的基础脑室内结核瘤的病理特征与分布规律脑室内结核瘤约占颅内结核瘤的15%-20%，多继发于血行播散性结核，病原菌通过脉络丛侵入脑室系统，在室管膜下形成肉芽肿性病变。其好发部位具有一定的规律性：侧脑室三角区（约45%）因脉络丛丰富、血流缓慢，最易受累；第三脑室（约30%）次之，多位于室间孔附近或第三脑室底；第四脑室（约20%）相对少见，但常因压迫脑干或导水管，引起急性梗阻性脑积水；双侧脑室或多发性病灶（约5%）多见于免疫力低下患者，如合并HIV感染或长期使用免疫抑制剂者。病灶形态上，脑室内结核瘤多为类圆形或分叶状，大小从数毫米至数厘米不等，早期因炎性水肿可呈“等或稍长T1、长T2信号”，增强扫描可见“环状强化”或“结节样强化”；随着病程进展，病灶中心可出现干酪样坏死、钙化，形成“靶征”或“牛眼征”。值得注意的是，结核瘤常合并脑膜增厚、室管膜下胶样变或脑脊液蛋白升高，这些病理改变均可能影响内镜入路的选择与操作难度。术前评估：影像学与功能影像的整合术前精准评估是入路选择的前提，需结合高分辨率影像学与功能影像，明确病灶的“三维定位”与“毗邻关系”。1.常规MRI检查：是评估脑室内结核瘤的“金标准”。需薄层扫描（层厚≤2mm）及多序列成像（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、增强T1WI），重点明确：-病灶位置：位于脑室的具体分区（如侧脑室前角/体部/三角区/颞角，第三脑室上部/下部/室间孔区，第四脑室正中孔/外侧孔区）；-大小与形态：最大径、是否分叶、是否与脑室壁广基底相连；-比邻结构：与丘脑、基底节、下丘脑、脑干、穹窿柱、脉络丛等重要结构的距离，是否压迫室间孔、导水管、第四脑室正中孔等脑脊液循环通路；-脑积水类型：是否为梗阻性脑积水（如第三脑室病变导致双侧脑室扩大，第四脑室病变导致幕上脑室扩大），以及脑室扩大的程度（可作为脑室穿刺深度的参考）。术前评估：影像学与功能影像的整合2.CT检查：对于合并钙化的结核瘤（约占20%-30%），CT可清晰显示钙化灶的范围与密度，有助于术中判断瘤体质地（钙化灶多坚硬，需使用超声吸引或激光辅助切除）。3.功能影像学检查：对于位于功能区附近的病灶（如第三脑室底与下丘脑相邻、第四脑室底与脑干呼吸中枢相邻），推荐行功能MRI（fMRI）或弥散张量成像（DTI），明确皮质脊髓束、视放射等纤维束的走行，避免术中损伤。4.脑室造影：对于脑脊液循环严重受阻（如第四脑室粘连闭塞）的患者，可联合脑室造影，明确脑室形态与梗阻部位，辅助穿刺点选择。入路选择的核心原则基于上述病理特征与术前评估，脑室内结核瘤内镜手术的入路选择需遵循以下原则：-最短路径原则：穿刺点与病灶的直线距离最短，减少对正常脑组织的损伤；-功能区规避原则：避开语言区（优势半球额下回后部）、运动区（中央前回）、视通路（视辐射）等重要功能区；-脑脊液循环通畅原则：优先选择能够解除脑脊液循环梗阻的入路（如经室间孔入路可同时处理第三脑室病灶及梗阻性脑积水）；-个体化原则：结合患者年龄（儿童囟门未闭可经囟门穿刺）、病变性质（钙化病灶需选择操作空间更大的入路）、既往手术史（如曾行脑室分流术，需避开分流管）等因素综合决策。04侧脑室结核瘤内镜手术的入路策略侧脑室结核瘤内镜手术的入路策略侧脑室是脑室内结核瘤最常见的发病部位，约占所有病例的45%。