湖中院中医耳鼻咽喉科学讲义03耳科

PAGE1PAGE97第三章耳科病证【目的要求】1．熟悉耳科各病名的基本概念及其相应的西医病名。2．重点掌握耳胀、耳闭、脓耳、耳鸣、耳聋、耳眩晕等病的病因病理，临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。3．熟悉耳疖与耳疮、耳胀与耳闭，以及引起耳聋的各种疾病的鉴别诊断要点。4．了解耳疖、耳疮、旋耳疮、耳廓痰包、耵耳、异物入耳、脓耳变症等病的病因病理，临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。5．了解各病的历史沿革。6．了解各病的预防护理方法。【自学时数】12～16小时。本章介绍耳科常见疾病，主要有耳疖、耳疮、旋耳疮、耳廓痰包、耵耳、异物入耳、耳胀耳闭、脓耳、脓耳变症、耳鸣、耳聋、耳眩晕等。第一节旋耳疮旋耳疮，即疮旋绕耳周而发之意，又称月食疮。本病多因风热湿邪侵袭，或血燥生风所致，是以耳廓及其周围皮肤弥漫红肿，瘙痒，水泡糜烂流水，灼热肿痛，或皮肤粗糙、皲裂、痒痛等为主要表现的耳病。本病有急性、慢性之分。急性者多见于婴幼儿，夏季多发，因其黄水淋漓，浸淫成疮，故又名浸淫疮、黄水疮。本病好发于耳后折缝及耳廓凹面，可波及耳周围皮肤和外耳道。相当于西医外耳湿疹。[历史沿革]有关本病的最早记载见于隋·巢元方《诸病源候论》卷三十五：“月食疮生于两耳，及鼻面间，并下部诸孔窍侧，侵食乃至筋骨。月初则疮盛，月末则疮衰，以其随月生，因名之为月食疮也。”可见当时已认识到旋耳疮反复发作，缠绵难愈的特点。宋·王怀隐《太平圣惠方》第六十五、九十、九十一卷中，收录了治月蚀疮、浸淫疮外用方35个。可见宋以前对本病的治疗，已有较丰富的经验。明代，对本病病因病理及病状有了进一步的认识和较详细的载录。如朱《普济方》卷二百七十四有“面上耳边生浸淫疮，有黄水出，久不愈”的记载，第二百七十六卷中又说：“夫月蚀多小儿有之。盖由嗜甘肥，荣卫不清，风热毒热之气，蕴蓄脏腑。”该书记载了内服与外用方多首，表明临床治疗已由以往的单纯外治发展到了内外治并举的阶段。申斗垣《外科启玄》卷八称本病为月蚀疳，指出：“耳边有疳能蚀者，名曰月蚀疳。乃足阳明胃经、少阳胆经湿热”；陈实功《外科正宗》卷四则有黄水疮之称，认为“黄水疮于头面、耳项忽生黄色、破流脂水，顷刻沿开，多生痛痒。”清·祁坤《外科大成》卷四称本病为耳镞疮，指出：“耳镞者生耳后缝间，延及上下，如刀裂之状，随月之盈虚，故名月蚀疮。宜川粉散搽之。”随后，《医宗金鉴·外科心法要诀》将本病定名为旋耳疮。综上所述，古代对旋耳疮论述以急症者为多。病因方面主要认为与风热湿邪和嗜食肥甘有关。明清以后，对旋耳疮病状已有较细致的描述，治疗上亦形成了比较成熟的内服、外治相结合等方法。【病因病理】旋耳疮急症多为肝脾郁热，风热湿邪侵袭；慢症多为脾虚血少，生风化燥。1．风热湿邪犯耳：辛辣炙煿厚味太过、小儿服食乳制品，脾胃湿热内蕴，或肝胆郁热内盛，熏蒸耳窍；泪水、汗水、脓耳之脓液浸渍，附近黄水疮漫延，风热湿邪犯耳；接触某些药物或刺激物，引动肝脾郁热上攻，内外风热湿邪困扰于耳，发为本病。如《千金月令》说：“小儿患耳出脓，耳外成疮污。”《外科正宗》卷四说：“黄水疮……此因日晒风吹，暴感湿热，或因内餐湿热之物，风动火生者有之。”2．血燥耳窍失养：旋耳疮失治，邪毒久滞，外损肌肤，内耗阴血；脾胃素虚，气血生化不足，以致血虚生风化燥，耳窍肌肤失于濡养，发为旋耳疮慢症。【临床表现】一、旋耳疮急症（急性湿疹）[病史]有外耳道流脓病史、家族过敏病史、接触某种物质、其他过敏性疾病史。[病程]急性起病，病程2～3周，可反复发作.[表现]外耳道口、耳廓及周围皮肤潮红肿胀，灼热痒痛，出现多数粟粒样丘疹,并形成小水疱或脓疱,破裂后形成有浆液或脓液渗出的糜烂面,干后结痂.若继发感染则有轻度发热等全身症状，皮损部红肿及疼痛加重,耳后臖核肿痛。二、旋耳疮慢症（慢性湿疹）[病程]病程较长，皮损与症状时轻时重.[表现]外耳道口周围或耳后沟皮肤粗糙，红斑、浸润，结痂、鳞屑，或裂隙、糜烂，并有瘙痒、不适感。【辨证论治】一、风热湿邪犯耳证[主证]耳廓或耳周处皮肤奇痒、灼热、红肿痛、小水泡或糜烂，甚则疮面黄水淋漓，或结干痂。伴纳呆，咽干，尿黄，大便不调，舌质稍红，边有齿痕，苔薄腻微黄，脉数等湿热内困之症。见于小儿者症状较重，可有发热，烦躁，睡眠不安等症。[证候分析]风热湿邪困扰于耳，风性善动，风盛则奇痒难忍；热盛则气血壅滞，致患处红、灼热肿痛；湿浊热毒搏结于肌肤，则起水泡，水泡溃破，湿热浊邪外溢，故黄水淋漓；水干湿敛，则结成黄痂皮。小儿脏腑娇嫩，易虚易实，故病情较重；热胜则发热，热扰心神则烦躁，睡眠不安。[治法]清热利湿，祛风止痒。[方药]除湿汤。用于湿热并重者。方中黄芩、黄连、木通、车前子、茯苓、滑石清热利湿；荆芥、防风、连翘祛风止痒；陈皮、枳壳健脾；甘草清热解毒，调和诸药。风邪偏重者，可用消风散加减。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；苍术、苦参、木通理湿；石膏、知母清热泻火；生地凉血清营；当归、胡麻仁养血润燥。若湿邪偏重者，可用萆薢渗湿汤加减。方中萆薢、薏苡仁、滑石、通草、泽泻、赤茯苓利水渗湿；黄柏清热燥湿，丹皮清热凉血。证属肝胆湿热者，宜用龙胆泻肝汤，可加黄柏、苦参以清热燥湿。奇痒难忍，或入夜痒甚者，加白蒺藜、防风以祛风止痒。二、血燥耳窍失养证[主证]病程长，症状反复难愈。