糖肾共治：2025用药指南精要课件

2025ABCD/UKKA临床实践指南：成人2型糖尿病合并CKD患者高血糖的药物治疗精准用药，守护肾脏健康目录第一章第二章第三章指南概述患者评估药物治疗原则目录第四章第五章第六章具体药物推荐综合风险管理监测与随访指南概述1.2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者占比显著增加，糖尿病相关CKD已成为终末期肾病（ESKD）的主要诱因，亟需规范化的临床管理策略。糖尿病肾病的高发病率此类患者的心血管疾病（CVD）死亡率显著升高，高血糖与肾功能恶化形成恶性循环，需多靶点干预以改善预后。心肾共病的高风险性背景与重要性指南目标与范围基于肾功能分层推荐药物选择，平衡降糖疗效与安全性（如低血糖风险、药物代谢影响）。优化血糖控制优先选择具有心血管和肾脏保护证据的药物（如SGLT2i、GLP-1RA），超越单纯HbA1c达标的管理模式。心肾结局改善SGLT2抑制剂的优先地位：明确推荐SGLT2i用于CKDG1-3期患者，无论血糖是否达标，因其可降低蛋白尿进展及ESKD风险（1A级证据）。GLP-1RA的扩展适应症：新增对合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心力衰竭患者的首选建议，尤其适用于肥胖伴CKD者（1B级证据）。基于eGFR的剂量调整：细化不同肾功能分期（如G3a/G3b）的Metformin、胰岛素等药物剂量调整方案，避免药物蓄积毒性（2C级证据）。透析患者特殊考量：提出G5d期患者避免使用长效磺脲类药物，优先选用DPP-4i或基础胰岛素类似物（2D级证据）。血压与血脂协同控制：整合ABCD-UKKA血压管理指南，推荐ACEI/ARB联合SGLT2i用于蛋白尿患者（1B级证据）。代谢相关脂肪肝病（MASLD）管理：新增GLP-1RA或吡格列酮用于合并MASLD患者的肝纤维化改善方案（2D级证据）。药物选择路径革新分层管理策略综合风险管理关键更新亮点患者评估2.早期干预窗口：1-2期通过RAS抑制剂可延缓蛋白尿进展，3期后肾功能衰退速度加快3-5倍。代谢管理重点：3期起需严格监测血钾（GFR<40时RAS抑制剂风险↑），4期必须限制蛋白质摄入（0.6g/kg/d）。并发症cascade：贫血（3期EPO↓）、骨病（4期VitD活化障碍）、心衰（5期容量负荷）形成恶性循环。治疗转折点：4期eGFR20时需建立血管通路，5期需评估移植可行性（糖尿病患者移植存活率低15%）。血糖管理调整：3期后禁用二甲双胍（乳酸中毒风险），4期优选短效胰岛素（肾脏降解减少50%）。CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m²)主要症状关键治疗措施1期≥90无症状/微量蛋白尿控制血糖血压+生活方式干预2期60-89轻度水肿+高血压RAS抑制剂+代谢管理3期30-59贫血+骨质疏松纠正贫血+维生素D补充4期15-29严重水肿+尿毒症前期透析准备+并发症防控5期<15或透析尿毒症+多系统衰竭透析/肾移植+对症支持CKD分期与严重程度评估CKD与CVD关联CKD患者心血管事件风险随GFR下降递增，4-5期患者需优先评估心衰、心律失常及动脉硬化风险。危险因素整合除传统因素（高血压、血脂异常）外，需关注尿蛋白水平（ACR>300mg/g提示高风险）及贫血（Hb<10g/dl）的叠加影响。影像学评估对中重度CKD（3b-5期）建议超声心动图筛查左心室肥厚，必要时行冠脉钙化评分。个体化分层工具推荐使用KDIGO风险表格，结合年龄、糖尿病病程、既往CVD病史量化风险，指导治疗强度。