脑卒中高危人群合并房颤抗凝管理方案

脑卒中高危人群合并房颤抗凝管理方案演讲人01脑卒中高危人群合并房颤抗凝管理方案02引言：脑卒中高危人群合并房颤的临床挑战与管理意义引言：脑卒中高危人群合并房颤的临床挑战与管理意义在神经内科与心内科的临床实践中，脑卒中高危人群合并房颤的管理始终是一项复杂而关键的课题。房颤作为最常见的心律失常之一，其导致的血流动力学改变和心耳血栓形成，是缺血性脑卒中的重要独立危险因素。流行病学数据显示，房颤患者的卒中风险是非房颤人群的3-5倍，且卒中致死率、致残率及复发率均显著升高。而脑卒中高危人群（如合并高血压、糖尿病、心力衰竭、高龄等）一旦合并房颤，其卒中风险呈指数级增长，同时出血风险亦同步增加，形成“高卒中风险”与“高出血风险”并存的临床困境。作为一名长期从事脑血管疾病与心律失常管理的临床医师，我深刻体会到：这类患者的抗凝治疗如同在“刀尖上跳舞”——既要通过规范抗凝降低血栓栓塞风险，又要避免出血并发症带来的二次伤害。近年来，随着新型口服抗凝药（NOACs）的问世、风险评估工具的优化及多学科协作模式的推广，该领域的管理策略已从“经验化”向“精准化”转变。引言：脑卒中高危人群合并房颤的临床挑战与管理意义本文将结合最新指南与临床实践，从定义流行病学、风险评估、药物选择、特殊人群管理、监测随访及多学科协作等维度，系统阐述脑卒中高危人群合并房颤的抗凝管理方案，以期为临床实践提供全面、可操作的参考。03脑卒中高危人群合并房颤的定义与流行病学特征定义与核心概念脑卒中高危人群的界定根据《中国脑卒中防治指南》及美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南，脑卒中高危人群通常指具备以下任一或多项特征者：-年龄≥65岁；-高血压（未控制或长期服药）；-糖尿病；-血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或接受他汀治疗）；-吸烟或酗酒；-肥胖（BMI≥28kg/m²）；-既往短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中病史；-外周动脉疾病或心血管疾病（如冠心病、心力衰竭）。定义与核心概念房颤的诊断与分类房颤的诊断需依据心电图特征（P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则）或动态心电图监测。根据发作持续时间可分为：01-阵发性房颤（发作<7天，多能自行终止）；02-持续性房颤（发作≥7天或需药物/电复律终止）；03-长程持续性房颤（持续时间≥1年，复律意愿低）；04-永久性房颤（医生与患者共同决定终止房颤尝试，转为节律控制或室率控制）。05定义与核心概念“脑卒中高危人群合并房颤”的临床意义此类人群的双重风险叠加，使其成为缺血性脑卒中及出血性事件（如抗凝相关颅内出血、消化道出血）的极高危群体。研究显示，合并≥2项脑卒中危险因素的房颤患者，年卒中发生率可达12.5%以上，而无危险因素的房颤患者年卒中率仅1.9%。因此，科学管理抗凝治疗是改善此类患者预后的核心环节。流行病学数据与疾病负担全球与国内流行现状全球房颤患病率约为2-4%，且随年龄增长显著升高，≥75岁人群患病率可达10%-15%。我国房颤患病率约0.7-1.0%，估算患病人数超1000万，其中约20%-30%合并脑卒中高危因素。Framingham研究显示，房颤患者脑卒中风险是非房颤人群的3-4倍，且房颤相关卒中更易致残（致残率高达75%）、致死（30天内死亡率达25%）。流行病学数据与疾病负担经济与社会负担房颤相关脑卒中的医疗费用显著高于非房颤来源的卒中。一项国内研究显示，房颤相关住院患者人均直接医疗费用是非房颤患者的1.5倍，且出院后长期康复、护理及二次预防的成本高昂。此外，卒中导致的劳动力丧失、家庭照护负担等间接成本，进一步加重了社会医疗体系的压力。