耳部患处瘙痒，皮肤粗糙、增厚、皲裂，或表面有鳞屑，病损位于耳道者，可见耳道狭窄。全身或见面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡，苔薄，脉细缓等气血亏虚之证。[证候分析]血虚生风化燥，肌肤失养，又因余邪所伤，故见患处瘙痒，皮肤粗糙、增厚，甚则皲裂、脱屑。病属虚，正气难复，余邪滞留，故病程长，症状反复难愈。[治法]养血滋阴，祛风止痒。[方药]四物消风汤。方中生地黄、赤芍、川芎、当归凉血养血，滋阴润燥；荆芥穗、防风、白藓皮祛风止痒；薏苡仁健脾祛湿。【其他治疗】一、外治1．黄水淋漓、糜烂者，用防风15g、苦参、银花各30g煎水，加枯矾适量，清洗患处：然后以青黛散或柏石散调敷，以川贝母或黄连为末干掺亦可。2．结干痂者，可用菊花、蒲公英各60g煎水，外洗耳部并湿敷。3．有脓痂者，研黄连粉撒布或涂黄连膏于疮面。4．干燥、皲裂、脱屑者，用碧玉散或穿粉散麻油调敷，或紫连膏外搽，以滋润肌肤，解毒止痒。二、针刺治疗急症取合谷、风池、曲池、阴陵泉、血海，兼肝胆湿热加刺太冲、阳陵泉、翳风，泻法；慢症取足三里、血海、太溪、翳风，补法，均每日１次。【预防护理】1．注意耳部卫生，戒除挖耳习惯，以免损伤耳道，诱发本病。2．经常观察和清洗小儿耳后折缝，勿使泪水、汗水浸渍。3．患病期间，忌食辛辣炙煿、香燥、油腻之品及鱼、虾等发物。4.注意查明引起本病的各种刺激因素，力求避免之，对小儿尤宜注意。【自学指导】1．旋耳疮即疮绕耳周而生，多发于耳后折缝、耳廓凹面、耳道，重者可波及整个耳廓。本病有急症、慢症之分，可反复难愈。2．本病病因病理，急症主要因泪水、汗液、脓液浸渍等风热温邪犯耳所致，与肝脾郁热内蕴亦有一定关系；慢症主要因急症病状迁延，外伤肌肤，内损阴血，以致血燥生风，耳窍失养所致。3．根据病史、局部症状与体征，本病诊断不难。旋耳疮急症为新病，主要表现为耳部瘙痒、灼热，并见患处皮肤红肿，表面有小水泡，或糜烂、黄水淋漓，或结黄痂，以小儿多见。旋耳疮慢症为久病，主要表现为耳部瘙痒、皮肤粗糙、增厚、甚则皲裂、脱屑。4．本病应重视外治法，内、外治并举。内治方面，急症者宜清热利湿，祛风止痒，用除温汤加减，风邪盛者可用消风散，温邪盛者萆渗温汤，肝胆湿热者用龙胆泻肝汤。慢症者治宜养血滋阴，祛风止痒，用四物消风汤。【参考文献资料】1.西医对本病分为两大类。有明确病因所致者，称湿疹样皮炎，分为传染性与非传染性二种。传染性者，多由急、慢性化脓性中耳炎之脓液浸渍所致，病因与过敏体质和化脓性感染均有关；非传染性者，也称接触性皮炎，主要由某种物体如眼镜脚架、耳塞、化妆品或药品等直接接触耳部皮肤所致。无明确病因者，称体质性湿疹，亦分为二类，一是异位性皮炎（或异位性湿疹），见于婴幼儿者，则俗称奶癣，属遗传性过敏性疾病，患者具有Ⅰ型变态反应的体质；二是脂溢性皮炎，真正的病因不明，可能与在脂溢的基础上继发感染等因素有关。外治方面，局部黄水淋漓、糜烂、溃疡者，可用硼酸溶液或５％醋酸铝溶液湿敷；局部渗液少或无渗液者，可涂搽１～２％龙胆紫、类固醇皮质激素类软膏、氧化锌油剂或糊剂；结干痂或脓痂者，应先用双氧水清洗患处后再涂药膏；局部皮肤增厚或皲裂者，可用10～15%硝酸银液涂擦患处；发作间歇期，用70%酒精清洁外耳道，保持其干燥。西药可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏之类，并可静脉注射5%溴化钙或10%葡萄糖酸钙；口服大量维生素C；口服或肌注类固醇皮质激素。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P130～133）2、清·余景和《外证医案汇编》卷一：耳后缝间，皮色红裂，时出黄水津津，名为旋耳疮。此系肝胆湿热。3.《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》1994年第二期“麦饭石粉治疗耳部湿疹体会”：将麦饭石磨成细粉装入小纸袋，高压灭菌后备用。先将患耳用3%双氧水及生理盐水洗净痂皮及渗出物后，用适量的麦饭石粉加生理盐水调成糊状，涂于患处,2～3天一次，5～7次为一疗程。治疗128例，痊愈114例，好转38例。【复习思考题】1．何谓旋耳疮？其病因病理如何，在古代又是如何认识的？2．旋耳疮的诊断要点如何?3．试述旋耳疮的辨证论治?4．旋耳疮的外治方法如何?5．旋耳疮之描述最早见于何书？本病有哪些别名?第二节耳疖耳疮耳疖、耳疮均是生于外耳道，以耳痛为主要症状的急性耳病。耳疖亦名耳疔，又称黑疔，生于耳道外段，呈局限性红肿突起如椒目者，称耳疖或耳疔，成脓者亦称耳痈或耳门痈，相当于西医外耳道疖。若耳道深处皮肤弥漫红肿者，称为耳疮，相当于西医急性外耳道炎。二者均较常见，其病因病理及证治大致相同，故合并论述。[历史沿革]耳疖古代文献中与耳疖有关的症状记载最早可见于《内经》。如《素问·厥论》说：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热。”可能是少阳经气厥逆致耳道疖、疮肿塞而暴聋，以及肿胀向前扩散而颊肿热。汉代华氏《中藏经·五丁状候》卷中有黑疔的论述。明代窦梦麟《疮疡经验全书》有耳疔、耳门痈之称，可能是指耳疔重症，指出：“耳门痈，受在肝经，毒气传注，血不周流，此是恶毒证也”，后世亦多有论述。明·王肯堂《证治准绳·疡医·耳内疮》有耳痈之称。