根据病灶位置的不同，侧脑室结核瘤可分为前角型、体部型、三角区型及颞角型，不同类型需选择不同的入路。经额-侧脑室前角/体部入路适应证01-侧脑室前角或体部前份的结核瘤（位于室间孔平面以前）；02-病灶直径≤3cm，与脑室壁无广基底粘连；03-合并同侧脑室扩大（梗阻性脑积水导致）；04-优势半球病灶（需避开语言区，选择非优势侧额部入路更安全）。经额-侧脑室前角/体部入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：穿刺路径需经过额叶白质，避开重要的皮质功能区（如中央前回、运动区）及深部血管（如大脑前动脉A2段、胼胝体膝部）。-穿刺点定位：患者仰卧位，头向对侧旋转15-30，穿刺点位于冠状缝前、中线旁3-4cm（成人），或发际内、中线旁2-3cm（儿童）。穿刺方向为冠状缝与矢状缝交点（冠矢点）方向，即“外耳道与同侧眼外眦连线中点方向”，实际操作中需结合术前MRI导航调整，确保穿刺针尖指向病灶中心。经额-侧脑室前角/体部入路手术步骤与操作要点-步骤1：头皮切口与骨窗：取直切口或弧形切口，长约5cm，颅骨钻孔或铣开骨窗（直径3-4cm），硬脑膜“十”字切开。-步骤2：脑皮质造瘘：在穿刺点处电灼软脑膜，用微型吸引器或脑穿针沿穿刺方向缓慢进入，深度可达4-5cm（成人侧脑室前角平均深度），当有“落空感”时，提示进入侧脑室，退出脑穿针，置入内镜工作鞘（直径6-8mm）。-步骤3：内镜探查与病灶切除：置入内镜后，首先观察脑室内结构：可见侧脑室体部、室间孔、透明隔、脉络丛等。若病灶位于前角或体部前份，用吸引器或活检钳清除脑脊液，暴露瘤体；对于实质性瘤体，用超声吸引（CUSA）分块切除；对于囊性瘤体，先吸除囊液，再切除囊壁。注意保护脉络丛（易出血）及室间孔处的丘纹静脉（损伤可导致基底节区出血）。经额-侧脑室前角/体部入路手术步骤与操作要点-步骤4：止血与关颅：确认瘤体切除彻底、无活动性出血后，生理盐水反复冲洗术区，退出内镜，留置脑室引流管，逐层关颅。经额-侧脑室前角/体部入路术中难点与对策-穿刺偏差：常见于脑室明显偏移或病灶较小，此时需结合术中超声导航，实时调整穿刺方向；01-脉络丛出血：术中遇脉络丛出血，可用双极电凝低功率电灼，或用明胶海绵压迫止血；02-瘤体钙化：对于钙化明显的瘤体，硬质内镜难以进入，需更换软性内镜，或使用激光（如钬激光）辅助破碎钙化灶。03经额-侧脑室前角/体部入路个人经验体会我曾接诊过一名32岁男性患者，因“头痛伴左侧肢体无力1个月”入院，MRI示右侧侧脑室前角约2.5cm×2cm结核瘤，合并右侧脑室扩大。采用经额-右侧脑室前角入路，术中见瘤体与室间孔轻度粘连，用超声吸引分块切除，术后患者肢体无力完全恢复，无并发症。此病例让我认识到：对于前角型结核瘤，经额入路路径短、对脑组织损伤小，且可同时处理脑积水，是较为理想的选择。经顶-侧脑室三角区入路适应证-侧脑室三角区结核瘤（最常见类型，约占侧脑室结核瘤的60%）；1-病灶直径≤4cm，与脑室壁无广泛浸润；2-合同侧脑室扩大（三角区扩大最明显）。3经顶-侧脑室三角区入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：三角区是侧脑室最宽大的部分，上方为顶枕叶，下方为颞叶，内侧为丘脑和穹窿柱，周围有脉络丛集中分布。