母婴保健保偿制度

母婴保健保偿制度第一章总则第一条本制度依据《母婴保健法》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，结合集团母公司关于风险防控与合规管理的要求，以及本公司为规范母婴保健保偿业务流程、防控专项风险、提升服务质量而提出的内部管理需求，制定本制度。本制度旨在明确母婴保健保偿业务的管理原则、组织架构、职责分工、运行机制及保障措施，确保业务活动符合法律法规及行业规范，防范操作风险与合规风险，促进母婴保健服务的高质量发展。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，覆盖母婴保健保偿业务的申请受理、风险评估、保偿执行、理赔审核、风险处置等全流程管理，以及相关数据的采集、存储与使用环节。第三条本制度下列术语含义：（一）母婴保健保偿专项管理：指公司为保障母婴健康权益，通过商业保偿或保险机制，对孕期、产后等关键阶段可能出现的医疗风险进行预防和补偿的管理活动。（二）母婴保健保偿专项风险：指在保偿业务中因操作不当、信息泄露、合规缺失、道德风险等原因可能导致的财务损失、法律纠纷或声誉损害等潜在威胁。（三）母婴保健保偿合规：指保偿业务活动严格遵守国家法律法规、行业准则及公司内部制度，确保业务流程合法、透明、可追溯。第四条母婴保健保偿专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保保偿业务各环节纳入管理范围，不留死角；（二）责任到人：明确各级管理人员与岗位的职责，确保责任主体清晰；（三）风险导向：以风险防控为核心，强化过程监督与预警；（四）持续改进：定期评估管理效果，优化流程与机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对母婴保健保偿专项管理负总责，承担统筹规划、资源配置、重大风险决策等领导责任；分管领导作为直接责任人，负责具体工作的组织协调、监督考核及制度完善。第六条设立母婴保健保偿专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表。领导小组负责统筹业务发展方向、协调跨部门协作、审批重大风险处置方案，并定期召开会议研究管理问题。第七条明确三类主体的管理职责：（一）牵头部门（如风险管理部）：负责专项管理制度建设、风险识别与评估、监督考核、培训宣贯，组织业务流程优化，并协调内外部资源支持；（二）专责部门（如合规管理部）：负责业务合规审核、合同条款审查、流程风险点识别，提出优化建议，并跟踪风险处置效果；（三）业务部门/下属单位（如母婴保健中心）：落实专项管理要求，开展日常风险防控，收集业务数据，及时上报异常情况。第八条基层执行岗的合规操作责任：岗位人员需签署合规承诺书，严格遵守操作规程，履行风险上报义务，对因个人过失导致的业务风险承担相应责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条业务操作的合规标准：（一）客户信息管理：需符合《个人信息保护法》要求，采取加密存储、权限控制等措施，严禁非授权访问；（二）保偿方案设计：需基于医学风险评估，明确保偿范围、费率计算、理赔条件，并由专责部门审核备案；（三）合同签订：涉及客户权益的保偿协议需经法律部门审核，明确双方权利义务，避免模糊条款。第十条禁止性行为：（一）严禁利用职务之便谋取不正当利益，如接受客户财物或利益输送；（二）严禁篡改客户申请材料或隐瞒不利信息，确保保偿决策客观公正；（三）严禁泄露客户隐私，因违规披露导致投诉或诉讼的，追究相关责任。第十一条专项风险的重点防控点：（一）数据安全风险：加强系统防护，定期进行漏洞扫描，防止黑客攻击或数据泄露；（二）理赔欺诈风险：建立反欺诈机制，对异常理赔申请进行多重审核；（三）服务纠纷风险：优化服务流程，明确客户投诉处理时限，避免矛盾升级。第十二条业务流程标准化：（一）申请阶段：规范健康告知流程，要求客户签署知情同意书；（二）评估阶段：采用标准化的医学评估模型，确保结果客观；（三）理赔阶段：明确理赔时限，简化材料要求，提升客户体验。第十三条外包管理：如需委托第三方机构开展数据录入、咨询评估等业务，需签订合规协议，明确责任划分，并定期审核外包方履约情况。第四章专项管理运行机制第十四条制度动态更新机制：根据法规变化、业务调整或风险事件，牵头部门每半年组织一次制度评审，重大调整需经领导小组审议通过。第十五条风险识别预警机制：定期开展专项风险排查（如每季度一次），采用风险矩阵法进行分级评估，对高风险项发布预警通知，并要求业务部门制定整改方案。第十六条合规审查机制：将专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则，确保流程合规。第十七条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门自行处置，报专责部门备案；（二）重大风险：启动应急预案，领导小组统筹资源协同处置，并及时上报监管机构。第十八条责任追究机制：界定违规情形（如泄露客户信息、理赔舞弊等），依据《员工手册》及公司相关规定，采取警告、降级、解除劳动合同等措施，并联动绩效考核扣减分数。第十九条评估改进机制：每年对专项管理体系开展全面评估，通过客户满意度调查、内部审计等方式收集反馈，优化流程漏洞，提升管理效能。第五章专项管理保障措施第二十条组织保障：各级领导需签署责任书，明确推进专项管理的考核指标，确保责任落实。第二十一条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门/个人年度考核，与绩效、评优挂钩，对表现突出的集体或个人给予奖励。第二十二条培训宣传机制：分层级开展专项培训，如管理层合规履职培训（每年至少一次）、一线员工操作规范培训（每季度一次），并制作宣传手册普及制度要求。第二十三条信息化支撑：通过系统工具实现流程自动化、风险实时监控，利用大数据技术提升风险评估精准度。第二十四条文化建设：发布专项合规手册，要求全员签订合规承诺书，定期开展合规主题活动，营造全员参与的氛围。第二十五条报告制度：（一）风险事件报告：发生风险事件需在X日内上报至专责部门，并附处置报告；（二）年度管理情况报告：每年X月X日前提交专项管理总结