陈实功《外科正宗》卷四指出了黑疔的症状及治法：“黑疔生于耳窍之内，黑硬腐烂，破流血水，疼及腮颧。以上之症，俱先针刺，次行发汗，仍照疔类调治。”清·祁坤《外科大成》卷三，吴谦等《医宗金鉴·外科心法要诀》均有类类似论述。清·龚景中《外科活人定本·耳门痈》卷二认为属肝肾蕴热上炎所致：“耳门痈，此症生于耳门，乃手少阳三焦经之所司也。乃肝肾蕴热而上炎，故生斯毒。宜清肝流气饮，外用万灵膏，生肌散。若初起时用神仙祛毒一扫丹、神仙敷毒失笑饼，立消。”《治疔汇要·耳疔》认为：“耳疔有由肾经火毒而成者，亦有饮丹石热药积毒而成者。”《疡医大全·耳痈门》卷一十三说：“耳痈之证，痈者壅也，与脓耳初起有间。非醇酒炙，即怒火遏郁，更有色欲过甚，真阴耗竭，相火亢盛，或肝胆火逆，是以耳窍壅肿，耳根热胀痛，初起俱宜栀子清肝汤、加味逍遥散。”《外科真诠·耳部·耳痈》卷一说：“耳痈，耳内疼痛，耳外红肿，属少阳三焦厥阴肝经。风热者，内服加减消毒散加丹皮一钱，属肾经虚火上炎者，内服加减镇阴煎，外用虎耳草汁调枯矾少许点之”，从而提出了肾经虚火上炎的病机及其治法。宋代以前对本病治法的记载主要是外治法，宋代以后则内外并治。外治法主要有熨法、点药法、吹药法、塞耳法、局部贴药法、导引法、针刺（患处）法等七种，并有体穴灸治法。耳疮隋·巢元方《诸病源候论·耳疮候》卷二十九最早明确地提出“耳疮”病名及其病因病理的认识，指出：“足少阴为肾之经。其气通于耳，其经虚，风热乘之，随脉入于耳，与血气相搏，故耳生疮”，但未指明其病状，故亦当包括了耳疖。《诸病源候论·小儿杂病诸候·耳疮候》卷五十对耳疮的症状描述较为接近，指出：“疮生于小儿两耳，时瘥时发，亦有脓汁，此是风湿搏于血气所生。世亦呼之为月食疮也。”宋·赵佶《圣济总录·耳疮》卷一百一十五说：“足少阴为肾之经，经虚则风热邪气乘之，与津液相搏，故耳内生疮。世俗治耳疮，多以傅渗塞耳等药，以谓邪气出外，专为外医，殊不知服药以治肾经之为善也。”该卷中有关耳疼痛、耳肿、耳内生疮治方21首，其中内服方3首，外治方18首。宋·严用和《济生方·耳门》认为本病的病因病理是由于心气上逆于耳所致，指出：“心气不平，上逆于耳，亦致……耳痛、耳痒、耳内生疮。”明代对本病的认识有较大发展，如王肯堂《证治准绳·幼科》卷五说：“风与湿相搏，则两耳生疮。”薛立斋论耳疮最为精僻，如《外科枢要·论耳疮》卷二说：“耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经燥火风热，或肾经虚火等因。若发热焮痛，属少阳厥阴风热，用柴胡栀子散。若内热痒痛，属前二经血虚，用当归川芎散。若寒热作痛，属肝经风热，用小柴胡汤，加山栀、川芎。若内热口干，属肾经虚火，用加味地黄丸；如不应，用加减八味丸。余当随症治之。”此论对后世影响较大，明清医家多从其法，但用方有所不同。张介宾《景岳全书·耳疮》卷四十七说：“愚按薛氏所治耳证，凡气虚者以补中益气汤加山栀、黄芩；血虚者用八珍汤加柴胡、丹皮；肝火血虚者，用栀子清肝散；怒动肝火者，用加味逍遥散；肝脾受伤者，朝用加味归脾汤，暮用加味逍遥散，此其治之大约也。”清代医家对耳疮论述较少。张璐《张氏医通》卷八说：“耳疹属少阳三焦，或足厥阴肝经血虚风热，或怒动肝火而致。若发热焮痛，属三焦厥阴风热，用柴胡清肝散、栀子清肝散之类，慎不可专治其外复伤气血也。有因肾虚风热作痒，挖伤成疮者，六味丸加白蒺藜。”沈金熬《杂病源流犀烛·耳病》卷二十三说：“有耳内外生疮，由肝经血虚风热，宜当归川芎汤、柴胡清肝汤、逍遥散。或肝经燥火风热，宜柴胡清肝汤、栀子清肝汤；必寒热作痛，宜小柴胡汤加山栀、川芎，甚有内热口干，属肾经虚火者，宜加味地黄丸。”【病因病理】本病外因多由风热邪毒侵袭，内因多与肝胆火热素盛有关。1．风热犯耳：挖耳等损伤耳道，污水入耳，脓耳之脓液浸渍耳道，风热邪毒乘虚侵袭，发为本病。2．肝胆湿热熏耳：素有肝胆郁热，复感湿邪，内外邪毒循经上蒸；或邪热传里，兼夹湿邪，循经蒸灼耳道，壅遏经脉，气血凝聚，遂致耳道红肿为病。【临床表现】[症状]起病急，耳痛，痛剧者放射至同侧头部。疖肿位于耳道前壁者，耳前可出现肿胀疼痛，张口、咀嚼时痛增；疖肿位于耳道后下方，可见耳后皮肤红肿；疖肿堵塞耳道时，可致听力减退。全身可见恶寒发热等症；疖肿溃破后，症状迅即减轻。[检查]牵拉耳廓、按压耳屏时耳痛加剧；若为耳疖，见耳道外段局限性红肿突起，疖肿成熟后，顶部有黄白脓点突起如椒目，溃后有少许脓液或夹血，病重者耳周核肿大压痛。若为耳疮，见耳道内段弥漫红肿，甚则耳道肿塞，表面糜烂、渗液，重者病损可波及耳道外段。[鉴别诊别]本病早期症轻者，须与耳胀痛相鉴别。二者均有耳痛，但耳胀痛在张口、咀嚼或按压耳屏、牵拉耳廓时耳痛不加重，外耳道无红肿，并见耳膜有轻微充血。【辨证论治】一、风热犯耳证[主证]病初起，耳痛尚轻，张口、咀嚼时耳痛加重。检查见外耳道呈局限性红肿突起，或呈弥漫性红肿；牵拉耳廓、压迫耳屏时疼痛加重。或有恶风、发热，头痛，周身不适，舌质偏红，苔薄，脉浮数等风热表证。[证候分析]风热邪毒侵袭耳道，气血壅滞，故耳道皮肤红肿；若兼湿热之邪则患处表面有黄白渗液。耳道肌肤与耳廓、颊部相连，故张口、咀嚼，或牵拉耳廓，按压耳屏则疼痛加重。[治法]疏风清热，解毒消肿。[方药]五味消毒饮加柴胡、薄荷，或合银翘散。五味消毒饮清热解毒；柴胡引经，薄荷疏风散热；合而用之，共奏疏风清热，解毒消肿之功。二、肝胆湿热熏耳证[主证]耳痛较剧，甚则痛引腮脑，或有听力减退，张口、咀嚼时耳痛增剧。