小儿多器官功能障碍综合征神经科个案护理

小儿多器官功能障碍综合征神经科个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患儿男性，1岁6个月，体重10.5kg，因“发热伴咳嗽3天，意识模糊12小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，既往无神经系统疾病史、手术史及药物过敏史。父母非近亲结婚，家族中无遗传代谢性疾病史。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴阵发性干咳，无喘息、呕吐及腹泻。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。12小时前患儿出现精神萎靡，对呼唤反应迟钝，逐渐出现意识模糊，偶有肢体抽搐，持续约1-2分钟自行缓解，共发作3次。为求进一步诊治急诊入我院，急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，C反应蛋白（CRP）112mg/L，降钙素原（PCT）8.7ng/mL；血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-6.5mmol/L；血糖8.9mmol/L。急诊以“脓毒症、感染性休克、意识障碍原因待查”收入儿科ICU，后因患儿出现明显神经系统症状，请神经科会诊后转入神经科重症监护病房。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏165次/分，呼吸52次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，Glasgow昏迷评分（GCS）8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头皮无血肿，前囟膨隆，张力增高，约2.0cm×2.0cm。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌张力增高，双侧膝腱反射亢进，双侧巴氏征（+）。皮肤黏膜：四肢末梢稍凉，未见皮疹及出血点。心肺腹检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院后1小时）：白细胞计数24.1×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例7.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，总胆红素15.3μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮（BUN）8.2mmol/L，血肌酐（Cr）75μmol/L，钾3.2mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.1g/L，D-二聚体1.8mg/L；脑脊液检查（入院后4小时）：压力280mmH₂O，外观浑浊，白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞比例90%，蛋白定量1.2g/L，糖1.5mmol/L，氯化物118mmol/L，涂片革兰染色可见革兰阳性球菌；血培养（入院后立即送检）：48小时后回报金黄色葡萄球菌生长，药敏试验示对苯唑西林敏感。2.影像学检查：头颅CT（入院后2小时）：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，脑室系统轻度扩张，提示轻度脑水肿；胸部CT（入院后3小时）：双肺多发斑片状高密度影，以双下肺为主，考虑肺炎改变；腹部B超：肝脾未见明显异常，胆囊壁稍厚，腹腔未见积液。3.神经电生理检查：脑电图（入院后12小时）：可见弥漫性慢波，偶有尖波发放，提示中度异常脑电图。（五）诊断与病情分析结合患儿临床表现、实验室及影像学检查，诊断为：1.小儿多器官功能障碍综合征（神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统受累）；2.脓毒症休克；3.化脓性脑膜炎（金黄色葡萄球菌感染）；4.重症肺炎；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）。病情分析：患儿因金黄色葡萄球菌感染引发脓毒症，进而导致感染性休克，毒素及炎症介质释放引起全身炎症反应综合征，累及中枢神经系统出现化脓性脑膜炎、脑水肿，累及呼吸系统出现重症肺炎，累及消化系统出现肝功能异常，累及泌尿系统出现肾功能轻度受损，符合小儿多器官功能障碍综合征的诊断标准。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与化脓性脑膜炎致脑水肿、颅内压增高有关依据：患儿入院时嗜睡，GCS评分8分，对呼唤反应迟钝，前囟膨隆、张力增高，脑脊液压力280mmH₂O，头颅CT提示轻度脑水肿。