XX医院院外会诊申请单

XX医院院外会诊申请单致：[受邀会诊专家姓名/职称或受邀医疗机构名称及科室]发件单位：XX医院[申请科室名称]科室---**项目****内容**:-------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**患者基本信息**姓名性别年龄住院号/门诊号科室床号入院日期年月日**主要病史摘要****主诉：****现病史：**（简明扼要，突出与本次会诊相关的关键信息，包括起病时间、主要症状、发展经过、诊治经过及疗效反应等）**既往史：**（重要的既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史等）**个人史/家族史：**（与本次疾病相关的个人史、家族遗传病史等）**体格检查摘要**（重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，生命体征需完整）**辅助检查结果摘要**（列出重要的检验、检查结果，包括检查日期、项目名称、结果及参考值范围。可另附检查报告复印件）**初步诊断与诊断依据****初步诊断：****诊断依据：**（简要说明诊断思路及主要支持点）**目前病情与治疗情况****目前主要治疗措施：**（包括药物、手术、特殊治疗等，需注明用法用量及疗程）**当前患者状况：**（病情稳定/进展/恶化，主要症状体征变化，重要检查指标变化等）**会诊目的与要求解决的主要问题**（请具体、明确地列出希望通过会诊解决的问题，例如：进一步明确诊断、评估当前治疗方案、提供新的治疗建议、判断手术指征及方式、预估预后等）**申请科室意见**主治医师：___________（签名）日期：____年__月__日科室主任：___________（签名）日期：____年__月__日**医务部门（或相关主管部门）审批意见**（如医院规定需审批）负责人：___________日期：____年__月__日**会诊安排与结果记录****拟邀请会诊专家/机构：****拟会诊日期：****会诊方式：**□现场会诊□远程会诊（□视频□书面）□其他：_________**会诊意见摘要：**（由申请科室医师记录）**会诊医师签名：**___________职称：___________单位：___________日期：____年__月__日**科内讨论及治疗方案调整：**（由申请科室医师填写）记录医师：___________日期：____年__月__日---填写说明及注意事项：1.逐项填写：请认真、逐项、清晰、准确填写本申请单各项内容，尤其是“主要病史摘要”、“初步诊断”、“会诊目的”等核心部分，力求简明扼要，突出重点。2.资料完备：申请会诊时，应尽可能提供完整的病历资料、相关的检验报告、影像学资料（如X光片、CT片、MRI片等）及病理切片（如需）。3.会诊目的明确：“会诊目的与要求解决的主要问题”应具体、有针对性，以便会诊专家能更有效地提供帮助。4.提前沟通：申请科室在提交本申请单前，如条件允许，建议与拟邀请的会诊专家或其所在单位相关部门进行初步沟通，确认会诊可能性及具体安排。5.及时记录：会诊结束后，申请科室医师应及时、准确记录会诊意见，并结合患者情况进行科内讨论，落实后续诊疗措施。6.费用说明：请咨询医院相关部门了解院外会诊的收费标准及支付方式。7.保密原则：会诊过程中涉及的患者隐私及医疗信息，各方均有保密义务。联系人：[申请科室联系人姓名]联系电话：[申请科室办公