心血管风险分层血糖控制目标设定1-3期患者HbA1c目标≤7%，4期可放宽至≤8%，5期需个体化（避免低血糖），透析患者需更频繁监测血糖波动。分期差异化目标合并大量蛋白尿（A3期）时，即使GFR正常，也需强化血压（<130/80mmHg）及血糖管理以延缓肾病进展。蛋白尿的影响GFR<30时，胰岛素及磺脲类药物需减量，优先选择经肾排泄少的降糖药（如DPP-4抑制剂、GLP-1RA）。低血糖风险考量药物治疗原则3.根据eGFR水平（G1-G5期）动态调整降糖方案，例如eGFR<30ml/min/1.73㎡时停用二甲双胍，优先选择经肾脏代谢较少的药物如利格列汀（DPP-4i）或GLP-1RA（如司美格鲁肽）。CKD分期调整针对合并心血管疾病（CVD）或心衰的患者，优先选择SGLT-2i（如恩格列净）或GLP-1RA，因其具有明确的心血管保护作用（1B级证据）。合并症评估老年或eGFR<45ml/min/1.73㎡患者避免磺脲类或胰岛素过量，推荐基础胰岛素联合非促泌剂（如DPP-4i）以降低低血糖风险（2D级）。低血糖风险分层若UACR>30mg/g，联合ACEI/ARB与SGLT-2i可协同减少蛋白尿进展（如卡格列净联合厄贝沙坦）（2B级）。蛋白尿管理个体化治疗策略心肾保护优先原则SGLT-2i的核心地位：无论HbA1c水平如何，eGFR≥20ml/min/1.73㎡的CKD患者均应考虑恩格列净或达格列净，以降低心衰住院及ESKD风险（1A级）。GLP-1RA的次级选择：对于不耐受SGLT-2i或需额外减重者，利拉鲁肽或度拉糖肽可减少复合肾脏终点（如蛋白尿进展）（2B级）。避免双重RAAS阻滞：禁止联合ACEI+ARB或ARNI，以防高钾血症及急性肾损伤（1C级）。二甲双胍限用于eGFR≥30ml/min/1.73㎡且需减量；磺脲类（如格列美脲）仅用于eGFR≥45ml/min/1.73㎡（1B级）。eGFR依赖性用药使用SGLT-2i期间需监测生殖器感染及酮症酸中毒风险；GLP-1RA需关注胃肠道副作用（如恶心、呕吐）（2D级）。安全性监测CKD3-4期推荐利格列汀（DPP-4i）或甘精胰岛素，因其肾脏排泄率低且无需调整剂量（1C级）。非透析患者优选方案G5d期避免SGLT-2i和二甲双胍，可考虑小剂量胰岛素或GLP-1RA（如利司那肽）（2D级）。透析患者限制药物选择标准具体药物推荐4.使用注意事项：eGFR≥20mL/min/1.73m²时无需调整剂量，但需监测脱水及酮症风险；避免用于反复尿路感染或严重肾功能不全（eGFR<20）患者。肾脏保护核心地位：SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）被推荐作为糖尿病肾病（DKD）患者的一线治疗，可显著降低尿蛋白水平，延缓eGFR下降速度，减少终末期肾病风险达30%-40%，且独立于降糖效果。心血管双重获益：通过EMPA-REGOUTCOME等研究证实，该类药可降低心血管死亡和心衰住院风险，尤其适用于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心衰的患者。SGLT2抑制剂应用心肾综合保护GLP-1药物（如司美格鲁肽、度拉糖肽）通过SUSTAIN等研究显示，可降低尿蛋白排泄率20%-25%，减少主要肾脏事件，同时显著改善心血管结局。肥胖管理优势特别适合肥胖型DKD患者，兼具减重（平均减重3-5kg）和改善胰岛素敏感性的作用，且低血糖风险极低。给药方式优化长效制剂（如每周一次注射）提高依从性，但需注意胃肠道副作用（恶心、呕吐），建议从小剂量起始逐步滴定。联合治疗潜力与SGLT2抑制剂联用可协同改善代谢紊乱，尤其适用于极高危患者（如eGFR快速下降+ASCVD）。