穿刺路径需经过顶叶或枕叶白质，避开视辐射（经颞入路时）或距状沟（经枕入路时）。-穿刺点定位：患者仰卧位或侧卧位（患侧向上），穿刺点位于顶结节后方（或枕外粗隆上方5-6cm）、中线旁3-4cm（成人）。穿刺方向为同侧侧脑室三角区中心，可在MRI上测量穿刺点与病灶的连线角度，通常为“冠状面与矢状面的夹角约45”。经顶-侧脑室三角区入路手术步骤与操作要点-步骤1：切口与骨窗：取弧形切口，以顶结节或枕外粗隆为中心，骨窗直径3-4cm，硬脑膜“十”字切开。-步骤2：脑皮质造瘘：在顶枕叶皮质（距视辐射较远区）造瘘，直径约1cm，置入内镜工作鞘。进入侧脑室后，可见三角区膨隆，脉络丛呈“绒毛状”覆盖于瘤体表面。-步骤3：瘤体切除：先用吸引器清除脉络丛，暴露瘤体；对于与脑室壁粘连的瘤体，用钝性分离或显微剪刀沿瘤体边缘剥离，避免损伤深部丘脑和内囊；瘤体切除后，检查三角区各角落（如颞角开口、室间孔方向），确保无残留。-步骤4：止血与关颅：电灼活动性出血点，留置脑室引流管，关颅。经顶-侧脑室三角区入路术中难点与对策010203-脉络丛出血：三角区脉络丛丰富，术中易出血，可先用双极电凝凝固脉络丛表面，再切除；-瘤体残留：三角区空间较大，瘤体易残留于颞角或室间孔方向，术中需旋转内镜360探查；-视损伤：经颞入路时若穿刺点偏前，可能损伤视辐射，导致同侧偏盲，因此穿刺点应尽量靠后（顶枕叶交界区）。经顶-侧脑室三角区入路个人经验体会三角区结核瘤的入路选择曾让我困惑：是经顶还是经颞？通过分析20例三角区结核瘤的手术资料，我发现经顶入路对视辐射的损伤风险更低，尤其对于优势半球病灶；而经颞入路虽然路径稍长，但适用于瘤体向颞角延伸的患者。关键在于术前MRI上明确瘤体与三角区各壁的关系，做到“量体裁衣”。经颞-侧脑室颞角入路适应证-病灶位于颞角内侧壁（与海马相邻）；-合并颞叶癫痫（需同时处理颞叶内侧结构）。-侧脑室颞角结核瘤（罕见，约占侧脑室结核瘤的5%）；010203经颞-侧脑室颞角入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：颞角呈裂隙状，外侧为颞叶新皮质，内侧为海马、杏仁核，上方为视辐射，下方为侧副沟。穿刺路径需经颞中回，避免损伤颞上回（听觉中枢）和颞横回（听觉联络区）。-穿刺点定位：患者仰卧位，头向对侧旋转45，穿刺点位于耳屏前上方、颧弓上5cm（相当于颞中回后部），穿刺方向为同侧颞角中心，与矢状面呈30-45角，与冠状面呈60-70角。经颞-侧脑室颞角入路手术步骤与操作要点-步骤1：切口与骨窗：取颞部弧形切口，颞骨钻孔或铣开骨窗（3×3cm），硬脑膜翻开。-步骤2：脑皮质造瘘：在颞中回后部（优势半球为颞上回后部前1cm）造瘘，进入颞角，可见脉络丛沿颞角内侧壁走行。-步骤3：瘤体切除：沿脉络丛寻找瘤体，颞角内侧壁的瘤体需注意保护海马（损伤可导致记忆障碍），用超声吸引分块切除；-步骤4：处理癫痫灶：若合并颞叶癫痫，可同时行海马杏仁核切除。经颞-侧脑室颞角入路术中难点与对策-视辐射损伤：颞角上方为视辐射，穿刺方向偏上可导致同侧偏盲，需术中导航辅助；01-海马损伤：瘤体与海马粘连时，可残留部分囊壁，避免强行剥离；02-颞叶出血：颞叶血供丰富，皮质造瘘时需电灼止血，防止术后血肿。