脊柱结核病例诊断治疗

The3rdAffiliatedHospitalofSouthernMedicalUniversityAcademyofOrthopedics.GuangdongProvince病例讨论

病情介绍女性，1972年3月出生1998年无明显诱因出现腰痛疼痛为持续性隐痛，伴双臀部及大腿区域疼痛无间歇性跛行，无行走足踩棉花感及胸腹束带感，大小便功能正常，疼痛与天气变化无关当地医院予药物、针灸、理疗治疗，效果不佳2001年10月就诊于当地医院，行腰椎CT提示：腰椎结核。2001年10月18日2001年10月25日治疗情况链霉素治疗1周行“前入路病灶清除、植自体肋骨骨融合”手术2001年12月8日问题您如何评价此治疗方案？您有何不同方案？手术入路植骨材料内固定选择术后腰痛症状较前减轻出院1个月后腰痛再次加重4个月左右，切口处出现包块，肿胀隆起5个月后包块破溃，流出米汤样稀薄白色脓液就诊于某中医院，予中药理疗，此后伤口间断流脓形成窦道间断口服抗结核药物治疗（具体不详）。1年以后，窦道闭合，切口愈合，但腰痛症状持续存在并逐渐加重2002-08-292002-10-302003-06-032003-06-122003-11-04问题治疗方案？化疗？手术？化疗+手术？如何重建？（植骨材料？）再次住院情况2003年11月入住于广州某著名三甲医院，诊断为“腰椎结核”住院后未接受抗痨治疗，4天后行“前路腰椎结核病灶清除、椎间钛网植骨、钢板内固定术”术后予异烟肼、利福平及乙胺丁醇及吡嗪酰胺治疗（异烟肼、利福平及乙胺丁醇用药1年，吡嗪酰胺用药7个月）术后腰痛症状缓解2004-03-162004年6月（术后第7个月），患者感腰痛再发，并逐渐加重塞来昔布胶囊口服，腰痛症状减轻此后腰痛症状持续存在并逐渐加重。2004-08-092004-11-252006-07-312007年8月到该医院复诊复查腰椎X线怀疑内固定松动间断予中药及止痛药物治疗，效果不佳2007-08-132007-08-202007-12-282008年1月就诊于广州市某胸科医院吡嗪酰胺、利福平、核清及乙胺丁醇治疗1年半治疗前后血沉均为20mm/h腰痛症状仍无减轻2008-06-052008-10-072009-07-132010-01-042010-07-072011年6月，腰痛症状再次加重，止痛药物治疗无效2012年9月再次就诊于广州市某胸科医院，予对氨基水杨酸异烟肼片、丙硫异烟肼片、莫西沙星片、克拉霉素缓释片、复方益肝灵胶囊治疗1个月后复查红细胞沉降率由78mm/h下降至59mm/h。2个月后复查下降至36mm/h。第3个月复查血沉65mm/h此后患者一直服用上述药物至今，腰痛症状无减轻2012-03-192012-11-302013年3月11日入我院腰背部疼痛，行走乏力体格检查:腰椎活动受限，双侧髂腰肌、股四头肌肌力4级，其余下肢诸肌肌力3级。双膝反射及跟腱反射亢进，病理征未引出实验室检查血沉：50mm/LCRP:15.38mg/L谷丙转氨酶:262U/L谷草转氨酶：275U/L问题如何治疗单纯行后路截骨矫形？是否取出内植物？采取何种骨材料（腓骨？异体骨？人工骨）处理严格按照标准方案化疗加强护肝治疗穿刺活组织检查排除混合性感染细菌培养及药敏试验我院术前脊柱MRI2013-5-15T1T2压脂像术前脊柱MRI2013-5-15术前脊柱CT2013-5-082013-5-29手术术后腰椎X线片2013-6-18植骨教训第一次手术植入肋骨，未行固定，局部无稳定环境第二次手术术前未行抗痨，术后也未进行标准化疗第二次手术切除骨质太多，造成巨大骨缺损长钛网内填充的骨质容易吸收，导致假关节手术时机一般状况好转，体温正常或仅有低热，血沉恢复正常或呈显著下降趋势时抗结核药物规范治疗必须4～6周以上，达到抑制和控制体内结核菌的活动，使骨病变趋于静止或相对稳定肺结核和其他骨外结核处于静止或相对稳定血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症如何理解“彻底病灶清除”脓液扩散于椎旁肌肉脓肿远处流窜结核灶分布于椎管内，与神经组织粘附多节段结核、跳跃式脊柱结核无论在理论或临床实践中均无法达到绝对的“彻底清除病灶”“彻底清除病灶”是相对的如何界定病灶切除范围MRI影像学反应区大于结核病灶亚健康骨应当保留病灶周围硬壁不宜全部切除不可为放置钛网而有意扩大切除范围切除范围？亚健康骨为结核病灶周围的非特异炎性反应区MRI可以良好显示亚健康骨的范围病理显示可见大量的炎症细胞病理未发现多核巨嗜细胞及类上皮细胞通过化疗后可以恢复为正常的骨质利于保留脊柱运动节段RobinsonY.InternationalOrthopaedics(SICOT)(2009)33:745-749LernerT,EuropeanJournalofTrauma.20