（二）体温过高：与金黄色葡萄球菌感染引起的全身炎症反应有关依据：患儿入院时体温39.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，CRP、PCT明显增高，血培养提示金黄色葡萄球菌生长。（三）颅内压增高：与化脓性脑膜炎致脑膜充血、水肿有关依据：患儿前囟膨隆、张力增高，颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+），脑脊液压力280mmH₂O，头颅CT提示轻度脑水肿。（四）气体交换受损：与重症肺炎致肺通气及换气功能障碍有关依据：患儿呼吸急促（52次/分），SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min），血气分析示PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，胸部CT提示双肺多发斑片状高密度影。（五）营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食、感染消耗增加有关依据：患儿意识模糊，无法自主进食，体重10.5kg，低于同龄儿童平均体重（1岁6个月男童平均体重约11.5kg），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。（六）有皮肤完整性受损的风险：与意识障碍、长期卧床、出汗较多有关依据：患儿嗜睡，活动能力受限，长期卧床易致局部皮肤受压；体温过高，出汗较多，皮肤潮湿，增加皮肤破损风险。（七）有受伤的风险：与肢体抽搐、意识障碍有关依据：患儿入院前曾有肢体抽搐发作，共3次，目前意识模糊，对周围环境感知能力下降，易发生坠床、碰撞等意外。（八）焦虑（家长）：与患儿病情危重、预后不明有关依据：家长对患儿病情进展快、症状严重表现出明显担忧，反复向医护人员询问病情及预后，情绪紧张、焦虑。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患儿意识状态逐渐改善，颅内压降至正常范围，体温控制在正常水平，呼吸功能改善，营养状况得到维持，皮肤完整性保持良好，未发生意外伤害，家长焦虑情绪得到缓解，促进患儿病情康复。（二）具体目标1.意识障碍：入院72小时内GCS评分提高至10分以上，1周内意识清醒，能正确回应呼唤。2.体温过高：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内体温控制在36.5-37.5℃正常范围。3.颅内压增高：48小时内前囟张力降低，脑脊液压力降至200mmH₂O以下，颈抵抗及病理征逐渐减轻至消失。4.气体交换受损：72小时内呼吸频率降至40次/分以下，SpO₂维持在95%以上（吸氧浓度≤40%），血气分析指标恢复正常。5.营养失调：每日热量摄入达到100-120kcal/kg，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上，体重维持稳定或略有增长。6.皮肤完整性：住院期间皮肤黏膜完整，无压疮、红臀等皮肤损伤发生。7.受伤风险：住院期间无抽搐发作时的意外伤害，如舌咬伤、肢体擦伤等。8.家长焦虑：3天内家长能正确认识患儿病情，焦虑情绪有所缓解，能积极配合医护人员进行治疗护理。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理1.病情观察：严密监测患儿意识状态，每1小时评估GCS评分并记录，观察患儿对疼痛刺激的反应、瞳孔大小及对光反射变化。若发现GCS评分下降、瞳孔不等大或对光反射消失，立即报告医生。同时监测生命体征，尤其是血压、心率变化，警惕颅内压增高引发的脑疝。2.体位护理：抬高床头30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时防止呕吐物误吸。定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈摇晃头部，保持头部与身体在同一水平线上。3.保持呼吸道通畅：及时清除患儿口鼻分泌物，必要时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激引起颅内压升高。对于痰液黏稠者，给予雾化吸入（生理盐水2mL+布地奈德0.5mg+异丙托溴铵0.25mg），每6小时一次，促进痰液排出。4.环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光和噪音刺激。室温控制在22-24℃，湿度55-65%，为患儿创造舒适的休息环境，减少不必要的打扰，有利于意识恢复。（二）体温过高的护理1.物理降温：当体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底，防止引起不适。