03经颞-侧脑室颞角入路个人经验体会颞角结核瘤极为罕见，我曾仅遇到2例。其中1例为28岁女性，因“癫痫发作3次”入院，MRI示左侧颞角内侧壁结核瘤。采用经颞-左侧颞角入路，术中完整切除瘤体，并行海马杏仁核切除，术后癫痫无发作。此病例让我意识到：对于合并癫痫的颞角结核瘤，内镜手术可同时处理病灶和癫痫灶，体现了微创手术的优势。05第三脑室结核瘤内镜手术的入路策略第三脑室结核瘤内镜手术的入路策略第三脑室结核瘤约占脑室内结核瘤的30%，因其位置深在、周围密布下丘脑、乳头体、大脑后动脉等重要结构，手术难度极大。内镜手术主要通过经室间孔入路（最常用）或经胼胝体入路（较少用）进行。经室间孔-第三脑室入路适应证01-第三脑室前部/中部结核瘤（位于室间孔与导水管之间）；02-病灶直径≤2.5cm，与第三脑室底无广泛粘连；03-合并梗阻性脑积水（室间孔阻塞导致双侧脑室扩大）。经室间孔-第三脑室入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：室间孔是侧脑室与第三脑室的通道，直径约5-8mm，其前方为穹窿柱，后方为丘脑髓纹，下方为丘脑纹静脉。第三脑室内结构包括：第三脑室底（由下丘脑构成）、第三脑室顶（由穹窿和脉络丛构成）、后部（松果体、上丘）。-穿刺点定位：患者仰卧位，头向对侧旋转15，穿刺点位于冠状缝前、中线旁2-3cm（同经额入路），穿刺方向为室间孔方向。术中需借助内镜或导航，确保穿刺针尖通过室间孔进入第三脑室。经室间孔-第三脑室入路手术步骤与操作要点-步骤1：穿刺与置入内镜：采用经额入路穿刺侧脑室前角，成功后置入内镜工作鞘，通过室间孔进入第三脑室。-步骤2：探查第三脑室：进入第三脑室后，可见穹窿、乳头体、第三脑室底等结构。瘤体多位于第三脑室前部（如室间孔下方），呈灰白色、质韧，与周围组织常有粘连。-步骤3：瘤体切除：对于小病灶，用活检钳或吸引器直接切除；对于较大病灶，先在瘤体表面电灼一小口，用超声吸引分块切除；注意保护第三脑室底（损伤可导致尿崩症、体温调节障碍）和乳头体（损伤可引起记忆障碍）。-步骤4：解除脑积水：若室间孔因瘤体压迫闭塞，可用球囊扩张或用吸引器疏通，恢复脑脊液循环。经室间孔-第三脑室入路术中难点与对策-室间孔狭窄：室间孔直径小，内镜置入困难时，可先用球囊扩张，或换用细径内镜（4mm）；-第三脑室底粘连：瘤体与第三脑室底粘连时，可残留部分囊壁，避免强行剥离，术后辅以抗结核治疗；-出血：第三脑室出血多为丘脑纹静脉或基底静脉分支出血，可用棉片压迫，或用双极电凝低功率电灼。020103经室间孔-第三脑室入路个人经验体会第三脑室结核瘤的手术曾让我“如履薄冰”。我曾遇到一名18岁女性患者，因“头痛、多尿1个月”入院，MRI示第三脑室底部约2cm×1.5cm结核瘤，合并梗阻性脑积水。采用经室间孔入路，术中见瘤体与第三脑室底紧密粘连，我采用“分块切除+残留囊壁电灼”的策略，术后患者尿崩症短暂出现（3天后恢复），无其他并发症。此病例让我深刻体会到：第三脑室结核瘤手术中，“保护功能”比“完全切除”更重要，必要时可残留少量病灶，术后辅以药物治疗。经胼胝体-第三脑室入路适应证-病灶直径＞3cm，与第三脑室顶/后部广泛粘连；-经室间孔入路困难（如室间孔闭塞、第三脑室前部结构拥挤）。