保险运营工作制度

PAGE保险运营工作制度一、总则（一）目的本制度旨在规范公司保险运营工作流程，确保各项业务高效、有序开展，保障公司稳健运营，维护客户合法权益，提升公司市场竞争力，实现公司可持续发展。（二）适用范围本制度适用于公司内部从事保险运营相关工作的所有部门和人员，包括但不限于运营管理部门、核保部门、理赔部门、客服部门等。（三）基本原则1.合规性原则严格遵守国家法律法规、保险监管部门的各项规定以及行业标准，确保公司运营活动合法合规。2.准确性原则各项运营工作应准确无误，数据录入、信息传递、业务处理等环节要保证真实、可靠，避免出现错误和失误。3.高效性原则优化工作流程，提高工作效率，缩短业务处理周期，确保客户能够及时获得优质的服务体验。4.保密性原则严格保护客户信息和公司商业机密，防止信息泄露，维护公司和客户的利益。二、组织架构与职责分工（一）运营管理部门1.职责负责制定和完善保险运营工作制度、流程和标准，并监督执行情况。统筹协调公司各运营环节的工作，确保业务顺畅流转。定期对运营数据进行分析和评估，为公司决策提供支持。组织开展运营风险管理工作，识别、评估和控制运营风险。负责与外部监管机构、行业协会等沟通协调，及时了解政策法规变化，确保公司运营符合要求。2.岗位设置及职责运营经理全面负责运营管理部门的工作，制定部门工作计划和目标，并组织实施。协调公司内部各部门之间的运营工作，解决运营过程中出现的问题。对运营数据进行深入分析，提出改进运营效率和质量的建议和措施。负责与外部机构的沟通协调，维护公司良好的运营环境。制度流程专员负责保险运营工作制度、流程的起草、修订和完善工作。跟踪制度和流程的执行情况，及时发现问题并提出优化建议。组织开展制度和流程的培训工作，确保员工熟悉并遵守相关规定。数据分析专员负责收集、整理和分析运营数据，建立数据指标体系和分析模型。定期撰写运营数据分析报告，为公司决策提供数据支持和决策建议。对业务运营情况进行监测和预警，及时发现潜在风险并提出应对措施。（二）核保部门1.职责负责对保险业务的风险进行评估和审核，确定是否承保以及承保条件。制定核保政策和标准，确保核保工作的一致性和准确性。对核保数据进行统计和分析，为公司产品开发和定价提供参考。与销售部门沟通协调，提供核保支持和风险指导，协助拓展业务。2.岗位设置及职责核保经理全面负责核保部门的管理工作，制定部门工作计划和目标，并组织实施。审核核保政策和标准，确保其符合公司战略和市场需求。对重大保险业务进行审核和决策，把控公司承保风险。定期组织核保工作会议，总结经验教训，不断优化核保流程和方法。核保专员根据核保政策和标准，对保险业务进行风险评估和审核，做出承保或拒保决定。与客户、销售人员沟通，解答核保相关问题，提供风险防范建议。收集和整理核保数据，协助数据分析专员进行核保数据分析工作。（三）理赔部门1.职责负责受理保险理赔案件，对案件进行调查、审核和赔付处理。制定理赔工作流程和标准，确保理赔工作公正、透明、高效。对理赔数据进行统计和分析，评估理赔风险，提出改进理赔工作的措施。与客户、销售部门、再保险公司等沟通协调，妥善处理理赔纠纷。2.岗位设置及职责理赔经理全面负责理赔部门的管理工作，制定部门工作计划和目标，并组织实施。审核理赔政策和标准，确保其符合公司利益和客户需求。对重大理赔案件进行审核和决策，协调各方资源，确保理赔工作顺利进行。定期组织理赔工作培训和考核，提高理赔人员的业务水平和服务质量。理赔专员负责受理客户的理赔报案，指导客户填写理赔申请表，收集相关理赔资料。对理赔案件进行调查核实，根据保险条款和理赔政策，做出赔付或拒赔决定。与客户沟通理赔结果，解释理赔政策和流程，处理客户的疑问和投诉。