流行病学数据与疾病负担未被满足的临床需求尽管抗凝治疗是预防房颤相关卒中的基石，但临床实践仍存在诸多挑战：约30%-40%的高危患者未接受规范抗凝；部分患者因对出血风险的过度恐惧而拒绝抗凝；老年、肾功能不全等特殊人群的药物选择缺乏统一标准；抗凝监测与随访体系不完善导致治疗中断或剂量不当。这些问题凸显了制定个体化、规范化管理方案的紧迫性。04风险评估工具：卒中与出血风险的精准量化风险评估工具：卒中与出血风险的精准量化抗凝治疗决策的核心在于平衡“血栓栓塞风险”与“出血风险”。目前，国际公认的CHA₂DS₂-VASc评分与HAS-BLED评分已成为临床评估的“金标准”，为个体化治疗提供了量化依据。卒中风险评分：CHA₂DS₂-VASc评分评分系统与临床应用CHA₂DS₂-VASc评分（表1）是欧洲心脏病学会（ESC）推荐的房颤卒中风险分层工具，通过赋予不同危险因素分值，将患者分为低危、中危、高危三档，指导抗指征的确定。表1CHA₂DS₂-VASc评分表卒中风险评分：CHA₂DS₂-VASc评分|危险因素|评分||----------|------||高血压|1||年龄≥75岁|2||糖尿病|1||卒中/TIA/血栓栓塞病史|2||血管疾病（如心肌梗死、外周动脉疾病）|1||年龄65-74岁|1||性别（女性）|1|风险分层与抗凝建议：|充血性心力衰竭/左心室功能障碍|1|卒中风险评分：CHA₂DS₂-VASc评分|危险因素|评分|-低危（0分，男性；1分，女性）：无需抗凝，建议定期评估；010203-中危（1分，男性；2分，女性）：需个体化评估（如综合考虑出血风险、患者意愿），可考虑抗凝；-高危（≥2分，男性；≥3分，女性）：推荐抗凝治疗（除非存在禁忌）。卒中风险评分：CHA₂DS₂-VASc评分评分的动态调整与临床意义脑卒中高危人群常合并多种危险因素（如高血压+糖尿病+年龄≥65岁），其CHA₂DS₂-VASc评分多≥2分，属于抗凝的绝对适应证。值得注意的是，评分并非一成不变：随着患者年龄增长、新发糖尿病或血压控制不佳，评分可能升级，需重新评估抗凝方案。例如，一名65岁男性高血压患者（CHA₂DS₂-VASc=1分），至75岁时评分升至3分，需立即启动抗凝治疗。出血风险评分：HAS-BLED评分评分系统与临床应用HAS-BLED评分（表2）用于评估房颤患者抗治相关的出血风险，满分9分，≥3分为出血高风险。该评分不仅预测出血风险，更强调通过纠正可逆因素降低出血风险。表2HAS-BLED评分表出血风险评分：HAS-BLED评分|危险因素|评分||----------|------||高血压（未控制）|1||肾功能异常（肌酐≥221μmol/L或肌酐清除率<30ml/min）|1||肝功能异常（cirrhosis或胆红素>2倍正常上限，ALT/AST>3倍正常上限）|1||卒中史|1||出血史或贫血|1||年龄≥65岁|1||药物/酒精滥用|1|出血风险评分：HAS-BLED评分|危险因素|评分||INR值不稳定（波动>0.5）|1||老年（如>65岁）+药物（如抗血小板药/NSAIDs）|1|风险分层与临床意义：-低风险（0-2分）：出血风险低，抗凝治疗获益远大于风险；-高风险（≥3分）：出血风险升高，但需注意：①评分高≠禁用抗凝；②需积极纠正可逆因素（如控制血压、避免联用NSAIDs）；③优先选择出血风险更低的NOACs。出血风险评分：HAS-BLED评分可逆因素的干预与出血风险控制HAS-BLED评分的核心价值在于识别可干预的危险因素。例如，未控制的高血压（收缩压>160mmHg）是出血的重要诱因，通过降压治疗可将出血风险降低40%-50%；联用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）可使出血风险增加2-3倍，应尽量避免。临床实践中，我们需对出血高风险患者进行“清单式”评估，逐一纠正可逆因素，而非简单放弃抗凝。双重评分的整合应用：个体化决策的基石CHA₂DS₂-VASc评分与HAS-BLED评分需联合使用，形成“卒中-出血”风险评估矩阵（图1）。