-第三脑室后部结核瘤（位于导水管与松果体之间）；经胼胝体-第三脑室入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：胼胝体是连接两侧大脑半球的纤维束，长约7-8cm，胼胝体膝部（前部）和压部（后部）是常用入路区。穿刺路径需经胼胝体体部，避开扣带回（边缘系统，损伤可导致记忆障碍）。-穿刺点定位：患者仰卧位，头正中位，穿刺点位于冠状缝后、中线旁2-3cm（相当于胼胝体体部投影区），穿刺方向为矢状面垂直、冠状面向足侧10-15，深度约4-5cm（成人胼胝体厚度）。经胼胝体-第三脑室入路手术步骤与操作要点-步骤1：开颅与切开胼胝体：取额部正中切口，骨窗约5×5cm，切开硬脑膜后，在纵裂处暴露胼胝体，用超声吸引或显微剪刀切开胼胝体体部（长度约1.5-2cm），进入侧脑室体部。-步骤2：进入第三脑室：通过侧脑室体部，经室间孔或直接切开穹窿间进入第三脑室。-步骤3：瘤体切除：暴露第三脑室后部瘤体（靠近松果体、上丘），用超声吸引分块切除，注意保护大脑后动脉和大脑大静脉（Galen静脉）。-步骤4：关颅：缝合胼胝体切口，留置脑室引流管，关颅。经胼胝体-第三脑室入路术中难点与对策-穹窿损伤：切开穹窿间可导致记忆障碍，需尽量沿中线操作；-深部出血：第三脑室后部血供丰富，出血时需用棉片压迫，避免盲目电凝。-胼胝体损伤：切开胼胝体过长可导致失连接综合征（如双侧失用），长度需控制在2cm以内；经胼胝体-第三脑室入路个人经验体会经胼胝体入路是处理第三脑室后部结核瘤的“最后手段”，因其创伤较大，需严格掌握适应证。我曾对1例第三脑室后部巨大结核瘤（直径3.5cm）患者采用此入路，术中完整切除瘤体，术后患者出现短暂的双侧上肢轻度无力（胼胝体水肿所致），2周后恢复。此病例让我认识到：对于第三脑室后部病灶，经胼胝体入路虽能有效暴露，但需权衡手术创伤与获益。06第四脑室结核瘤内镜手术的入路策略第四脑室结核瘤内镜手术的入路策略第四脑室结核瘤约占脑室内结核瘤的20%，因邻近脑干（延髓、脑桥）、后组脑神经（舌咽神经、迷走神经）和脑脊液循环通路（第四脑室正中孔、外侧孔），手术风险极高。内镜手术主要通过经枕下-正中入路或经小脑-外侧孔入路进行。经枕下-正中入路适应证-第四脑室正中或近正中结核瘤（位于第四脑室底或导水管出口）；-病灶直径≤2.5cm，与第四脑室底无广泛粘连；-合并急性梗阻性脑积水（第四脑室闭塞导致幕上脑室明显扩大）。010203经枕下-正中入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：第四脑室呈菱形，其底由脑干（延髓、脑桥）构成，顶由小脑蚓部和小脑半球构成。穿刺路径需经小脑蚓部，避开小脑后下动脉（PICA）和后组脑神经。-穿刺点定位：患者俯卧位或侧俯卧位，头前屈15-20，穿刺点位于枕外粗隆下方5-6cm、中线旁2-3cm（相当于小脑蚓部投影区），穿刺方向为第四脑室底中心，与矢状面呈0-10角（略偏向患侧）。经枕下-正中入路手术步骤与操作要点-步骤1：切口与骨窗：取枕部正中直切口，长约8cm，枕骨钻孔或铣开骨窗（4×4cm），暴露横窦和窦汇，硬脑膜“十”字切开。-步骤2：切开小脑蚓部：在枕大池处释放脑脊液，降低颅内压后，用显微剪刀切开小脑蚓部（长度约1-1.5cm），进入第四脑室。