检查见耳前或耳后红肿，外耳道外段肿塞、局限性红肿高突，顶端有黄色脓点；或见耳道深处肿塞狭窄，红赤、糜烂，表面有黄黏渗液，或结痂，病损或延及耳道外段。周核肿疼。伴发热，口苦咽干；小便短黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数等肝胆湿热之证。[证候分析]肝胆湿热上蒸，气血搏结耳道，故耳道红肿剧痛，甚则耳道狭窄；耳部经络外循及腮，内络于脑，故痛引腮脑；热毒壅盛，波及耳周，则耳前、后红肿，核肿痛；热盛肉腐成脓，则疖顶可见黄色脓点；若湿热盛，则局部糜烂、黄黏渗液，液干则结痂。[治法]清肝胆热，泻湿消肿。[方药]龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草泻肝胆实火，黄芩、山栀苦寒泻火；木通、车前、泽泻清利湿热。火盛必劫阴液，故用生地、当归滋养肝血以护正；柴胡条达肝气，甘草和中解毒，协调诸药。若脓已成未破者，加皂角刺，穿山甲以活血排脓。本证若为耳疖，亦可用仙方活命饮加减，以清热解毒，消肿溃坚。【其他治疗】一、外治1．涂敷法：耳部肿痛，用内服中药渣再煎，取汁趁热敷耳部；耳疖者，用黄连膏或紫金锭，以开水调成糊状涂搽；已成脓者，鱼石脂软膏涂敷；耳前后核肿大，局部敷如意金黄散，或紫金锭用开水调成糊状外搽。2．滴耳法：黄连滴耳液滴入耳道浸泡，每次15～20分钟，每日1～2次。3．吹药法：青黛散、四黄散之类吹耳，每日1～2次。4．排脓法：疖肿成脓者，可切开排脓，或用针挑破脓头，放出脓血后敷黄连膏。二、针灸治疗1．体针法：取手足少阳经穴为主，如听会、耳门、翳风、外关、合谷等，泻法，每日1次。2．放血法：患侧耳垂放血，每次10滴，日1次。【预防护理】1．注意耳部卫生，勿自行挖耳，以免损伤耳道。2．积极治疗脓耳，保持耳道干燥。【自学指导】1．本病的论述最早见于《内经》。历代医家对本病病因病理的论述，主要为手足少阳经、肾经、肝经的经脉虚损，风热、火毒之邪乘虚侵入而为病。其中，薛己所论耳疮在明清有较大影响，其原文应当熟记。2．耳疖、耳疮是二个不同疾病，但二者的因、机、证、治大致相同，初起多为风热犯耳，病情进一步发展，则多为肝胆湿热熏耳。3．根据症状与体征，耳疖、耳疮的诊断不难。二病均以耳痛为主症，并在张口、咀嚼或牵拉耳廓、按压耳屏时耳痛加重。耳疖生于耳道口及外段，呈局限性红肿突起如椒目；耳疮主要发于耳道内段，呈弥漫性红肿或糜烂、渗液。4．本病的辨证论治，初起多属风热犯耳证，局部与全身的症状均尚轻，治宜疏风清热，解毒消肿，方用五味消毒饮，或银翘散加减；病情进一步发展或病变者，多属肝胆湿热熏耳证，局部肿痛剧，全身有肝胆湿热证，治宜清肝胆热，泻湿消肿，方用龙胆泻肝汤加减。5．本病的外治很重要。如属耳疖，应予涂敷法，疖肿巳成脓，须刺破或切开排脓。治疗方面必须内治与外治相结合，患处应清洗干净后再涂药；如【参考文献资料】1.西医认为本病是外耳道皮肤和皮下组织的炎症，多由细菌感染所致，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。其发病诱因可能与水湿浸耳、耳道皮脂减少、外伤、耵聍缺乏、变态反应、药物刺激及全身性慢性疾病等有关。根据其临床表现可分为急性弥漫性外耳道炎和慢性弥漫性外耳道炎。外治可在清洁外耳道后，再滴抗生素滴耳液（如复方新霉素、泰利必妥、多黏菌素等），或施以其他局部治疗。西药主要是酌情口服抗生素或磺胺药。耳痛重者给予镇静、止痛剂。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P137～141）2.《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》1996年第一期“自制疔疮散治疗急性外耳道炎”：疔疮散组成：生三七粉100g、玉枢丹10g、上两种药碾末混合，加食用香蜡30mL调成糊状，装入经高温高压灭菌的容器内备用。每次上药前，将患侧外耳道以3%双氧水反复清洗，拭干后以棉签蘸疔疮散塞入外耳道红肿部位，患侧耳周可辅以止痛膏外敷，每每日1次，5次为一疗程。【复习思考题】1．薛已对耳疖、耳疮是如何论述的?2．耳疖、耳疮的主要症状和局部体征有何特点?3．如何区别耳疖和耳疮?4．耳疖耳疮早期如何与耳胀痛相鉴别?5．如何理解耳疖耳疮于张口；咀嚼或牵拉耳廓、压迫耳屏时耳痛增加?6．耳疖、耳疮各证的辨证要点、治法及主方如何？第三节耳廓痰包痰包是指痰浊凝注肌膜或肌肤之间，结而肿胀如匏（páo袍，即葫芦），破则流出黄色黏液，容易复发的一种局限性病变。耳廓痰包多因痰湿阻滞耳廓所致，是以耳壳局限性肿胀，皮色不变，按之柔软，不痛或微痛为主要表现的痰包类疾病。相当于耳廓软骨膜炎（或称耳廓假性囊肿、耳廓软骨积液）。若处理不当，染毒化脓，则产生并发症，名为“断耳疮”或“耳发”，形成耳廓畸形。[历史沿革]历代有关本病的论述无统一病名，可见于断耳疮、耳发、耳发疽等资料中。隋·巢元方《诸病源候论》卷三十五有“断耳疮”的论述，指出：“断耳疮，生于耳边，久不瘥，耳乃取断……此疮亦是风湿搏于血气所生，以其断耳，因以为名也。”其所述病变，应属耳廓痰包染毒后的并发症范畴。明·王肯堂《证治准绳·疡医·耳发》说：“或问耳轮生疽何如？曰：是名耳发疽，属手少阳三焦经风热所致，六七日渐肿如胡桃，或如蜂房之状，或赤或紫，热如火，痛彻心是也。”亦当属耳廓痰包的并发症。本病表现为单纯性肿胀而无化脓者，在古医籍中可能属于“耳肿”的范畴。