例如：-高危卒中+低出血风险：积极抗凝（如NOACs或华法林）；-高危卒中+高出血风险：权衡利弊，优先选择NOACs（因其颅内出血风险低于华法林），并密切监测；-低卒中风险+任何出血风险：通常无需抗凝，以控制原因为主。在临床工作中，我曾遇到一位78岁患者，合并高血压、糖尿病、慢性肾病（肌酐清除率45ml/min），CHA₂DS₂-VASc=4分（高危卒中），HAS-BLED=3分（高出血风险）。通过纠正高血压（目标<140/90mmHg）、避免联用NSAIDs，最终选择利伐沙班（15mgqd，减量后），随访2年无血栓及出血事件，印证了“双重评分+可逆因素干预”的有效性。05抗凝药物的选择与使用：从华法林到NOACs的精准化抗凝药物的选择与使用：从华法林到NOACs的精准化抗凝药物是房颤相关卒中预防的核心，目前主要包括维生素K拮抗剂（VKAs，如华法林）和新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。药物选择需基于卒中风险、出血风险、肾功能、患者依从性及经济因素综合判断。抗凝药物概述：机制与特点1.华法林：传统VKAs的代表-作用机制：通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的活化，发挥抗凝作用。-优势：价格低廉、临床应用历史悠久、有特异性拮抗剂（维生素K）。-局限性：-治疗窗窄，需频繁监测INR（目标值2.0-3.0）；-受食物（富含维生素K的绿叶蔬菜）、药物（抗生素、抗癫痫药）影响大；-起效慢（需3-5天），半衰期长（36-42小时），出血风险高。抗凝药物概述：机制与特点NOACs：非VKAs口服抗凝药01NOACs是一类直接作用于凝血瀑布单一环节的新型药物，包括：02-Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。03-共同优势：04-无需常规监测INR；05-受食物与药物相互作用影响小；06-起效快、半衰期短，出血风险相对较低；07-剂型固定（多为每日1-2次），依从性更好。08-局限性：09-价格较高；10-直接凝血酶抑制剂：达比加群；抗凝药物概述：机制与特点NOACs：非VKAs口服抗凝药-无特异性拮抗剂（部分药物有逆转剂，如达比加群-伊达珠单抗、利伐沙班-安德西单抗）；-肾功能不全时需调整剂量。华法林的临床应用：规范化的“窄窗治疗”尽管NOACs逐渐成为一线选择，华法林在部分患者中仍不可替代（如机械瓣膜术后房颤、严重肾功能不全[肌酐清除率<15ml/min]）。其应用需遵循以下原则：华法林的临床应用：规范化的“窄窗治疗”初始剂量与INR监测-初始剂量：通常为1-3mg/d，老年、体弱、肝功能不全者起始剂量更低（1.25mg/d）；-INR监测：-初始阶段：每周2-3次，直至INR稳定在2.0-3.0；-稳定后：每月1次；-用药调整：INR<1.5，增加10%-20%剂量；INR>3.0，暂停用药并予维生素K（1-2.5mg口服）。华法林的临床应用：规范化的“窄窗治疗”影响华法林疗效的因素-食物：富含维生素K的食物（菠菜、西兰花）可降低INR；酗酒可增强华法林作用；1-药物：抗生素（如甲硝唑）抑制肠道菌群，减少维生素K合成，增强华法林作用；抗癫痫药（如苯妥英钠）诱导肝酶，加速华法林代谢，降低INR；2-疾病状态：肝功能不全、心力衰竭、甲状腺功能异常均可影响华法林代谢。3华法林的临床应用：规范化的“窄窗治疗”临床应用注意事项-对机械瓣膜术后房颤患者，华法林仍是首选（NOACs缺乏此类人群数据）；-对经济条件有限、能坚持监测的患者，华法林仍是一种经济有效的选择。NOACs的应用：个体化选择的“精准时代”基于ENGAGEAF-TIMI48、ROCKETAF、ARISTOTLE等大型临床试验，ESC/AHA及中国房颤指南均推荐：对于非瓣膜性房颤、CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）的患者，NOACs优先于华法林（除非存在禁忌）。