医疗机构电子病历系统应用操作手册

医疗机构电子病历系统应用操作手册前言本手册旨在为医疗机构临床及相关科室工作人员提供电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）系统的规范化应用指导。电子病历系统是医院信息化建设的核心组成部分，其有效应用对于提升医疗质量、保障医疗安全、优化医疗流程、促进信息共享具有至关重要的意义。本手册基于当前主流电子病历系统的通用功能与操作逻辑编写，力求内容详实、条理清晰、重点突出。请各相关人员在使用电子病历系统前仔细阅读本手册，并在实际操作中严格遵循相关规定与流程。随着系统的不断升级与功能优化，本手册内容也将适时更新，请注意查阅最新版本。第一章系统登录与环境配置1.1系统登录操作人员需在医院内部局域网环境下，打开指定的浏览器（推荐使用手册指定版本以确保最佳兼容性）。在地址栏输入电子病历系统服务器地址，进入系统登录界面。在登录界面，准确输入分配的用户名及密码。初始密码请务必在首次登录后立即修改，并妥善保管个人密码，避免泄露或转借他人使用。密码应定期更换，建议包含字母、数字及特殊符号，以提高安全性。登录成功后，系统将自动跳转至用户主界面，并显示用户相关的工作列表及通知信息。1.2环境配置与注意事项为确保电子病历系统稳定高效运行，客户端计算机应满足系统推荐的硬件配置及操作系统要求。浏览器需启用JavaScript功能，并将系统网址添加至可信站点，以避免弹出窗口被拦截。日常使用中，应注意保持计算机操作系统及杀毒软件的更新，定期进行病毒查杀，防止恶意程序对系统及数据造成损害。离开工作岗位时，请务必锁定计算机或退出电子病历系统。第二章系统界面概览2.1主界面布局电子病历系统主界面通常包含以下几个核心区域：*菜单栏/工具栏：位于界面顶部或左侧，集中展示系统的主要功能模块，如病人管理、病历书写、医嘱处理、检查检验、统计分析等。*病人列表区：通常位于左侧或通过特定功能按钮调出，显示当前科室或个人负责的病人列表，可按姓名、住院号等条件进行筛选。*病历内容区：界面中央的主要区域，用于显示和编辑当前选中病人的电子病历具体内容。*状态栏/消息区：位于界面底部，显示当前登录用户、系统时间、网络状态及重要通知等信息。2.2核心功能模块入口熟悉各核心功能模块的入口位置，有助于提高操作效率：*病人信息检索：通常在工具栏设有明显的搜索框，支持通过住院号、姓名、身份证号等多种方式精确或模糊查询。*病历模板库：在新建病历时可调用，或在编辑器中通过特定按钮打开模板选择界面。*常用工具：如计算器、日期选择器、字典查询等，可能集成在工具栏或右键菜单中。第三章病人信息管理3.1病人基本信息查询与浏览在病人列表中选中目标病人，或通过检索功能定位病人后，点击病人姓名或相关图标，即可进入该病人的信息主页。在此页面，可浏览病人的基本demographic信息（姓名、性别、年龄、籍贯等）、入院信息（入院时间、科室、床位、主诉、初步诊断等）、历次就诊记录概要等。3.2病人信息的新建与维护（注：此功能通常由特定岗位人员如住院处或护士站负责，临床医生更多为查询和核对。）系统允许授权用户为新入院病人创建电子档案，录入基本信息。临床医生在接诊过程中，如发现病人基本信息有误或缺失，应及时与相关负责科室沟通核实修正，确保信息的准确性和完整性，这是保障医疗安全的基础。第四章电子病历创建与编辑4.1新建电子病历在病人信息主页或病人列表中，通过右键菜单或工具栏的“新建病历”按钮，选择相应的病历类型（如入院记录、病程记录、出院记录、手术记录等）。系统通常会自动带出病人基本信息，并根据所选病历类型提供相应的空白模板或结构化录入界面。4.2病历模板的使用与管理系统提供丰富的病历模板以提高书写效率。在新建病历时可选择适用的模板，也可在编辑过程中插入模板片段。模板内容应根据病人实际情况进行修改和补充，严禁不加修改直接套用。用户可根据个人习惯和专业需求，对系统提供的模板进行个性化修改、保存为个人模板，或创建全新的个人常用模板。科室或医院层面也可统一维护标准化模板。4.3病历内容的录入与编辑电子病历编辑器提供类似Word的文字处理功能，支持格式化（字体、字号、段落对齐等）、插入表格、图片、特殊符号等。录入要点：*客观性：如实记录病史、体格检查所见、辅助检查结果及诊疗过程。*准确性：术语规范，数据准确，避免错别字和语病。*完整性：按照病历书写基本规范要求，确保各项要素齐全。*及时性：严格遵守病历完成时限规定，如入院记录应在病人入院后24小时内完成。4.4常用编辑功能*保存：编辑过程中应养成随时保存的习惯，避免因意外情况导致数据丢失。系统通常也会有自动保存机制。*撤销与重做：用于纠正误操作。