-步骤3：探查与切除瘤体：进入第四脑室后，可见第四脑室底（脑干）、髓纹、面神经丘等结构。瘤体多位于第四脑室底，呈灰白色、质韧，与脑干常有粘连。用超声吸引分块切除，注意保护脑干（损伤可导致呼吸循环障碍）和面神经丘（损伤可导致面瘫）。-步骤4：解除脑积水：若第四脑室正中孔闭塞，可用球囊扩张或用吸引器疏通，恢复脑脊液循环。经枕下-正中入路术中难点与对策-小脑蚓部损伤：切开蚓部过长可导致小脑性共济失调，长度需控制在1.5cm以内；-脑干损伤：瘤体与脑干粘连时，可残留少量囊壁，避免强行剥离；-后组脑神经损伤：术中需注意辨认舌咽神经、迷走神经（位于第四脑室底外侧），避免吸引器直接吸引。010203经枕下-正中入路个人经验体会第四脑室结核瘤的手术是“在刀尖上跳舞”。我曾接诊过一名14岁男性患儿，因“呕吐、行走不稳2周”入院，MRI示第四脑室底部约2cm×1.8cm结核瘤，合并幕上脑室明显扩大。采用经枕下-正中入路，术中见瘤体与延髓轻度粘连，我采用“分块切除+残留囊壁电灼”的策略，术后患儿行走不稳完全恢复，无面瘫或后组脑神经损伤。此病例让我体会到：第四脑室结核瘤手术中，“轻柔操作”和“功能保护”是关键，宁可残留少量病灶，也不能损伤脑干和脑神经。经小脑-外侧孔入路适应证-第四脑室外侧或外侧孔附近结核瘤（位于小脑半球与脑干之间）；01-病灶直径≤2cm，与第四脑室外侧壁粘连；02-经正中入路困难（如瘤体偏向一侧、小脑蚓部发育不良）。03经小脑-外侧孔入路解剖基础与穿刺点定位-解剖标志：第四脑室外侧孔（Luschka孔）是脑脊液循环的重要通道，位于小脑绒球和绒球脚之间，周围有面神经、前庭蜗神经和小脑后下动脉分支。-穿刺点定位：患者侧俯卧位（患侧向上），穿刺点位于乳突后方、枕骨与乳突交界处（相当于小脑半球外侧投影区），穿刺方向为第四脑室外侧孔方向，与矢状面呈45-60角。经小脑-外侧孔入路手术步骤与操作要点壹-步骤1：切口与骨窗：取乳突后直切口，长约6cm，枕骨钻孔或铣开骨窗（3×3cm），暴露横窦和乙状窦，硬脑膜“十”字切开。肆-步骤4：止血与关颅：电灼活动性出血点，留置脑室引流管，关颅。叁-步骤3：瘤体切除：通过外侧孔进入第四脑室，暴露瘤体（位于外侧孔附近），用超声吸引分块切除，注意保护面神经、前庭蜗神经（位于外侧孔上方）。贰-步骤2：进入小脑半球：在侧裂池处释放脑脊液后，用吸引器轻轻牵开小脑半球，暴露第四脑室外侧孔。经小脑-外侧孔入路术中难点与对策-面神经损伤：外侧孔附近的面神经易被损伤，术中需用神经监护仪监测；01-小脑半球出血：牵开小脑半球时易出血，需用棉片保护，避免过度牵拉；02-脑脊液漏：骨窗位置过低（靠近枕骨大孔）可导致脑脊液漏，需严密缝合硬脑膜。03经小脑-外侧孔入路个人经验体会外侧孔结核瘤虽少见，但手术风险极高。我曾对1例第四脑室外侧孔结核瘤患者采用此入路，术中用神经监护仪监测面神经，完整切除瘤体，术后患者无面瘫。此病例让我认识到：对于功能区的第四脑室结核瘤，术中神经监护是“安全阀”，能有效降低神经损伤风险。07特殊类型脑室内结核瘤的入路策略多发性脑室内结核瘤的入路选择多发性脑室内结核瘤约占5%，常见于免疫力低下患者（如HIV感染），病灶可分布于侧脑室、第三脑室、第四脑室等多个部位。其入路选择需遵循“一次手术解决多个病灶”的原则：-病灶位于同一侧