小儿成人Still病皮疹个案护理

小儿成人Still病皮疹个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，5岁6个月，因“反复发热伴皮疹10天，加重3天”于2025年3月15日收入我院儿科风湿免疫ward。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符。平素体健，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。父母均健康，无自身免疫性疾病家族史。（二）入院病情描述患儿10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，热峰可达40.1℃，伴畏寒、无寒战，自行口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至正常，但4-6小时后复升。发热次日出现皮疹，初起于颈部，为淡红色斑丘疹，逐渐蔓延至躯干、四肢，皮疹多于发热时出现或加重，热退时部分消退，无明显瘙痒。3天前患儿发热频率增加，皮疹范围扩大，伴精神萎靡、食欲下降，偶有膝关节酸痛，无咳嗽、呕吐、腹泻等症状。在外院查血常规：白细胞18.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白115g/L，血小板350×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L，血沉（ESR）65mm/h；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；血培养（-）；胸片示双肺纹理略增粗。予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。（三）入院体格检查体温39.5℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，体重19kg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈部、躯干、四肢可见弥漫性淡红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，以躯干部为著，无皮肤破溃及抓痕。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，膝关节无红肿、压痛，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查结果1.血常规：白细胞20.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，单核细胞比例3%，血红蛋白110g/L，血小板380×10⁹/L，网织红细胞0.015。2.炎症指标：CRP102mg/L，ESR75mm/h，PCT0.25ng/ml，血清铁蛋白（SF）1850ng/ml。3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.3μmol/L，白蛋白（ALB）35g/L，球蛋白（GLB）25g/L，肌酐（Cr）45μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，电解质正常。4.免疫指标：抗核抗体（ANA）（-），抗双链DNA抗体（ds-DNA）（-），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（-），类风湿因子（RF）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），补体C31.2g/L，补体C40.3g/L。5.病原学检查：血培养（-），痰培养（-），咽拭子病毒核酸检测（流感病毒、腺病毒、EB病毒等）均（-），肺炎支原体IgM（-）。6.影像学检查：胸部CT示双肺未见明显实变影，心影大小正常；腹部B超示肝脾未见肿大，腹腔未见积液；关节超声示双侧膝关节滑膜未见增厚，关节腔未见积液。7.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系增生明显活跃，中性粒细胞可见中毒颗粒，红系、巨核系无明显异常，未见异常细胞。（五）诊断与鉴别诊断根据患儿反复发热（热峰＞39℃，持续＞1周）、特征性皮疹（热出疹出，热退疹退）、白细胞及中性粒细胞明显升高、CRP和ESR显著增高、血清铁蛋白明显升高，结合ANA、RF等自身抗体阴性，病原学检查阴性，抗感染治疗无效，骨髓穿刺排除血液系统疾病，符合小儿成人Still病（AOSD）的诊断标准。鉴别诊断主要排除感染性疾病（如败血症、川崎病、EB病毒感染）、自身免疫性疾病（如幼年特发性关节炎全身型）、血液系统疾病（如白血病、淋巴瘤）等。二、护理问题与诊断（一）体温过高与疾病本身炎症反应有关诊断依据：患儿入院时体温39.5℃，反复发热10天，热峰可达40.1℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、ESR、血清铁蛋白显著增高，提示存在明显炎症反应。（二）皮肤完整性受损的风险与皮疹、皮肤瘙痒有关诊断依据：患儿全身可见弥漫性淡红色斑丘疹，部分融合成片，虽目前无皮肤破溃及抓痕，但皮疹可能因摩擦、搔抓等因素导致破损，增加感染风险。（三）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、食欲下降有关诊断依据：患儿发热10天，能量消耗增多，近3天食欲明显下降，精神萎靡，体重19kg，结合年龄及生长发育标准，存在营养摄入不足的风险。（四）疼痛与关节受累有关诊断依据：患儿偶有膝关节酸痛，虽目前关节无红肿、压痛，但疾病活动期可能出现关节炎症，导致疼痛不适。（五）焦虑（患儿及家属）与疾病反复、病情不明确、担心预后有关诊断依据：患儿因发热、皮疹感到不适，出现精神萎靡；家属对疾病认识不足，担心治疗效果及患儿预后，表现出焦虑情绪。（六）知识缺乏（家属）与对小儿成人Still病的病因、治疗、护理及预后不了解有关诊断依据：家属询问“孩子这是什么病呀？”“能治好吗？”“以后要注意什么？”等问题，表明其对疾病相关知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患儿体温在48-72小时内控制在38.5℃以下，发热频率减少，直至体温恢复正常。