小儿肥胖患者手术个案护理

小儿肥胖患者（张某）手术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，10岁，汉族，小学四年级学生，因“体重进行性增加5年，伴活动后气促1年”入院。患儿出生体重3.2kg（正常范围），5年前无明显诱因出现体重加速增长，每年增重4-5kg，近1年日常活动（如爬3层楼梯）需中途休息2次，夜间偶有打鼾，无呼吸暂停。家长自述患儿喜食油炸食品（如炸鸡、薯条）及含糖饮料（每日约500ml可乐），每日户外活动时间不足30分钟，家族中父亲BMI28.3kg/m²（超重），母亲BMI26.5kg/m²（超重），祖父有2型糖尿病病史。（二）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg（同年龄儿童正常血压上限115/75mmHg），身高142cm，体重68kg，BMI=68/(1.42×1.42)≈33.6kg/m²（远超同年龄同性别儿童BMIP95，正常10-12岁儿童BMIP95约24.5kg/m²），属于重度肥胖。腰围85cm，腹围88cm，颈部、腋窝可见黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）；心肺听诊：双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐；腹部膨隆柔软，无压痛反跳痛，肝脾未触及；四肢无水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查实验室检查：血常规（白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L）均正常；生化指标：空腹血糖6.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），空腹胰岛素28mU/L（正常5-20mU/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常<1.7mmol/L），ALT45U/L（正常0-40U/L），AST38U/L（正常0-40U/L）；甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，T31.8nmol/L，T4105nmol/L）正常，排除甲状腺功能减退致肥胖。影像学与功能检查：腹部B超示轻度脂肪肝；睡眠监测提示最低血氧饱和度92%（正常≥95%），轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征；心肺功能检查：最大摄氧量28ml/(kg・min)（同年龄儿童正常≥35ml/(kg・min)），心肺功能轻度受损。（四）病情评估与手术方案经儿科、小儿外科、营养科多学科会诊，评估患儿符合以下手术指征：BMI≥30kg/m²且伴代谢异常（胰岛素抵抗、脂肪肝），非手术治疗（饮食控制、运动干预）6个月无效。排除手术禁忌证（如严重心肺功能障碍、凝血功能异常）后，确定手术方案为“腹腔镜下胃袖状切除术”（切除约70%胃组织，减少胃容量并降低食欲），手术时长预计2.5小时，术中出血量控制目标≤50ml。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题营养失调：高于机体需要量与能量摄入超消耗、活动量不足相关（依据：BMI33.6kg/m²，血脂、血糖异常，脂肪肝）。有感染的风险与手术创伤、皮肤褶皱处细菌滋生相关（依据：腹部皮肤褶皱多，手术需穿刺操作，术前ALT轻度升高提示肝功能受损可能影响免疫力）。气体交换受损的风险与肥胖致肺通气功能下降、术后疼痛限制呼吸相关（依据：活动后气促，睡眠血氧92%，术后疼痛可能导致呼吸浅快）。疼痛与手术创伤相关（依据：腹腔镜手术存在腹部穿刺点创伤，术后患儿易出现疼痛性哭闹、拒食）。