01020304GLP-1受体激动剂应用非甾体MRA（非奈利酮）：在ACEI/ARB基础上联用，通过FIDELIO-DKD研究证实可降低UACR，延缓eGFR下降，需严格监测血钾（基线<5.0mmol/L）。二甲双胍：eGFR≥30mL/min时可谨慎使用，但需避免用于严重肾功能不全（eGFR<30）或乳酸酸中毒高风险患者。胰岛素调整策略：肾功能减退时需减少剂量（尤其长效胰岛素），优先选择代谢产物少的胰岛素类似物（如门冬胰岛素），并加强血糖监测以防低血糖。其他降糖药物考虑综合风险管理5.01建议对G1-5期DKD患者至少每年进行一次非空腹完整血脂检查（TC、non-HDL、HDL、LDL-C和TG），包括肾移植后和透析后的G5d期患者，确保及时发现血脂异常。常规监测频率02对于高甘油三酯血症（TG>4.5mmol/L），需测量空腹血脂水平，并使用Friedewald公式计算LDL-C，以准确评估心血管风险。特殊情况处理032型糖尿病合并G3-5期DKD患者无论白蛋白尿情况如何，都应考虑使用他汀类药物进行降脂治疗（1B级推荐），以降低心血管事件风险。治疗启动时机04对于接受透析治疗的2型糖尿病合并G5d期DKD患者，一般不推荐开始降脂治疗，但在可能接受移植手术等特殊情况下可考虑启动治疗（2D级推荐）。透析患者管理血脂管理策略血压控制方法对于2型糖尿病合并CKD伴尿ACR≤3mg/mmol的患者，目标血压应<140/90mmHg；若尿ACR>3mg/mmol，则目标血压需更严格（<130/80mmHg），以减缓肾病进展。目标值分层管理建议优先使用ACEI（如不能耐受则选用ARB），并将其滴定至最大耐受剂量（2D级推荐），同时需监测血钾和肾功能。药物选择优先级建议每天钠摄入量控制在<90mmol（氯化钠<5g/d），通过限盐、利尿剂纠正高钾血症，提高ACEI/ARB治疗的安全性。非药物干预措施代谢手术评估对于BMI≥35kg/m²且血糖控制不佳的2型糖尿病合并CKD患者，可考虑代谢手术（需个体化评估肾功能及手术风险），术后需密切监测营养状态。运动处方制定建议每周≥150分钟中等强度有氧运动（如步行、游泳），结合抗阻训练，但需根据患者心血管风险和CKD分期调整强度。药物辅助减重在eGFR≥30mL/min/1.73m²的患者中，可考虑GLP-1RA（如司美格鲁肽）联合SGLT-2i，兼具减重、降糖和心肾保护作用。饮食结构调整推荐低糖、低脂、优质蛋白饮食，根据eGFR调整蛋白质摄入量（CKD3-4期建议0.6-0.8g/kg/d），避免加重肾脏负担。体重管理措施监测与随访6.个体化调整根据糖尿病分型、CKD分期及低血糖风险制定监测频率，G3-5期患者需更频繁监测（如每日多次），尤其使用胰岛素或磺脲类药物时。动态监测技术推荐扫描式葡萄糖监测仪（如FlashGM）用于易发生低血糖或血糖波动大的患者，减少指尖采血负担，提高数据连续性。HbA1c补充监测若HbA1c受贫血或透析影响失真，需结合空腹血糖、餐后血糖或糖化血清白蛋白综合评估，每3-6个月复查一次。血糖监测频率所有糖尿病肾病患者每3-6个月检测血清肌酐计算eGFR，G3期以上或使用SGLT-2i/二甲双胍者需缩短至每1-3个月。eGFR动态追踪每年至少检测一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR），A2-3期患者需每6个月复查，评估肾病进展及药物干预效果。尿蛋白定量G4-5期患者定期监测血钾、血磷及碳酸氢盐，防范高钾血症及代谢性酸中毒，尤其联合RAAS抑制剂时。电解质与酸碱平衡根据eGFR调整经肾排泄药物（如胰岛素、GLP-1RA）剂量，避免蓄积毒性，eGFR<30mL/min时慎用二甲双胍。药物剂量调整肾功