2.护理计划：密切监测体温变化，每1-2小时测量一次并记录；根据体温情况采取物理降温和药物降温措施；保证液体摄入，促进散热；观察降温效果及不良反应。（二）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.护理目标：患儿住院期间皮疹逐渐消退，无皮肤破溃、感染发生。2.护理计划：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓；遵医嘱使用外用药物；观察皮疹的性质、范围、颜色变化；指导患儿及家属正确的皮肤护理方法。（三）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患儿食欲逐渐恢复，每日摄入足够的热量和营养，体重保持稳定或略有增长。2.护理计划：评估患儿营养状况，制定个性化饮食方案；提供清淡、易消化、高热量、高蛋白、富含维生素的食物；少量多餐，鼓励进食；监测体重变化及营养指标。（四）疼痛护理计划与目标1.护理目标：患儿关节疼痛症状缓解或消失，活动不受限。2.护理计划：观察关节疼痛的部位、性质、程度及持续时间；协助患儿采取舒适体位，避免关节受压；遵医嘱使用止痛药物（如必要）；鼓励适当活动，防止关节僵硬。（五）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患儿精神状态改善，焦虑情绪缓解；家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。2.护理计划：多与患儿沟通交流，给予安慰和鼓励，分散其注意力；向家属详细解释病情、治疗方案及预后，缓解其顾虑；创造舒适、安静的住院环境。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：家属能了解小儿成人Still病的相关知识，掌握疾病的治疗、护理要点及注意事项。2.护理计划：通过口头讲解、发放健康教育手册等方式向家属进行疾病知识宣教；针对家属提出的问题耐心解答；出院前进行健康知识考核，确保其掌握相关内容。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.体温监测：入院后给予患儿腋下体温监测，每1小时测量一次，体温超过38.5℃时每30分钟测量一次，准确记录体温变化趋势及热型。发现体温≥39℃时，立即报告医生并采取降温措施。2.降温措施：当体温＜38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。体温≥38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，必要时4-6小时重复一次，同时配合物理降温。用药后密切观察体温变化及有无胃肠道反应（如恶心、呕吐）、出汗过多等情况。3.液体管理：鼓励患儿多饮水，给予温开水或口服补液盐，每日液体摄入量约100-150ml/kg。若患儿饮水困难，遵医嘱给予静脉补液，补充生理盐水、葡萄糖溶液等，维持水、电解质平衡，促进毒素及代谢产物排出。4.环境调节：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患儿包裹过厚，以利于散热。定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟，保持空气新鲜。5.病情观察：观察患儿发热时的伴随症状，如皮疹变化、精神状态、有无寒战、抽搐等。记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，及时发现异常情况并报告医生。经过上述护理，患儿入院后48小时体温降至38℃以下，72小时体温恢复正常，未再出现高热。（二）皮肤完整性的护理干预1.皮肤清洁：每日用温水为患儿擦浴1-2次，动作轻柔，避免用力摩擦皮疹部位。擦浴后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免擦拭。选择宽松、柔软、透气的纯棉衣物，勤更换，保持衣物清洁干燥。2.皮疹护理：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂皮疹部位，每日2-3次，以缓解皮肤不适。观察皮疹的性质、范围、颜色变化，记录皮疹出现及消退时间。若皮疹融合成片或出现破溃，及时报告医生，给予相应处理。3.瘙痒护理：告知患儿及家属避免搔抓皮疹，以防皮肤破损感染。若患儿瘙痒明显，可遵医嘱给予氯雷他定糖浆5ml口服，每日一次。分散患儿注意力，如讲故事、玩玩具等，减少搔抓动作。4.感染预防：保持床单位清洁平整，无碎屑、杂物。定期更换床单、被套，做好病室环境消毒，每日用含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、地面等，减少感染机会。观察皮肤有无红肿、渗液、结痂等感染迹象，发现异常及时处理。经过护理，患儿皮疹逐渐消退，住院期间无皮肤破溃及感染发生。（三）营养支持的护理干预1.营养评估：入院时评估患儿的营养状况，测量身高、体重，计算体重指数（BMI）为17.5kg/m²，处于正常范围。询问患儿饮食习惯及食欲情况，了解其喜爱的食物种类。2.饮食指导：根据患儿病情及营养需求，制定个性化饮食方案。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉末、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、刺激性、油腻食物及海鲜等易过敏食物。3.进食护理：患儿食欲下降时，采取少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量不宜过多。创造轻松愉快的进食环境，鼓励患儿自主进食。对于进食困难的患儿，协助其进食，避免强迫进食。观察患儿进食后有无恶心、呕吐、腹胀等不适。4.营养监测：每周测量体重一次，记录体重变化。定期复查血常规、生化指标（如白蛋白），评估营养状况改善情况。经过护理，患儿入院后第3天食欲逐渐恢复，能正常进食，每周体重增长约0.2kg，营养状况良好。（四）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用面部表情疼痛评分法（FPS-R）评估患儿关节疼痛程度，入院时患儿膝关节疼痛评分为2分（轻度疼痛）。每日评估2-3次，记录疼痛变化情况。2.