有腹胀、呕吐的风险与术后胃肠蠕动抑制、胃容量减少相关（依据：胃袖状切除术后胃肠功能恢复需24-48小时，易出现胃肠积气、食物潴留）。（二）心理层面护理问题焦虑（患儿）与陌生环境、手术恐惧相关（依据：入院后沉默寡言，拒绝医护人员触碰，夜间入睡困难，睡眠时长仅5-6小时）。焦虑（家长）与担心手术风险、术后恢复及远期健康相关（依据：每日反复询问手术成功率，夜间陪伴时频繁触摸患儿脉搏，情绪紧张致血压轻度升高）。（三）社会支持层面护理问题知识缺乏（家长及患儿）与对小儿肥胖危害、手术前后护理要点、术后饮食运动管理认知不足相关（依据：家长自述未控制患儿饮食，患儿不知术后需避免含糖食物，术前考核中家长对“术后禁食时间”回答错误）。三、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标（周期1周）营养管理目标：患儿每日热量摄入控制在1800kcal，术前体重降至66-67kg（入院68kg），减少肝脏脂肪浸润，降低手术难度。心理护理目标：患儿焦虑缓解，能主动与医护人员交流，夜间睡眠≥8小时；家长情绪平稳，对手术风险认知清晰，配合术前准备。健康宣教目标：家长及患儿掌握术前饮食控制、皮肤清洁、禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮），知晓率100%。术前准备目标：肠道清洁达标（术前排出清水样便），手术区域皮肤无破损、感染，术中所需物品核对无误。（二）术中护理计划与目标生命体征目标：心率维持80-100次/分，血压110-130/75-85mmHg，血氧饱和度≥95%，体温36.0-37.0℃。安全护理目标：出血量≤50ml，无器械遗落体内，体位摆放避免肢体压迫损伤。（三）术后护理计划与目标（周期7天）生命体征目标：体温≤38.0℃，脉搏80-100次/分，呼吸18-24次/分，血压110-130/75-85mmHg。并发症预防目标：伤口无渗血渗液，无感染（局部无红肿热痛，白细胞正常），无吻合口瘘（无剧烈腹痛、腹腔积液）。功能恢复目标：术后24小时内排气，48小时内排便；术后7天可自主行走30分钟，饮食过渡至软食。宣教目标：家长掌握术后伤口护理、饮食过渡（流质→半流质→软食）、活动指导要点，知晓率100%。（四）出院后延续护理目标（周期3个月）体重管理目标：每月减重2-3kg，3个月后BMI降至28kg/m²以下。健康指标目标：空腹血糖、血脂、肝功能恢复正常，脂肪肝消退，心肺功能改善。行为习惯目标：患儿每日活动≥30分钟，减少含糖饮料、油炸食品摄入，家长建立长期监督意识。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预营养管理：联合营养科制定个性化饮食方案，每日热量1800kcal（蛋白质25%、碳水50%、脂肪25%），具体食谱：早餐：全麦面包2片（50g）+水煮蛋1个（50g）+无糖牛奶200ml午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g（少油）晚餐：小米粥50g+鸡胸肉80g+凉拌黄瓜150g加餐：苹果1个（150g）或圣女果10颗（100g）每日早餐后半小时穿统一衣物测体重，记录饮食摄入。入院第1天68kg，第3天67.2kg，第7天（术前）66.5kg，达成减重目标。皮肤护理：每日早晚用温水擦拭腹部、腋窝等褶皱处，涂抹婴儿爽身粉保持干燥；术前1天淋浴后，用碘伏消毒上腹部手术区域，剃除毛发（避免划伤皮肤），无菌纱布覆盖。心理护理：患儿：每日下午1小时游戏互动（积木、绘本），用动画讲解手术（“小镜子帮肚子变小，术后能轻松跑跳”），术前1天夜间睡眠达8.5小时，可主动询问“术后能吃苹果吗”。家长：每日上午30分钟沟通，讲解手术成功率（98%）及风险（出血率1%-2%），邀请康复患儿家长分享经验，提供手术医生资质（主任医师，10年小儿外科经验），家长焦虑缓解，术前仅询问2次手术细节。