NOACs的应用：个体化选择的“精准时代”各NOACs的特点与适用人群表4常用NOACs的剂量与适用人群|药物|常规剂量|减量标准（肌酐清除率）|特殊人群注意事项||----------|-----------------|------------------------------|--------------------------------||达比加群|150mgbid|15-30ml/min:110mgbid；<15ml/min:禁用|老年（>75岁）、出血高风险者可110mgbid||利伐沙班|20mgqd|15-50ml/min:15mgqd；<15ml/min:禁用|与P-gp抑制剂（如胺碘酮）联用需减量|NOACs的应用：个体化选择的“精准时代”各NOACs的特点与适用人群|阿哌沙班|5mgbid|15-50ml/min:2.5mgbid；<15ml/min:禁用|老年（>80岁）、体重≤60kg、联用P-gp抑制剂者减量||依度沙班|60mgqd|15-50ml/min:30mgqd；<15ml/min:禁用|与P-gp抑制剂（如维拉帕米）联用需减量|NOACs的应用：个体化选择的“精准时代”NOACs选择的临床决策路径04030102-肾功能优先：肾功能是NOACs选择的核心考量因素，所有患者需检测血肌酐，计算肌酐清除率（Cockcroft-Gault公式）；-出血风险权衡：对高出血风险（HAS-BLED≥3分）患者，优先选择颅内出血风险更低的阿哌沙班或利伐沙班；-药物相互作用：避免NOACs与强效P-gp抑制剂（如环孢素、酮康唑）联用；-患者依从性：对记忆力差、易漏服的患者，优先选择每日1次的利伐沙班或依度沙班。NOACs的应用：个体化选择的“精准时代”NOACs的特殊应用场景-围术期管理：-小手术（如拔牙、活检）：无需停药，术前检测APTT/抗Xa因子；-大手术（如骨科手术）：术前24-48小时停用，术后根据出血风险恢复用药；-出血事件处理：-小出血（如鼻出血、牙龈出血）：停药、局部压迫；-大出血（如颅内出血、消化道大出血）：立即停用NOACs，给予特异性拮抗剂（如伊达珠单抗用于达比加群，安德西单抗用于利伐沙班/阿哌沙班），必要时补充凝血因子。抗凝药物的选择策略：综合决策的“临床思维”抗凝药物的选择需基于“个体化”原则，结合以下因素：1.卒中与出血风险的平衡：CHA₂DS₂-VASc≥2分且HAS-BLED<3分，优先NOACs；HAS-BLED≥3分，优先NOACs并纠正可逆因素；2.肾功能状态：肌酐清除率<30ml/min时，部分NOACs需减量或禁用，可考虑华法林；3.合并疾病与药物：机械瓣膜、妊娠期房颤患者禁用NOACs；合并冠心病需双联抗血小板时，需谨慎评估抗凝+抗血小板治疗的出血风险；4.患者意愿与经济因素：对NOACs价格敏感且能坚持监测者，华法林仍是选择；对依从性差者，优先每日1次的NOACs。06特殊人群的抗凝管理：从“一刀切”到“量体裁衣”特殊人群的抗凝管理：从“一刀切”到“量体裁衣”脑卒中高危人群合并房颤常合并多种复杂情况，如高龄、肾功能不全、出血高风险、冠心病等，需制定个体化管理方案。老年患者：平衡获益与风险的关键群体流行病学与风险特点≥75岁房颤患者占房颤总人群的50%以上，其卒中风险是65-74岁患者的2倍，同时出血风险（尤其是颅内出血）显著升高。老年患者常合并肾功能减退、跌倒风险、认知功能障碍，增加了抗凝管理的复杂性。老年患者：平衡获益与风险的关键群体管理策略-风险评估：必须进行CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分，≥75岁患者CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）即需抗凝；-药物选择：优先选择出血风险低的NOACs（如阿哌沙班2.5mgbid、利伐沙班15mgqd），避免使用华法林（因INR波动大）；-剂量调整：根据肌酐清除率调整剂量，老年患者常需减量；-跌倒预防：评估跌倒风险，加强环境改造（如防滑垫、扶手），避免使用镇静药物，减少跌倒相关出血风险。