也可使用降温毯，设置温度32-34℃，持续降温，每30分钟监测体温一次，根据体温调整降温毯温度。2.药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液5mL（50mg）口服或对乙酰氨基酚栓150mg直肠给药，用药后30-60分钟监测体温变化，观察降温效果及有无不良反应，如胃肠道不适、皮疹等。避免短时间内重复使用退热药物。3.补充水分：体温过高时患儿出汗较多，易发生脱水，遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，维持水盐平衡。同时，若患儿意识清醒后，鼓励其少量多次饮水。4.感染控制：严格执行无菌操作，遵医嘱及时、准确使用抗生素，本例患儿根据血培养及药敏试验结果，给予苯唑西林钠1.0g静脉滴注，每6小时一次，确保药物剂量准确，滴注速度适宜。观察药物疗效及不良反应，如皮疹、腹泻、肝肾功能损害等。（三）颅内压增高的护理1.降颅压治疗护理：遵医嘱给予20%甘露醇0.5g/kg快速静脉滴注，每6小时一次，滴注时间控制在15-30分钟内，确保药物在短时间内达到有效浓度。用药前检查药液有无结晶，若有结晶需加热溶解并冷却至室温后使用。用药后观察患儿尿量、意识状态及瞳孔变化，监测肾功能及电解质，防止甘露醇引起的肾功能损害和电解质紊乱。同时，遵医嘱给予呋塞米1mg/kg静脉注射，每8小时一次，与甘露醇交替使用，增强降颅压效果。2.病情观察：密切观察患儿有无颅内压增高的典型表现，如剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、嗜睡、抽搐等。监测前囟张力，每4小时检查一次，若前囟膨隆明显、张力增高，及时报告医生。观察瞳孔变化，每30分钟至1小时一次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，立即通知医生进行抢救。3.控制液体入量：根据患儿体重及病情，遵医嘱控制24小时液体入量，一般为60-80mL/kg，避免液体过多加重脑水肿。合理安排输液顺序和速度，避免短时间内输入大量液体，输液速度控制在3-5mL/（kg·h），使用输液泵精确控制输液速度。4.避免颅内压增高的诱因：保持患儿安静，避免哭闹、烦躁，必要时遵医嘱给予镇静剂，如苯巴比妥钠5mg/kg肌肉注射，每12小时一次。护理操作集中进行，动作轻柔，避免频繁搬动患儿头部。防止患儿剧烈咳嗽、呕吐，若出现呕吐，及时清理呕吐物，保持头偏向一侧，避免呕吐物误吸同时减轻颅内压波动。（四）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上。当鼻导管吸氧效果不佳，SpO₂持续低于92%时，改为面罩吸氧，吸氧浓度40-50%。密切观察氧疗效果，每小时监测SpO₂、呼吸频率、节律及深度变化。2.呼吸监测：使用心电监护仪持续监测呼吸、心率、SpO₂，每小时记录一次。观察患儿有无呼吸困难、发绀、三凹征等表现，若出现呼吸急促、节律异常，及时报告医生。定期复查血气分析，根据血气分析结果调整氧疗方案及呼吸支持措施。3.肺部护理：定时翻身、拍背，每2小时一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度适中，促进痰液排出。对于痰多不易咳出者，给予吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧1-2分钟，吸痰后再次给予高浓度吸氧，防止吸痰过程中缺氧。遵医嘱给予抗生素及祛痰药物，促进肺部感染控制和痰液稀释。4.呼吸支持准备：备好呼吸机及相关抢救设备，若患儿出现呼吸衰竭，如PaO₂低于50mmHg、PaCO₂高于50mmHg，立即配合医生进行气管插管和机械通气治疗，做好机械通气期间的护理，如气道湿化、吸痰、参数监测等。（五）营养失调的护理1.营养支持途径：患儿意识障碍期间，遵医嘱给予鼻饲喂养，选择早产儿配方奶，营养丰富且易于消化吸收。入院后24小时内给予鼻饲管置入，确认鼻饲管在胃内后开始喂养。初始喂养量为5mL/次，每2小时一次，根据患儿耐受情况逐渐增加喂养量，每次增加5-10mL，直至达到目标喂养量（150-180mL/kg·d）。2.鼻饲护理：鼻饲前检查鼻饲管位置，可通过抽吸胃液、听胃部气过水声等方法确认。鼻饲时抬高床头30-45°，防止食物反流误吸。鼻饲速度适中，使用输液泵控制，每次鼻饲时间不少于20分钟。鼻饲后用2-5mL温开水冲洗鼻饲管，防止鼻饲管堵塞。观察患儿有无腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道反应，若出现上述症状，适当减少喂养量或减慢喂养速度，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂或益生菌。3.静脉营养补充：当鼻饲喂养量不足时，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，满足患儿能量及营养需求。