整理和归档理赔案件资料，协助数据分析专员进行理赔数据分析工作。（四）客服部门1.职责负责接听客户咨询电话，解答客户关于保险产品、服务等方面的疑问。处理客户投诉和建议，及时反馈处理结果，维护客户关系。协助客户办理保险业务，如投保、续保、退保等手续。收集客户反馈信息，为公司产品优化、服务改进提供依据。2.岗位设置及职责客服经理全面负责客服部门的管理工作，制定部门工作计划和目标，并组织实施。建立和完善客户服务体系，提高客户服务质量和效率。定期分析客户服务数据，总结客户需求和问题，提出改进措施。协调公司内部各部门之间的客户服务工作，确保客户问题得到及时解决。客服专员接听客户咨询电话，热情、耐心地解答客户问题，提供专业的保险建议。记录客户投诉和建议，及时转交给相关部门处理，并跟踪处理进度，向客户反馈处理结果。协助客户办理保险业务，指导客户完成各项手续，确保业务办理准确无误。对客户进行回访，了解客户对公司产品和服务的满意度，收集客户反馈信息。三、业务流程规范（一）投保流程1.客户咨询客户通过电话、网络、销售人员等渠道咨询保险产品相关信息，客服专员应热情接待，详细解答客户疑问，介绍产品特点、保障范围、费率等内容。2.需求分析销售人员根据客户需求，进一步了解客户的风险状况、保险需求、经济状况等信息，为客户推荐合适的保险产品。3.投保申请客户确定投保意向后，销售人员协助客户填写投保申请表，收集客户相关资料，如身份证、行驶证、收入证明等，并确保资料真实、完整。4.核保核保专员对投保申请进行风险评估和审核，根据核保政策和标准，确定是否承保以及承保条件。对于风险较高的业务，可能需要进一步调查或要求客户补充资料。5.承保确认核保通过后，运营管理部门生成保险合同，客服专员通知客户签订保险合同，并告知客户保险责任、免责条款、理赔流程等重要事项。客户签订合同并缴纳保费后，保险合同正式生效。（二）理赔流程1.报案客户发生保险事故后，应及时向客服部门报案。客服专员接到报案后，记录事故发生时间、地点、经过等详细信息，并指导客户填写理赔申请表。2.资料收集客服专员告知客户需要提供的理赔资料，如事故证明、医疗费用清单、损失清单等。客户按照要求准备好资料后提交给理赔部门。3.案件受理理赔专员收到客户提交的理赔资料后，进行初审，检查资料是否齐全、真实有效。如资料不全，通知客户补充资料。4.调查核实对于需要调查的理赔案件，理赔专员开展调查工作，通过与相关部门、人员沟通，核实事故的真实性和损失情况。调查方式包括现场勘查、查阅资料、询问证人等。5.审核赔付理赔专员根据保险条款和调查结果，对理赔案件进行审核，确定是否属于保险责任范围以及赔付金额。审核通过后，提交赔付申请，经审批后进行赔付处理。6.赔付通知客服专员将赔付结果通知客户，告知客户赔付金额及支付方式。如客户对赔付结果有异议，理赔部门应进行解释和沟通，妥善处理纠纷。（三）续保流程1.到期提醒客服部门在保险合同到期前一定时间内，通过电话、短信等方式提醒客户续保。2.需求沟通客服专员与客户沟通续保需求，了解客户是否有保险需求的变更，如保额调整、保障范围增减等。3.续保申请客户确定续保后，销售人员协助客户填写续保申请表，提交相关资料。4.核保核保专员对续保申请进行审核，根据客户的风险状况和历史理赔情况，确定是否续保以及续保条件。5.续保确认核保通过后，客服专员通知客户签订续保合同，缴纳续保保费。续保合同生效后，延续保险保障。四、风险管理与内部控制（一）风险识别与评估1.运营管理部门定期组织各部门对保险运营过程中的风险进行识别和评估，包括但不限于市场风险、信用风险（如投保人违约风险）、操作风险（如数据错误、流程失误等）、合规风险等。2.