*复制与粘贴：可用于在不同病历模块间或同一病历不同部分间复制相关信息，但需注意避免不当复制导致的医疗差错，所有粘贴内容均需审核。*查找与替换：方便快速定位和修改特定内容。第五章病历内容的规范录入5.1入院记录的书写入院记录是对病人入院时情况的综合记录，应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。系统模板通常会包含这些主要模块，医生应逐项仔细填写。*主诉：简明扼要，高度概括病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过及结果，重点突出。*体格检查：按系统顺序详细记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。*初步诊断：根据病史、体格检查及初步辅助检查结果做出，诊断名称应规范。5.2病程记录的书写病程记录是记录病人住院期间病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊意见、各项检查结果分析及处理情况等的动态记录。*首次病程记录：应在病人入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情和医嘱要求，记录病人的病情变化、检查结果、治疗反应、医嘱更改及理由等。*上级医师查房记录：详细记录上级医师查房时对病情的分析、诊断意见和诊疗指示。*会诊记录：记录邀请会诊科室、会诊医师意见及执行情况。*转科记录、手术记录、出院记录等均有其特定的书写规范和要求，应严格遵守。5.3医嘱的录入与管理（部分系统中医嘱录入为独立模块，但与电子病历系统紧密关联）医生根据病人病情需要开具医嘱。医嘱录入应准确、清晰、完整，包括医嘱内容、剂量、用法、频次、起止时间等。录入后需仔细核对无误方可提交。对于长期医嘱和临时医嘱的区别及管理流程应熟练掌握。5.4检查检验结果的查阅与引用电子病历系统通常可与医院的LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）等对接，实现检查检验结果的自动抓取和展示。医生可在电子病历中直接调阅病人的检验报告、检查图像及报告。在病历中引用检查检验结果时，应注明检查项目、日期、结果，并结合临床进行分析，而不是简单罗列数据。5.5知情同意书的电子化管理系统可提供电子化的知情同意书模板。医生向病人或其家属充分告知病情、治疗方案、风险及预后等信息后，在系统中调出相应的知情同意书模板，填写相关内容，由病人或其授权家属在指定位置电子签名（或打印后手写签名扫描上传）。签署完成的知情同意书应归入病人电子病历。第六章病历质控与流转6.1病历提交与审核病历完成初稿并自查无误后，可提交给上级医师审核。部分系统支持多级审核流程。提交后，病历状态会发生相应变化（如“待审核”）。审核医师查看病历后，可提出修改意见退回给书写医师，或审核通过。6.2病历的修改与痕迹保留已提交或审核通过的病历，如需修改，应遵循系统规定的修改流程。电子病历系统通常会对修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录，即“修改痕迹保留”，以保证病历的可追溯性和严肃性。非特殊情况，已归档病历原则上不允许修改。6.3病历归档病人出院或完成诊疗后，经科室质控医师审核通过的电子病历，应按照规定流程进行归档。归档后的病历将作为医疗档案长期保存，供后续查阅、统计、科研等使用。第七章数据安全与个人设置7.1数据安全与保密电子病历包含病人的隐私信息和敏感医疗数据，所有操作人员必须严格遵守《中华人民共和国网络安全法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，恪守职业道德，对病人信息严格保密。严禁私自拷贝、泄露、篡改、销毁电子病历数据。7.2个人密码与权限管理用户应妥善保管个人登录密码，定期更换，勿将密码告知他人。如发现密码可能泄露，应立即修改。不同用户根据其岗位职责被赋予不同的系统操作权限，不得越权操作。7.3个人工作台的个性化设置用户可根据个人工作习惯，对系统界面的部分元素进行个性化设置，如调整默认显示的病人列表列项、自定义常用工具栏按钮、设置默认打开的病历模板等，以提高工作效率。第八章常见问题与系统支持8.1常见操作问题排查*无法登录：检查用户名密码是否正确、网络连接是否正常、浏览器设置是否符合要求。*病历无法保存：检查网络、存储空间，或是否存在必填项未填写完整、格式错误等问题。*模板调用失败：检查模板是否存在、用户是否有调用权限。8.2获取技术支持与培训如遇操作困难或系