现代，《张赞臣临床经验选编》称本病为“耳廓流痰”或“耳廓流痰结核肿胀”，若有化脓、溃破者称“耳漏”。第五版教材《中医耳鼻喉科学》称“耳壳流痰”而不包括化脓者。中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》定名为耳廓痰包。【病因病理】本病主要为痰热蕴结耳廓所致。多因素体脾胃湿热，或肝胆湿热，痰浊内生，与热互结，上干于耳，或复因耳廓受伤，如挤、压、扭、切、冻伤，脉络受损，经气痞塞，痰热浊邪循经凝注于耳廓皮里膜外之间，发为耳廓痰包。【临床表现及辨证论治】[表现与主证]常偶然发现，多在耳廓上半部之凹面或耳轮处有饱满感，局部微胀、微麻木感。检查见患处呈椭圆形或半球形隆起，大小不定，肤色不变，触压无痛，如按皮球感，穿刺可抽出淡黄色透明液体。抽液后隆起处消失或变小，但不多时又复隆起如故。全身症状多不明显，或有大便不畅或干结，苔腻微黄，舌质红胖，脉滑等痰热之证。[证侯分析]痰浊阴邪有形，凝结于局部，故隆起，触之如按皮球之感；痰热蕴结，故穿刺可抽出淡黄色液体。但穿刺抽液，治标而未图本，病根未除，故不久又复隆起如故。痰浊凝聚于肌肤之间，阻滞脉络，则微胀而麻木。病邪非属火毒，无气血壅盛之变，故局部肤色正常而无赤疼痛之候。[治法]清热除痰，活血散结。[方药]加味二陈汤。方中二陈汤燥湿化痰，黄连、黄芩、薄荷清热。宜加白芥子除痰散结，加青皮、枳实行气逐痰，加丹参、路路通、瓦楞子活血通络散结。局部胀、麻木感明显者，加僵蚕、丝瓜络、地龙疏风通络。若属肝胆湿热熏耳证，证见口苦、咽干，舌红、苦黄腻，脉弦滑者，用龙胆泻肝汤加减，以清泻肝胆湿热，或助以大黄通腑泻热，加穿山甲、皂角刺活血排脓。若染毒，产生耳廓局部红肿、灼热、疼痛、触之有波动感，穿刺可抽出稀脓性分泌物，全身伴恶寒发热，或壮热，大便秘结，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数等证者，多属热毒结聚耳廓证，可治以清热解毒，活血消肿，用仙方活命饮加减（方解见耳后疽）。【其他治疗】1．穿刺抽液法：在无菌操作下抽出痰包内液体，然后加压包扎（用纱条卷成适当大小，压于包块部位），以防止复发。抽液后可再配合下述磁疗、外敷、艾灸等法。2．磁疗法：将两块磁铁片异极相对贴敷痰包处，包扎固定，可行气活血消肿。3．外敷法：以75％酒精调季德胜蛇药适量外敷患处，可活血消肿。4．温和灸法：每日1次，每次15分钟，以疏风活血通络。5．其它治疗：若染毒化脓，抽出液为稀脓性者，如意金黄散局部外敷，或切开排脓，置引流条，待脓毒基本排完后，外敷生肌散收口。已溃破，日久不愈者，应刮除坏死软骨后敷生肌散。愈后遗留耳廓畸形，可手术修补。【预防护理】1．作穿刺抽液前应严格消毒，无菌操作，以免染毒。痰包未化脓者不宜切开，以免染毒。2．耳廓患处不可反复或经常揉按、挤压，以免因机械刺激，促使增大。3．注意保护耳廓，勿使受伤。【自学指导】1．耳廓痰包的病因病理主要是痰热蕴结耳廓，与素体脾胃湿热或肝胆湿热以及耳廓受伤有一定的关系。2．本病的诊断要点是耳廓上半部凹面或耳轮处呈椭圆形或半球形隆起，大小不定，无痛，触之有弹性，穿刺可抽出淡黄色液体。3．本病多属痰热蕴结耳廓证，内治宜清热除痰，活血散结，用加味二陈汤或龙胆泻肝汤，宜加活血散结、行气逐痰之品。外治方面，可根据具体情况而灵活选择。【参考文献资料】1.西医对本病的病因未明，认为可能与耳廓外伤有关，如受到压迫或无意触摸等某些机械刺激，局部循环障碍，致耳廓软骨内积液而成。对囊肿较大者，可在严格无菌操作下，行穿刺抽液，抽液后可注入硬化剂，在加压包扎，促使囊壁机化，可反复进行。亦可于抽液后注入15%高渗盐水（含50%葡萄糖）0.5mL，或注入1%碘酊，不加压包扎，24h后若抽出液为血红色，既不再注药，否则可重复注射。抽液后可配合局部冷冻或磁疗。也可在严格无菌操作下行切开引流。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P127～128）2．唐·王焘《外台秘要》卷二十：又疗两耳肿方：青木香防已芍药玄参白敛大黄芒硝黄芩各八分赤小豆十分紫葛八分右十味捣散，以榆木白皮捣汁和之，涂布帛上，贴肿取消。（注：《太平圣惠方》将本方定名为木香散）3．清·沈金鳌《杂病源流犀烛》卷二十三：有耳轮生疮，名耳发疽，属手少阳三焦经热者（宜凉膈散）。【复习思考题】1．何谓耳廓痰包，其诊断要点是什么？2．试述耳廓痰包的病因病理与证治?3．耳廓痰包的外治法有哪些？其中穿刺抽液法应注意些什么？切开排脓的适应症是什么？4．耳廓痰包的预防调理方面应注意些什么?第四节耵耳耵耳，是指耵聍因风热所乘或排出受阻，堵塞耳道，并引起某些症状的耳病。相当于西医耵聍栓塞。[历史沿革]《灵枢·厥病》说：“若有干耵聍，耳无闻也”，是有关耵耳的最早文献记载。隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九称本病为“耳耵聍”，指出：“耳耵聍者，耳里津液结聚所成，人耳皆有之，轻者不能为患，若加以风热乘之，则结聊成丸核，塞耳，亦令耳暴聋。”唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下最早记载了软化耵聍，然后取出的方法：“捣自死白项蚯蚓，安葱叶中，面封头，蒸之令熟，并化为水，以汁滴入耳中，满即止，不过数度，即挑易出。”“又方，取酢三年者，灌之最良，绵塞之半日许，必有物出。”宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六亦称本病为“耵聋。”，《圣济总录》称为“干聋”或“耵聍耳聋”。以后，金、元、明代医著对本病都有零散记述，但无特色。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》卷二十二以及林佩琴《类证治裁》卷六认为本病不止风热相搏一端，尚有风温上郁、体质阴虚、夹受暑风、上焦气郁……等一些病因，对本病病名则有“耳盯右胀”、“左耳盯痛”等等。《医方辨难大成•上集》卷七十三认为：“必经诸多湿热之浸淫，即诸经少阳和之布施也。故气通于耳而过滑，垢结于耳而独滑，证成油耳，理所必至也。”总之，古代从耵耳的症状、病因病理、辨证论治、外治等方面都有所论述，为我们提供了借鉴资料。第四版教材《中医耳鼻喉科学》将本病定名为耵耳。【病因病理】耵聍为耳道分泌物，是耳中津液结聚所成，如麸片之状，俗称耳垢、耳屎，人耳皆有之。正常情况下，耵聍随咀嚼、张口运动或侧头时自行从耳道脱出，不致产生病痛；若风热邪毒入侵，致耵聍分泌增多，与尘垢互结成核，堵塞耳道；或挖耳方法不当，将耵聍推入耳道深部，积聚日久成核；或耳道狭窄，耵聍排出受阻，堵塞耳道，则可出现某些症状，成为耵耳。【临床表现与辨证论治】[症状]1．耵聍堵塞耳道，清窍不通，则出现耳内闭塞感、耳聋。2．若耵聍压迫耳膜，清窍不利，职能失司，则出现耳鸣、眩晕。3．耵聍压迫耳道日久，以致经脉受阻，气血瘀滞，热毒之邪乘虚入侵，引动肝胆火热循经上攻，则出现耳窍肿痛，张口、咀嚼时尤甚。[检查]耳镜检查可以发现黑褐色耵聍堵塞耳道，呈丸、核状或稀糊状。若有耳痛者，在牵拉耳廓或按压耳屏时耳痛加重。[治疗]耵耳的治疗，主要是取出耵聍，必要时可配合滴耳药、内服药。1．取出耵聍：①耵聍微硬或松动，可用耳镊、耳钩取出。②耵聍稀如米糊，可用耵聍圈掏出。③耵聍大而坚硬，难于取出，可先用5％碳酸氢钠溶液或植物油滴耳，待2～3天耵聍软化后，再行取出。2．取出耵聍后，用黄连膏少许涂于耳道，并保持耳道干燥清洁，以免染毒。3．若耵聍栓塞，致耳道红肿疼痛，耵聍难以取出者，宜先耳内滴药，或配合内服药，待肿消痛减，再行取出。耳内滴药参考耳疖、耳疮；内服药宜清热解毒，消肿止痛，用栀子清肝汤加减。【预防护理】1．耳道有耵聍，应找医生取出，勿自行挖耳，以免损伤耳道或耳膜。2．戒除挖耳习惯，以免因经常性的耳道损伤，刺激耳道耵聍分泌增多。【自学指导】耵耳之病具有两个特征，一是有耵聍堵塞耳道，二是由此而引起某些症状。耵耳的病因病理主要是风热邪毒侵袭，致耵聍分泌增加，与尘垢互结，堵塞耳道；或挖耳不当，将耵聍推入耳道深部；或由耳道狭窄，耵聍排出受阻而造成。根据耵聍堵塞耳道、压迫耳膜、引起耳道肌肤染毒三个方面的症状特点与耳部检查所见，本病诊断不难。治疗方面主要是取出耵聍，必要时配合滴耳药、内服药。【复习思考题】1．《诸病源候论》是如何论述耵耳的?2．何谓耵耳，其病因病理如何，诊断要点有哪些?3．耵耳的常见症状有哪些，其不同症状的病机如何？4．试述耵耳的治疗法则与方法？第五节异物入耳本病是因外来异物误入外耳道所致，以耳内不适、异物嵌塞感，或伴瘙痒、疼痛、耳鸣等症的外耳疾病。相当于西医所指外耳道异物。多见于儿童。[历史沿革]中医古籍有关异物入耳的记载，最早见于晋·葛洪《肘后备急方》卷六，有“百虫入耳”、“蜈蚣入耳”、“蚰蜒入耳”、“蚁入耳”的记载，并列方九则。此后，历代医家对异物入耳多有所述，如唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下载有“耳中有物不可出”；王焘《外台秘要》卷二十二有“飞蛾入耳”；宋·赵佶《圣济总录》有“飞虫入耳”；元·罗天益《卫生宝鉴》有“蚊子入耳”；危亦林《世医得效方》有“苍蝇入耳”；清·许克昌《外科证治全书》有“蚂蝗入耳”、“蚤虱入耳”、“蛆虫入耳”等等。历代有关记载，均以动物性异物为多，治疗方法亦很丰富，有诱法（食诱、光诱、音诱）、驱杀法（滴耳法、吹耳法、熏耳法、塞耳法）、取出法（直接取出法、吸出法）等。古代多以“百虫入耳”作为异物入耳的总称。第四版教材《中医耳鼻喉科学》将此病名定为“异物入耳”。【病因病理】多种细小物体均可成为耳窍异物，一般可分三类。1．动物类异物：如蚊、蝇、飞蛾、蚁、蚂蝗等，多因户外活动时偶尔飞入或露宿时爬入。2．植物类异物：如豆类、谷物、果核等。多因小儿嬉戏时塞入；或劳动中迸入。3．非生物类异物：如砂石、玻璃珠、铁屑等，常因不慎迸入耳道；或小儿、精神病患者自行塞入。此外，挖耳时，木签或火柴棒断留耳内；亦有因治疗外耳道疾患时，操作疏忽，将棉花、纱条等物遗留耳内等，也是导致异物入耳的原因之一。【临床表现与辨证论治】[症状]成人多有明确的异物入耳病史，但小儿多无。根据异物种类、形态、大小、部位深浅，以及耳道受损情况而出现不同症状。1．动物类异物骚动者，可有耳道奇痒，疼痛难忍，若骚及耳膜，可能有耳鸣、眩晕。2．植物类或非生物类异物，体积细小，耳道无损伤，可无任何症状；若异物大（或植物类异物因时间长或遇水而胀大），阻塞耳道，可有听力减退；若异物压迫耳膜，亦可出现耳鸣、眩晕。3．若异物已损伤耳窍肌肤，以及异物压迫耳道，致脉络不通，气血阻滞，复因热毒入侵；则有耳内疼痛，甚则红肿糜烂。[检查]耳镜检查可发现耳道异物所在部位及其种类、形态、大小，以及耳道损伤的情况。[治疗]异物入耳以外治为主，需将其取出。若耳道损伤，热毒侵袭，出现耳道红肿疼痛者，酌情辅以内治或外用药。