药店药房开展打击欺诈骗保专项治理自查报告

药店药房开展打击欺诈骗保专项治理自查报告致：[上级监管部门名称，如：XX市/区医疗保障局]为深入贯彻落实国家及地方关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的系列重要指示精神，切实履行药店作为医保服务定点单位的主体责任，规范医保基金使用行为，维护医保基金安全，我药店（药房）高度重视，迅速行动，严格按照相关文件要求，结合自身实际情况，组织开展了打击欺诈骗保专项治理自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查组织情况我药店深刻认识到医保基金是人民群众的“救命钱”，打击欺诈骗保行为是维护社会公平正义和保障民生的重要举措。为此，我们成立了以药店负责人为组长，质量负责人、医保专员及各岗位骨干为成员的专项自查工作小组，明确了职责分工，制定了详细的自查方案。组织全体员工认真学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规及近期各级医保部门关于打击欺诈骗保的最新文件精神，确保全体人员充分理解自查工作的重要性、必要性和具体要求，为自查工作的顺利开展奠定了坚实基础。二、自查内容与发现根据专项治理工作要求，我药店围绕医保政策执行、药品购销存管理、医保结算服务等关键环节，进行了全面、细致的自查，重点包括以下方面：（一）医保政策执行与宣传情况自查小组对全体员工医保政策掌握程度进行了抽查，重点检查了对医保目录、支付政策、限购规定、处方管理等核心内容的理解和执行情况。通过检查发现，员工均能基本掌握医保相关政策，但在部分新政策、细分化条款的理解深度上仍有提升空间。店内医保政策宣传资料摆放位置明显，内容更新及时，能够为参保人员提供清晰的政策指引。（二）药品购销存管理情况1.药品采购：严格执行药品进货检查验收制度，所有药品均从具有合法资质的药品经营企业购进，票、账、货、款一致，不存在从非法渠道采购药品或“空壳公司”购药的情况。2.药品储存与养护：按照药品说明书要求的条件储存和陈列药品，定期进行养护检查，确保药品质量。未发现过期、变质、失效药品在售。3.药品销售与处方管理：严格执行处方药与非处方药分类管理规定。处方药销售均凭医师开具的有效处方，并由执业药师或药师审核签字后方可调配。对国家有特殊管理要求的药品，如麻醉药品、精神药品等，严格按照相关法律法规管理，未发现违规销售行为。电子处方系统运行正常，能够实现处方的流转、审核、追溯。4.进销存台账：建立了完善的药品进销存台账，记录及时、准确、完整，能够有效追溯药品来源和去向。未发现“串换药品、耗材、诊疗项目”等套取医保基金的行为。（三）医保结算服务情况1.参保人员身份核验：在为参保人员提供医保结算服务时，严格核对其社会保障卡（或电子医保凭证）信息，确保人证相符，未发现冒名就医、冒名购药现象。2.医保费用结算：严格按照医保目录和规定的支付标准进行费用结算，准确上传医保结算数据，不存在“虚记费用、伪造医疗文书票据”、“分解住院、挂床住院”（针对有住院功能的药店，若无则删除）等套取医保基金的行为。3.“两定”协议履行：认真履行与医保经办机构签订的服务协议，遵守服务承诺，不存在为非定点医药机构提供医保结算服务或诱导、协助他人套取医保基金的行为。（四）内部管理制度与监督情况我药店已建立健全医保管理制度、岗位职责、操作规程等，并定期组织内部监督检查。通过自查，未发现“诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药”、“盗刷社保卡”、“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”等行为。（五）信息系统安全与数据管理医保结算信息系统运行稳定，严格遵守数据安全管理规定，做好数据备份和保密工作，未发现数据泄露或违规使用医保数据的情况。三、存在问题通过本次自查，我们也清醒地认识到自身工作中存在的一些不足：1.政策学习的深度和广度有待加强：部分员工对医保政策的理解还停留在表面，对一些复杂案例和新型骗保手段的辨识能力有待提升。2.处方药管理细节需进一步规范：虽然严格执行了凭处方销售的规定，但在处方审核的细致程度、用药交代的全面性方面，个别情况下仍有提升空间。3.内部监督检查的频次和力度可以进一步强化：目前内部检查多为定期进行，日常动态巡查的密度不足，对潜在风险的预警和防范能力需加强。四、整改措施与努力方向针对自查发现的问题，我药店将高度重视，立即制定整改措施，明确责任人及完成时限，确保问题整改到位：1.强化政策培训与学习：计划定期组织医保政策专题培训和案例分析会，邀请医保部门专家进行指导，利用晨会、夕会等碎片化时间加强学习，确保员工全面、准确、深刻理解医保政策，提升风险防范意识和能力。2.严格规范处方药管理流程：进一步细化处方审核标准，加强对处方用药适宜性的审核，确保参保人员用药安全有效。加强执业药师在岗履职管理，提升用药指导和咨询服务质量。3.健全内部监督机制：增加内部监督检查的频次和随机性，设立意见箱和举报电话，鼓励员工和顾客参与监督，对发现的问题隐患及时通报并整改，形成常态化监督机制。4.提升信息化管理水平：持续优化药品进销存管理系统与医保结算系统的对接，利用信息化手段提升监管效率，确保数据的真实性、准确性和完整性。5.加强诚信体系建设：将医保合规经营纳入员工绩效考核，树立“诚信为本、合规经营”的理念，自觉维护医保基金安全。五、总结与展望通过本次专项自查，我药店对自身在医保管理和服务方面的工作有了更清晰的认识。在今后的工作中，我们将以此次自查和整改为契机，进一步增强法律意识、责任意识和服务意识，严格遵守国家各项医保法律法规和政策规定，不断规范经营行为，提升服务质量。我们将