家庭医生签约专属诊疗服务合同

家庭医生签约专属诊疗服务合同甲方（家庭医生服务提供方）：XX社区卫生服务中心统一社会信用代码：XXXXXXX地址：XX市XX区XX路XX号联系人：XXX联系电话：XXX乙方（家庭签约方）：家庭户主姓名：XXX家庭成员（列明所有签约成员，含姓名、关系、出生日期、医保卡号后四位）：1.XXX关系：户主出生日期：XXXX.XX.XX医保卡号后四位：XXXX2.XXX关系：配偶出生日期：XXXX.XX.XX医保卡号后四位：XXXX3.XXX关系：子女出生日期：XXXX.XX.XX医保卡号后四位：XXXX地址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室联系人：XXX联系电话：XXX第一条服务内容及范围1.1健康档案管理：为乙方所有成员建立电子健康档案，每季度更新1次，记录诊疗、随访、体检信息，档案保存符合国家卫生健康部门规定。1.2专属诊疗服务：-常见病、多发病门诊：提供每周一至周五XX:XX-XX:XX专属诊疗，开具医保目录内处方；-慢性病管理：针对高血压、糖尿病等患者，每月1次电话随访，每季度1次上门筛查（基础项目含血压、血糖、心电图）；-家庭病床：符合条件的卧床患者，每周至少2次上门诊疗、护理，费用按医保规定另行结算；1.3健康咨询：提供7×12小时（8:00-20:00）电话/微信咨询，紧急情况需告知拨打120；1.4疫苗与体检：-疫苗提醒：协助预约成人/儿童疫苗，费用按规定另行支付；-年度体检：提供基础体检（身高、体重、血常规、肝肾功能、腹部B超等，明细见附件1），7个工作日内解读报告；1.5转诊服务：协助对接上级医院绿色通道，办理转诊手续、预约专家号，转诊后随访由甲方负责；1.6服务边界：甲方仅提供执业范围内服务，超出范围需转诊，不得违规开展手术、特殊治疗。第二条服务期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止，共12个月。期满前30日协商续约，未达成一致则自动终止。第三条费用及支付3.1签约服务费：每年人民币XXXX元（大写：XXXX元整），包含本合同1.1、1.2.1、1.2.2（基础随访）、1.3、1.4.2（基础体检）、1.5服务，不含药品、疫苗、家庭病床等额外费用。3.2支付方式：签约当日一次性支付至甲方指定账户（开户行：XX银行XX支行账号：XXXXXXX），甲方出具正规发票。3.3额外费用：药品、疫苗、家庭病床等费用按公示标准当场支付，甲方需提前告知明细。3.4退费约定：-甲方因自身原因无法服务：提前15日书面通知，按剩余服务时间比例退费；-乙方因搬迁等原因终止：提前15日书面通知，扣除已发生成本后退费；-不可抗力：服务期限顺延，互不退费。第四条双方权利义务甲方权利义务权利：-要求乙方提供真实健康信息（既往病史、过敏史等）；-按约定收取费用；-对隐瞒信息、不配合服务的，可调整/暂停服务（书面告知）。义务：-配备合法资质的家庭医生团队（资质公示）；-遵守诊疗规范，保障服务质量；-保护乙方隐私，不得泄露信息（法律规定或乙方同意除外）；-上门服务提前24小时确认（紧急除外）；-及时提醒随访、体检、疫苗接种；-24小时响应投诉，3个工作日内反馈处理意见。乙方权利义务权利：-获得约定服务；-要求保护隐私；-提出服务改进建议；-变更家庭成员（书面告知甲方）。义务：-提供真实健康信息，隐瞒导致失误的自行担责；-按时支付费用；-配合随访、体检，无法配合提前24小时通知；-不得要求超出甲方执业范围的服务；-保持联系电话畅通。第五条违约责任5.1甲方违约：-未按约定服务：整改后仍不符，乙方可解除合同，甲方退费并支付10%签约费违约金；-泄露隐私：承担损失赔偿（含精神损害，符合法律规定）；-无故终止：退费并支付20%签约费违约金；-诊疗失误：按《医疗纠纷预防和处理条例》担责。5.2乙方违约：-逾期30日未付费：甲方解除合同，乙方支付10%未付金额违约金；-隐瞒信息：自行担责；-无故拒绝服务：甲方调整内容，不退还相应费用；-转让服务：甲方解除合同，不退还剩余费用。第六条不可抗力因疫情、自然灾害、政策调整等不可抗力无法履行的，双方互不担责，需24小时内通知对方；服务期限顺延或协商调整内容。第七条争议解决1.友好协商；2.协商不成，向甲方所在地卫生健康主管部门调解；3.调解不成，选择以下第____种方式：（1）向XX市仲裁委员会申请仲裁；（2）向甲方所在地人民法院起诉。第八条其他约定8.1附件（附件1：服务项目明细；附件2：家庭成员名单）为本合同组成部分，与本合同同等效力；8.2未尽事宜签订补充协议，补充协议与本合同不一致的以补充协议为准；8.3本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字（盖章）后生效。甲方（盖章）：XX社区卫生服务中心法定代表人/授权代表（签字）：XXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（签字）：XXX（户主）家庭成员确认（签字）：XXX、XXX、XXX（未成年人由监护人签字）日期：XXXX年XX月XX日附件1：服务项目明细一、包含在签约费内的项目：1.健康档案建立与季度更新；2.常见病专属门诊（每次10分钟）；3.慢性病每月电话随访、每季度上门筛查；4.7×12小时咨询；5.年度基础体检（含血常规、肝肾功能、腹部B超等）；6.转诊绿色通