健康宣教：发放《术前护理手册》（含饮食、皮肤护理插图），每日讲解后提问考核，术前1天考核显示家长对“禁食禁饮时间”“皮肤清洁方法”回答准确，患儿能说出“术后不吃可乐”。术前准备：术前晚8点给予复方聚乙二醇电解质散100g（溶于1500ml温水）分2次口服，促进肠道排空，术前排出清水样便；术前30分钟肌注阿托品0.3mg（抑制腺体分泌）、苯巴比妥钠50mg（镇静），核对患儿信息（姓名、手术名称）后送手术室。（二）术中护理配合生命体征监测：入室后连接心电监护，每5分钟记录1次。麻醉诱导时患儿心率降至72次/分，给予面罩吸氧（5L/min）后回升至85次/分；术中心率85-95次/分，血压120-125/78-82mmHg，血氧98%-100%，体温36.2-36.8℃，生命体征平稳。体位与安全护理：仰卧位头偏一侧防误吸，上腹部垫高5cm便于操作，柔软约束带固定四肢（每30分钟查循环），避免压迫；清点手术器械（腹腔镜镜头、吻合器等），术后核对无误，无物品遗落。输液与出血管理：手背静脉留置22G针，输液速度50滴/分（共500ml），纱布称重法记录出血量30ml（<50ml目标）。（三）术后护理干预生命体征监测：返回病房后持续监护，每30分钟记录1次（6小时后改2小时）。术后1小时体温37.8℃（吸收热），温水擦浴颈部、腋窝后降至37.2℃；24小时内生命体征均在目标范围。呼吸道与伤口护理：呼吸道：去枕平卧位头偏一侧，每2小时协助深呼吸、有效咳嗽（双手按伤口减痛），低流量吸氧6小时（2L/min），血氧≥97%。伤口：每4小时查渗血渗液，术后2天换药（生理盐水擦净→碘伏消毒→无菌覆盖），第3天伤口无红肿，愈合良好。疼痛与饮食护理：疼痛：FLACC评分每4小时1次，术后6小时评分4分（哭闹），口服布洛芬330mg（5mg/kg），30分钟后降至2分；24小时后评分0分。饮食：术后1天（排气后）米汤50ml/次（每2小时），无腹胀；第2天小米粥100ml/次（每3小时）；第3天蒸蛋羹100g/次（每日3次）；第7天软米饭100g+炒青菜150g，无呕吐、腹胀。活动与并发症护理：活动：术后6小时床上翻身（每2小时），第1天坐起15分钟（3次/日），第2天下床站立10分钟（3次/日），第7天自主行走30分钟（2次/日）。并发症：监测面色、呕吐物、大便（无咖啡色/黑便），术后1天血红蛋白125g/L（术前130g/L，少量出血），第3天回升至128g/L；腹部B超无腹腔积液，无吻合口瘘。（四）出院后延续护理干预饮食指导：发放《出院饮食计划表》，标注禁忌食物；每周微信发饮食视频（如鸡胸肉沙拉制作），每月电话随访。术后1个月家长曾给患儿吃冰淇淋致腹胀，加强视频监督（每日查饮食），后续无违规。运动指导：制定运动计划（术后1个月散步30分钟/日，2-3个月跳绳25分钟/日），发放运动记录表，每月线上“打卡”（奖励绘本）。术后2个月患儿膝关节痛，调整为游泳30分钟/日，疼痛缓解。监测与随访：指导家长每日测体重、每月查血常规/生化，术后3个月复查：体重58kg，BMI28.1kg/m²（身高143cm），空腹血糖5.3mmol/L，血脂、肝功能正常，脂肪肝消退，最大摄氧量34ml/(kg・min)，达成目标。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果：术前减重1.5kg，术中无并发症，术后7天伤口愈合，饮食、活动恢复良好，家长护理知晓率100%。长期效果：3个月内减重8.5kg，代谢指标正常，患儿养成健康饮食（少喝可乐）、运动习惯（每日跳绳），家长监督意识增强。（二）护理亮点与不足亮点：多学科协作：联合营养科制定饮食，确保术前减重；个性化心理护理：患儿游戏互动、家长经验分享，双方面焦虑缓解；延续护理：线上打卡、视频监督，保障出院后效果。不足：术后饮食监督不足：家长曾给患儿吃冰淇淋，反映监督机制不完善；疼痛评估主观：FLACC评分依赖护士观