采用定性与定量相结合的方法，对识别出的风险进行评估，确定风险的可能性和影响程度，为风险应对提供依据。（二）风险应对措施1.市场风险加强市场调研，及时了解市场动态和竞争对手情况，制定合理的产品策略和价格策略，以应对市场变化带来的风险。优化产品结构，推出多样化的保险产品，满足不同客户群体的需求，降低单一产品对公司业绩的影响。2.信用风险建立客户信用评估体系，对投保人的信用状况进行评估，对于信用风险较高的客户，采取适当的承保条件或加强风险监控措施。加强与客户的沟通和管理，及时了解客户的经营状况和财务状况变化，提前做好风险预警和应对准备。3.操作风险完善各项运营工作流程和标准，加强对员工的培训和考核，提高员工的业务水平和操作技能，减少操作失误。建立健全内部控制制度，加强对关键环节和重要岗位的监督和制衡，防止内部欺诈和违规行为的发生。利用信息技术手段，加强对运营数据和业务流程的监控，及时发现和处理异常情况。4.合规风险加强对法律法规和监管政策的学习和研究，确保公司运营活动符合相关要求。定期开展内部合规检查，及时发现和纠正违规行为，对违规责任人进行严肃处理。建立合规风险预警机制，及时跟踪政策法规变化，提前调整公司运营策略，避免合规风险。（三）内部控制1.不相容职务分离明确各岗位的职责和权限，实行不相容职务分离制度，如核保与理赔、业务经办与财务核算等岗位不得由同一人兼任。避免因职务集中导致的风险隐患。2.授权审批制度建立严格的授权审批制度，明确各级管理人员的审批权限和范围。对于重大业务决策、大额资金支出等事项，必须经过相应层级的审批，确保决策的科学性和合规性。3.内部审计定期开展内部审计工作，对公司保险运营活动进行全面审计，检查各项制度和流程的执行情况，发现问题及时提出整改建议，并跟踪整改落实情况。内部审计部门应独立于其他业务部门，确保审计工作的客观性和公正性。五、信息管理与档案管理（一）信息管理1.建立完善的保险运营信息系统，涵盖客户信息、业务数据、核保理赔数据等，实现信息的集中管理和共享。确保信息系统的安全性、稳定性和可靠性，防止信息泄露和系统故障。2.对运营数据进行分类、整理和存储，定期进行备份，防止数据丢失。加强数据质量管理，确保数据的准确性、完整性和及时性。3.利用数据分析技术，对运营数据进行深度挖掘和分析，为公司决策提供支持。如通过分析客户行为数据，优化产品设计和营销策略；通过分析理赔数据，评估风险状况，改进理赔流程等。（二）档案管理1.明确保险运营档案的范围，包括保险合同、投保申请表、理赔资料、客户资料等各类业务档案。2.制定档案管理制度，规范档案的收集、整理、归档、保管和查阅等流程。档案应按照类别、时间顺序等进行分类整理，建立清晰的档案索引，便于查询和使用。3.加强档案保管设施建设，确保档案存放环境安全、整洁，防止档案损坏、丢失。定期对档案进行清查和盘点，确保档案的完整性。4.严格控制档案查阅权限，查阅档案必须经过授权审批，并做好查阅记录。对于涉及客户隐私和公司机密的档案，要严格保密。六、培训与考核（一）培训1.制定保险运营人员培训计划，根据不同岗位和业务需求，开展针对性的培训课程。培训内容包括保险基础知识、业务流程、法律法规、职业道德等方面。2.定期组织内部培训，邀请行业专家、公司内部资深人员等进行授课。鼓励员工参加外部培训和行业研讨会，拓宽视野，提升业务水平。3.建立培训效果评估机制，通过考试、实际操作、问卷调查等方式对培训效果进行评估，及时发现培训中存在的问题，调整培训内容和方式，提高培训质量。（二）考核1.建立科学合理的考核体系，对保险运营人员的工作业绩、工作能力、职业素养等方面进行全面考核。考核指标应明确、具体，具有可操作性。2.定期开展考核工作，