老年患者：平衡获益与风险的关键群体临床案例一名82岁女性，合并高血压、房颤（CHA₂DS₂-VASc=4分）、轻度认知障碍，HAS-BLED=3分，肌酐清除率35ml/min。初始予利伐沙班20mgqd，1个月后出现少量鼻出血，调整剂量至15mgqd，随访12个月无血栓及出血事件，认知功能稳定。肾功能不全患者：剂量调整的核心依据肾功能与抗凝药物的关系肾脏是NOACs的主要排泄器官，肾功能不全时药物蓄积风险增加，出血风险升高。华法林几乎不依赖肾脏排泄，但肾功能不全时需监测INR（因凝血因子合成减少）。肾功能不全患者：剂量调整的核心依据管理策略-肾功能评估：所有患者用药前检测血肌酐，计算肌酐清除率（Cockcroft-Gault公式）；1-NOACs剂量调整：2-达比加群：肌酐清除率15-30ml/min，110mgbid；<15ml/min禁用；3-利伐沙班：肌酐清除率15-50ml/min，15mgqd；<15ml/min禁用；4-阿哌沙班：肌酐清除率15-50ml/min，2.5mgbid；<15ml/min禁用；5肾功能不全患者：剂量调整的核心依据管理策略-依度沙班：肌酐清除率15-50ml/min，30mgqd；<15ml/min禁用；-透析患者：NOACs易被透析清除，但半衰期短，透析后需补充剂量；华法林可用于透析患者，但需密切监测INR。肾功能不全患者：剂量调整的核心依据监测要点肾功能不全患者需每3-6个月监测肾功能，肌酐clearance率下降>20%时需调整剂量。出血高风险患者：从“预防”到“干预”的全流程管理出血风险的识别与纠正1HAS-BLED≥3分为出血高风险，需重点评估以下可逆因素：2-未控制的高血压（收缩压>160mmHg）；3-联用抗血小板药或NSAIDs；4-肝肾功能异常；6-药物/酒精滥用。5-年龄≥75岁；出血高风险患者：从“预防”到“干预”的全流程管理管理策略-患者教育：告知患者出血症状（如牙龈出血、黑便、血尿、头痛），一旦出现立即就诊。04-定期监测：每3个月复查血常规、肾功能、便潜血，警惕隐性出血；03-避免联用：除非绝对必要（如ACS后双联抗血小板），否则避免抗凝+抗血小板“三联治疗”；02-药物选择：优先选择阿哌沙班或利伐沙班（颅内出血风险低于华法林）；01出血高风险患者：从“预防”到“干预”的全流程管理出血事件的处理-轻度出血：停药、局部处理、密切观察；01-中度出血：停药、给予特异性拮抗剂（如伊达珠单抗）、补充血容量；02-重度出血：启动多学科抢救（ICU、血液科、急诊科），必要时输注红细胞、血小板或凝血因子。03合并其他疾病的患者：综合管理的“协同作战”合并冠心病或ACS-双联抗凝+抗血小板治疗：仅适用于ACS后近期（如PCI术后1-12个月）且高卒中风险（CHA₂DS₂-VASc≥2分）患者，优先选择“抗凝（NOACs）+P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）”，避免“三联治疗”（阿司匹林+氯吡格雷+抗凝）；-疗程：ACS后12个月，根据缺血与出血风险调整为“抗凝+P2Y12抑制剂”或单用抗凝。合并其他疾病的患者：综合管理的“协同作战”合并肝病-Child-PughA级：可谨慎使用NOACs，减量；01-Child-PughB级：避免使用NOACs，优先华法林（INR目标2.0-3.0）；02-Child-PughC级：禁用抗凝药，以原因为主。03合并其他疾病的患者：综合管理的“协同作战”妊娠期房颤-抗凝选择：妊娠早期（前3个月）禁用NOACs（致畸风险），华法林是唯一选择（需INR监测）；中晚期（后6个月）禁用华法林（致畸风险），推荐肝素（普通肝素或低分子肝素）；-分娩管理：分娩前24小时停用肝素，产后恢复抗凝。