静脉营养配置严格执行无菌操作，现配现用，控制输液速度，观察有无静脉炎、脂肪超载综合征等不良反应。4.营养状况监测：每周测量患儿体重2次，监测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整营养支持方案。当患儿意识清醒，能自主进食后，逐渐过渡到经口喂养，给予易消化、营养丰富的食物，如米糊、菜泥、果泥等，少量多次喂养。（六）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤清洁：每日为患儿温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。出汗较多时及时更换衣物和床单，避免汗液刺激皮肤。大小便后及时清洗会阴部及臀部，使用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦皮肤。2.体位护理：每2小时为患儿翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患儿枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突处放置软枕或气垫，减轻局部皮肤压力。使用气垫床，调节气垫压力，使皮肤与气垫充分接触，分散压力。3.皮肤观察：每小时检查患儿皮肤状况，重点观察骨隆突处、会阴部、臀部等易受损部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。若发现皮肤发红，及时采取措施，如增加翻身次数、局部涂抹护肤霜等，防止皮肤进一步受损。4.衣物选择：为患儿穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤或紧身衣物，减少对皮肤的摩擦和刺激。床单、被套保持清洁、平整、干燥，无褶皱、无渣屑。（七）受伤风险的护理1.安全防护：将患儿置于防坠床的婴儿床内，床栏拉起并固定牢固，床栏周围包裹软布，防止患儿碰撞受伤。患儿抽搐发作时，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口鼻分泌物，防止窒息。用压舌板包裹纱布垫于患儿上下磨牙之间，防止舌咬伤。抽搐时避免强行按压肢体，防止肢体骨折或脱臼。2.抽搐监测：密切观察患儿抽搐发作的频率、持续时间、发作形式等，做好记录。遵医嘱给予抗惊厥药物，如地西泮0.3mg/kg静脉注射，抽搐停止后给予苯巴比妥钠维持治疗，观察药物疗效及不良反应。3.环境安全：保持病室环境安全，移除患儿周围的危险物品，如热水瓶、尖锐物品等。医护人员及家属在接触患儿时动作轻柔，避免突然刺激引起患儿抽搐或躁动。（八）家长焦虑的护理1.沟通交流：主动与家长沟通，每日定时向家长详细介绍患儿的病情变化、治疗方案、护理措施及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让家长能够清楚了解患儿病情。耐心倾听家长的疑问和担忧，给予及时、有效的解答和回应，缓解家长的焦虑情绪。2.心理支持：给予家长心理安慰和支持，鼓励家长表达内心的感受，对家长的情绪反应表示理解和同情。向家长介绍成功救治的案例，增强家长对患儿治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助喂养、更换衣物等，让家长感受到自己在患儿治疗中的作用，减轻无助感。3.提供信息：为家长提供相关的疾病知识资料，如小儿多器官功能障碍综合征、化脓性脑膜炎的病因、临床表现、治疗及护理要点等，让家长能够更好地配合医护人员进行治疗护理。告知家长医院的探视制度和时间，方便家长探视患儿，增进亲子感情。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患儿治疗过程中，神经科、儿科ICU、感染科等多学科团队密切协作，及时进行会诊，共同制定治疗方案，确保患儿得到全面、有效的治疗。护理团队积极配合多学科治疗，及时执行各项医嘱，为患儿的病情恢复提供了保障。2.病情观察精细化：护理人员严格按照护理计划，密切监测患儿的意识状态、生命体征、瞳孔变化、颅内压、呼吸功能等各项指标，每小时记录一次，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，在患儿入院后36小时，护理人员发现患儿GCS评分由8分降至7分，瞳孔对光反射较前迟钝，立即报告医生，医生及时调整了甘露醇的用量，避免了病情进一步恶化。3.护理措施个体化：根据患儿的具体病情和年龄特点，制定了个体化的护理措施。如在营养支持方面，根据患儿的体重和耐受情况逐渐增加鼻饲喂养量；在降颅压护理方面，严格控制甘露醇的滴注速度和时间；在皮肤护理方面，使用气垫床和软枕保护骨隆突处皮肤，有效预防了压疮的发生。（二）存在不足1.对家长心理支持的深度不够：虽然给予了家长一定的心理支持和沟通交流，但