体位护理：协助患儿采取舒适的体位，避免膝关节长时间受压。在患儿休息时，可在膝关节下方垫一软枕，减轻关节压力。鼓励患儿适当变换体位，防止关节僵硬。3.活动指导：根据患儿疼痛情况，指导其进行适当的活动。疼痛较轻时，鼓励患儿在床上进行膝关节屈伸运动，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进关节血液循环，防止关节粘连。避免剧烈运动及长时间站立、行走。4.药物护理：因患儿疼痛较轻，未给予止痛药物。密切观察疼痛变化，若疼痛加重，及时遵医嘱给予药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。经过护理，患儿膝关节疼痛症状在入院后第5天完全缓解，活动自如。（五）心理护理干预1.患儿心理护理：患儿因发热、皮疹感到不适，精神萎靡，护士主动与患儿沟通交流，用温和的语言、亲切的态度关心爱护患儿。通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式分散其注意力，减轻不适感。鼓励患儿表达自己的感受，给予及时的安慰和鼓励，增强其战胜疾病的信心。2.家属心理护理：向家属详细介绍小儿成人Still病的病因、临床表现、治疗方案及预后，让家属对疾病有全面的认识。耐心解答家属提出的疑问，消除其顾虑。定期向家属反馈患儿的病情变化及治疗效果，让家属了解治疗进展。鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助喂食、擦浴等，增强其对治疗的信心，缓解焦虑情绪。经过心理护理，患儿精神状态明显改善，家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。（六）用药护理干预患儿入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠10mg/kg/d静脉滴注（分两次），疗程3天，之后改为泼尼松片1.5mg/kg/d口服，逐渐减量；同时给予甲氨蝶呤10mg/m²每周一次口服，叶酸5mg每周一次口服（甲氨蝶呤用药后24小时）；以及碳酸钙D3片0.25g每日一次口服，预防激素引起的骨质疏松。1.甲泼尼龙护理：严格按照医嘱剂量、时间给药，确保药物准确输入。观察药物不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛）、血糖升高、血压升高、精神兴奋、感染等。定期监测血糖、血压、血常规、生化指标等。患儿用药期间未出现明显不良反应。2.泼尼松护理：指导家属按时按量给患儿服药，不可自行增减剂量或停药。告知家属激素的不良反应及注意事项，如出现向心性肥胖、多毛、痤疮等为药物常见反应，停药后可逐渐恢复。观察患儿有无上消化道出血迹象（如黑便、呕血），定期复查大便潜血。3.甲氨蝶呤护理：告知家属甲氨蝶呤的用药时间及剂量，每周固定时间服药。观察药物不良反应，如骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、肝肾功能损害、口腔溃疡等。定期复查血常规、肝肾功能。指导患儿多饮水，促进药物排泄。4.叶酸护理：甲氨蝶呤用药后24小时给予叶酸口服，以减轻甲氨蝶呤的骨髓抑制作用。确保患儿按时服药。（七）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患儿的生命体征、精神状态、意识情况。观察皮疹的变化，包括颜色、范围、性质等。监测血常规、炎症指标（CRP、ESR、血清铁蛋白）、生化指标等，评估疾病活动度及治疗效果。观察有无药物不良反应及并发症的发生，如感染、肝肾功能损害、消化道出血等。2.并发症预防：加强感染预防，严格执行无菌操作，保持病室清洁卫生，避免患儿与感染患者接触。鼓励患儿勤洗手，注意口腔卫生，每日用生理盐水漱口2-3次，预防口腔感染。观察患儿有无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状，及时发现并处理。定期复查肝肾功能，监测有无肝肾功能损害。给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片），预防激素引起的胃肠道损伤。（八）健康教育干预1.疾病知识宣教：向家属讲解小儿成人Still病的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知家属该病为自身免疫性疾病，经过规范治疗后预后较好，但易复发，需长期随访。2.用药指导：详细告知家属各类药物的名称、剂量、用法、用药时间及不良反应，强调按时按量服药的重要性，不可自行调整药物剂量或停药。指导家属观察药物不良反应，如出现异常及时就医。3.生活护理指导：指导家属保持患儿皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓皮肤。给患儿穿宽松、柔软、透气的衣物，勤更换。合理安排患儿的饮食，保证营养均衡，避免食用易过敏食物。鼓励患儿适当运动，增强体质，但避免剧烈运动。4.病情监测指导：告知家属出院后需密切观察患儿的体温、皮疹、关节症状等，如出现发热、皮疹再次出现或加重、关节疼痛等情况，及时就医。指导家属记录患儿的病情变化及用药情况。5.随访指导：告知家属出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、CRP、ESR、血清铁蛋白、肝肾功能等，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月，之后每6个月复查一次，根据病情调整随访时间。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理精细化：采用每1小时监测体温，根据体温变化及时调整降温措施，结合物理降温和药物降温，使患儿体温在短时间内得到有效控制，未出现高热惊厥等并发症。2.皮肤护理个性化：针对患儿皮疹特点，采取温和的清洁方式，避免刺激皮肤，遵医嘱使用外用药物，同时加强瘙痒护理，分散患儿注意力，有效防止了皮肤破溃及感染的发生。3.心理护理人性化：关注患儿及家属的心理需求，通过沟通交流、分散注意力、病情告知等方式，缓解了患儿及家属的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。4.健康教育全面化：从疾病知识、用药指导、生活护理、病情监测到随访指导，进行了全面的健康教育，使家属掌握了疾病的相关知识和护理