07抗凝治疗的监测与随访：全程管理的“闭环体系”抗凝治疗的监测与随访：全程管理的“闭环体系”抗凝治疗并非“一开了之”，需建立“启动-监测-随访-调整”的闭环管理体系，确保治疗安全有效。常规监测指标：从“实验室数据”到“临床评估”实验室监测-NOACs：无需常规监测INR，但以下情况需检测抗Xa因子（利伐沙班、依度沙班）或APTT（达比加群）：-疑似过量或出血；-肾功能不全或药物联用；-围术期评估；-华法林：定期监测INR（目标2.0-3.0），INR>3.0时需调整剂量或补充维生素K。常规监测指标：从“实验室数据”到“临床评估”临床评估21-症状监测：每次随访询问有无出血（鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿）、血栓（肢体肿胀、胸痛、言语障碍）症状；-生活质量评估：采用SF-36量表或抗凝治疗相关生活质量量表，了解患者对治疗的耐受性。-体征检查：观察皮肤瘀斑、球结膜出血，听诊心脏杂音（评估心功能），检查肢体水肿（评估深静脉血栓）；3随访管理：从“被动随访”到“主动管理”随访频率-初始阶段（启动后1-3个月）：每2-4周1次，评估疗效与安全性；-稳定阶段（3个月后）：每3-6个月1次，评估CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分变化；-特殊人群（如老年、肾功能不全）：每1-3个月1次，加强监测。随访管理：从“被动随访”到“主动管理”随访内容STEP1STEP2STEP3-用药依从性：询问漏服、多服情况，采用电子药盒或手机APP提醒；-危险因素控制：监测血压、血糖、血脂，达标目标：<140/90mmHg、糖化血红蛋白<7%、LDL-C<1.8mmol/L；-并发症筛查：每年1次肾功能、肝功能、眼底检查（评估高血压相关靶器官损害）。随访管理：从“被动随访”到“主动管理”信息化管理工具-电子健康档案（EHR）：建立房颤患者专属档案，记录CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分、用药史、随访数据；-移动医疗APP：通过手机APP提醒服药、记录症状、推送健康知识，提高患者依从性；-远程监测：家用INR监测仪、智能血压计可实时传输数据，实现远程随访。患者教育与自我管理：从“被动接受”到“主动参与”教育内容-疾病知识：解释房颤与脑卒中的关系，抗凝治疗的重要性；1-药物知识：告知药物名称、剂量、服用时间、不良反应；2-出血识别：列举常见出血症状及应对措施；3-生活方式：低盐低脂饮食、戒烟限酒、适度运动（如散步、太极），避免剧烈运动及跌倒风险高的活动。4患者教育与自我管理：从“被动接受”到“主动参与”教育方式STEP03STEP01STEP02-个体化教育：对老年、文化程度低患者，采用图文并茂、口头讲解；-小组教育：组织房颤患者交流会，分享治疗经验；-家属参与：邀请家属参与教育，协助患者管理用药。患者教育与自我管理：从“被动接受”到“主动参与”自我管理技能213-用药记录：建立服药日记，记录用药时间、剂量；-症状日记：记录出血、血栓症状及发生时间；-紧急情况处理：随身携带抗凝药物清单，告知家属及医生用药情况，紧急情况时提供用药信息。08多学科协作管理模式：从“单科作战”到“团队共赢”多学科协作管理模式：从“单科作战”到“团队共赢”脑卒中高危人群合并房颤的管理涉及神经内科、心内科、老年医学科、急诊科、药学、护理等多个学科，需建立多学科协作（MDT）模式，实现“无缝衔接”的全程管理。多学科团队的组成与职责核心团队-心内科医师：负责房颤的诊断、节律/室率控制、抗凝药物选择；-神经内科医师：负责脑卒中风险评估、卒中二级预防、抗凝相关出血的处理；-老年医学科医师：负责老年患者的综合评估、共病管理、用药调整；-临床药师：负责药物剂量调整、药物相互作用评估、用药教育；-专科护士：负责随访管理、患者教育、心理支持。多学科团队的组成与职责支持团队01-急诊科医师：负责急性卒中