1．取出异物：宜根据异物的种类、形态、大小与位置所在，采取适当的方法取出。常用的方法见下表。2．外用药与内治：因耳道肌肤红肿，疼痛难忍，异物嵌顿取不出者，可先行外治，用黄连滴耳液等滴耳，严重者配合内服五味消毒饮加减（方解见“喉痈”），待肿消痛减后，再行取出。外耳道异物取出方法一览表【预防护理】1．异物取出后，保持耳道干燥与清洁，或酌情局部用药，以防外邪乘虚侵入。2．戒除挖耳习惯，以免造成异物入耳。【自学指导】1．异物入耳是泛指外来物体误入耳窍而言。常见的异物一般分为三类，即动物类、植物类、非生物类。本病以小儿多见，因其喜将细小物体塞入耳内，是本病的常见原因。2．异物入耳的临床表现，根据异物的种类、形态、大小、位置深浅以及耳道损伤情况而不同。若耳内有骚动感而奇痒、疼痛难忍者，多为异物入耳所致；异物骚及或压迫耳膜者，可有耳鸣、眩晕；堵塞耳道者，则有听觉障碍；损伤耳道，甚或邪毒乘虚入侵者，可产生耳道红肿疼痛。所有这些，经用耳镜检查便可得到明确诊断。3．异物入耳的主要治疗方法是尽早取出异物。宜根据异物的种类、形态、大小、位置等情况，采用合适的方法，并尽可能做到操作轻巧、熟练，熟悉注意事项。若异物引起耳道红肿疼痛者，可先予外治，必要时配合内治，待肿消痛减，再行取出。【复习思考题】1．异物入耳是如何产生的？如何预防？2．常见的耳窍异物有哪几类，试举例说明？3．异物入耳的症状有哪些？其产生的机制如何？4．本病的治疗原则是什么？治疗方法有哪些，各有何适应症或注意事项？第六节耳胀耳闭耳胀是因外邪犯耳，耳窍经气痞塞所致，以耳内胀闷不适，耳鸣，听力下降，自听声增强，或鼓室有积液等为主要表现的耳病。耳闭是因邪滞日久，耳窍气血不畅，脉络受阻所致，以耳内胀闷阻塞感，耳鸣，听力减退(听力检查呈传导性耳聋)，耳膜内陷、混浊为主要表现的耳病。前者相当于西医急性非化脓性中耳炎，后者相当于西医慢性非化脓性中耳炎，故将二病合并介绍。非化脓性中耳炎也称为分泌性中耳炎、卡他性中耳炎。[历史沿革]耳胀。古代医学文献无此病名，仅有少数关于耳胀的零星资料。如宋·杨仁斋《仁斋直指》载：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”明·薛铠《保婴撮要》卷四载：“耳……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》卷二说：“耳胀痛，用江鱼齿（又名脑内骨）火锻为末，水调滴入耳内。”余景和《外证医案汇编》卷一中录有“鲍宝山，肝气挟湿，右耳胀痛，以疏风胜湿治之。”“某，舌白，咳嗽，耳胀，口干，此烦热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味”等医案。及至近代，陆清洁《大众万病顾问》始立耳胀病名，指出：“何谓耳胀?耳中作胀之病，是谓耳胀。”并列举了病源、症状及治法。耳胀之病多因风邪侵袭，发病急，常有突然听力障碍，所以在风聋、卒聋以及耳聋等病症资料中，可以找到对耳胀病机证治具有参考价值的资料。如隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“手少阳之脉动，而气厥逆而耳聋者，其候耳内也。手太阳厥而聋者，其候聋而耳内气满。”又说：“足少阴，肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳，其经脉虚，风邪乘之，风入于耳之脉，使经气否塞不宣，故为风聋。”宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六亦说：“夫卒耳聋者，由肾气虚，为风邪所乘，搏于经脉，随其血脉上入于耳，正气与邪气相击，故令耳卒聋也。”耳闭。《内经》最早述及“耳闭”。如《素问·生气通天论篇》说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”此处之“耳闭”指症状。“耳闭”作为病名，首见于明代方隅《医林绳墨》卷七，其云：“耳闭者，乃属少阳三焦之经气之闭也。”又说：“或有年老，气血衰弱，不能全听，谓之耳闭。”古医籍中，耳闭与耳聋含义无明显区别。关于耳胀、耳闭的治法，从古籍所载，主要有内治、外治（如用药塞耳）、针灸，以及导引法等。其中导引法之自行咽鼓管吹张法的记载最早见于《灵枢·刺节真邪》，明·曹士衍《保生秘要》的记述更为详明；鼓膜按摩法的记载见于明·张介宾《景岳全书》。综上所述，古代对耳胀、耳闭提出了种种病因病理认识，积累了丰富的治疗经验，有比较先进的治疗方法。但是，由于历史条件的限制，没有观察到本病的局部病理现象，故耳胀、耳闭的概念往往与耳聋相混淆。第三版教材《五官科学》把急性非化脓性中耳炎视为“耳胀痛”的范畴。第四版教材《中医耳鼻喉科学》定名为耳胀、耳闭，并提出分别与急、慢性非化脓性中耳炎相似。【病因病理】耳胀多因于风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿浊邪，停聚耳窍；耳闭多因耳胀失治或反复发作后，邪毒滞留，气血痰浊瘀阻耳窍而成。1．风邪犯耳：外感风邪，肺失宣降，邪壅清窍；或风邪侵袭，邪传少阳，循经犯耳所致。如《保婴撮要》卷四说：“耳者心肾之窍，肝胆之经也……肝胆主外症，风热有余……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”《景岳全书》卷二十七亦说：“邪闭者，因风寒外感，乱其营卫而然，解其邪而闭自开也。”2．痰浊聚耳：脾胃受损，则水湿内生，上干耳窍所致。3．痰瘀闭耳：耳胀反复发生，病程迁延日久，痰浊久凝，阻滞脉络，以致痰瘀互结，窍络闭塞，发为耳闭。【临床表现】一、耳胀[病史]多有近期内感冒史，可伴有头痛、鼻塞、流涕、周身不适等症状。邪热盛者可能变为脓耳。[症状]①耳内胀闭阻塞感，可伴有耳鸣或轻度耳痛，在打喷嚏、呵欠、擤涕时可有片刻好转。②听力减退，自声增强（听外界的声音很小，但听自己的讲话声反觉很响）。③鼓室积液者，摇头时自觉耳内有水响声，脚跟顿地时，耳内如击鼓声。[耳科检查]早期可见耳膜内陷（表现为锤骨短突明显外凸，前后皱壁明显，锤骨柄向后上呈水平性移位或横位，光锥缩短、变形、消失），松弛部及锤骨柄轻微充血，或耳膜边缘血管呈放射状充血（彩图29）。鼓室积液者，若积液稀薄，可见耳膜呈淡黄色或淡红色；积液黏稠，则见耳膜稍黯淡混浊；积液未充满鼓室者，透过耳膜可见发丝状弧形（凹面向下）液线，头位改变时，液线亦随之改变而呈水平位（彩图30）；作自行咽鼓管吹张，可见鼓室内有气泡。听力检查呈传导性聋。[鼻咽部检查]儿童患者可能有腺样体肥大（彩图19）。用手指作鼻咽部触诊，于鼻咽顶及后壁可扪及柔软块物；对较大儿童，用后鼻孔镜检查，在鼻咽顶及其后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状组织，象半个剥了皮的橘子。二、耳闭[病史]多有耳胀反复发作病史。[症状]耳内闭塞感，或有低音调耳鸣，听力减退一般不超过中等程度。[耳科检查]耳镜检查可见耳膜有下述改变：①耳膜内陷甚为明显（彩图26）。②耳膜增厚：失去正常光泽，色黯淡，有坚实感，振动度差。③钙质沉着：耳膜紧张部有黄白色斑块。④耳膜萎缩：菲薄，透明度及振动度增加。⑤耳膜黏连：内陷显著，与鼓室内壁黏着，耳膜仅部分振动或完全不能振动（彩图32）。另外，自行咽鼓管吹张示咽鼓管闭塞或欠通畅；有些患者鼓膜穿刺可抽出少量积液，多呈胶黏状，难抽出；听力检查呈传导性聋，少数可为混合性聋。【鉴别诊断】颃颡岩（鼻咽癌）：可表现为反复不愈、顽固性一侧性鼓室积液。鼻咽部检查可能发现新生物，或伴有颃颡岩的某些其他症状（如涕中带血、偏头痛、颈项恶核等）。耳鸣耳聋：听力减退呈感音性聋，耳鸣多为高音调，耳膜无明显病理改变。而耳胀或耳闭的听力减退多呈传导性聋，耳鸣多为低音调，且有耳膜的病理改变。【辩证论治】耳胀多属风邪犯耳证或痰浊聚耳证；耳闭多属痰瘀互结耳窍证。一、风邪犯耳证[主证]外感后耳内胀闷，或有微痛，耳鸣如闻风声，听力减退，自声增强。检查见耳膜内陷，轻微充血，或并见鼓室积液征。全身可见发热，恶寒，周身不适；头痛，鼻塞，流涕，咽痛，咳嗽，脉浮数等肺经风热证；或见口苦，咽干，舌尖边略红，苔薄黄，脉浮弦数等少阳风热证。[证候分析]风邪犯耳，清窍不利，故见耳内胀闷或痛，耳鸣如闻风声；若肺失宣降，营卫运行失调，营液渗于脉外，积聚于耳，则有鼓室积液征；邪阻颃颡，耳窍窒塞，清气不充，则耳膜内陷；颃颡不利，外界之声难入耳内，故听力减退，而自我语言之声，传之于耳，不得外泄，冲鼓耳中，故为自声增强；风热上扰，则见耳膜轻微充血。[治法与方药]属肺经风热表证者，治宜疏风散热，行气宣痞，用银翘散合通气散。银翘散为辛凉解表要方，功专疏风散热，主治外感风热之证，配合通气散宣畅少阳经气，引药直达病所。鼻塞者加辛夷宣肺通窍；咳嗽有痰者加黄芩、瓜蒌、枇杷叶之类清热宣肺，化痰止咳。属少阳风热之证者，宜疏利少阳，行气宣痞，用小柴胡汤合通气散；方中小柴胡汤疏利少阳之邪，通气散宣畅少阳经脉；可酌加菊花、夏枯草、青蒿之类清肝胆之热。二、痰浊聚耳证[主证]病程多较长，耳内胀闷闭塞感，听力减退，自声增强，摇头时耳内有水响声，检查见耳膜多无明显内陷，或有轻微外凸（如膨出状，锤骨柄呈垂直位），有鼓室积液线，自行咽鼓管吹张时，鼓室内有气泡翻动。全身症状一般不明显，或有面色不华，疲倦乏力，头重肢困，口淡纳差，大便时溏，舌质淡胖，苔薄或腻，脉濡或细滑等脾胃虚弱，湿浊内困之证。[证候分析]脾虚湿聚，痰浊停蓄于耳窍，蒙蔽清阳，故见耳内胀闷闭塞感；痰浊为水湿阴邪有形之物，故头部受振动时则耳中水响，检查亦可见鼓室积液征；因鼓室积液，故耳膜无明显内陷或有轻度外凸；鼓室积液，耳窍不利，外界之声难入于耳，而自语之声入耳难泄，故听力减退，自声增强。痰湿阴邪，其性缠绵，故病程较长。[治法]健脾除痰，渗湿通窍。[方药]六君子汤合四苓散加车前、石菖蒲。方中四君子汤益气健脾，除痰湿内生之源；二陈汤燥湿，车前、四苓散利水，祛已成之痰浊；石菖蒲芳香化浊，开窍聪耳。三、痰瘀闭耳证[主证]耳内闭塞感较甚，经年不愈，听力明显减退，或有耳鸣。检查见耳膜内陷、增厚、钙质沉着、黏连等改变；鼓室穿刺或切开时见有少许黏稠分泌物；咽鼓管欠通畅或不通畅；听力呈传导性聋或混合性聋。[证候分析]耳胀失治或反复发作后，邪毒滞留，阻于窍络，气血瘀滞，故耳内闭塞感较甚，病程经年不愈，并致耳膜产生增厚、钙斑、黏连、萎缩等改变，因痰浊凝结，故有少许黏稠分泌物；气血瘀阻，窍闭不通，更因久病脏腑亏虚，耳失所养，故听力明显减退，耳鸣。[治法]活血化瘀，除痰散结。[方药]桃红四物汤合消瘰丸加减。方中桃红四物汤活血化瘀，消瘰丸（玄参、牡蛎、贝母）除痰散结。可酌加泽兰、路路通、丝瓜络、石菖蒲之类通络开窍。【其他治疗】一、外治1．滴鼻法：耳胀，用1％麻黄素碱滴鼻（使药液流至鼻咽部，进入咽鼓管咽口处），以收缩肌膜，宣通窍道，保持咽鼓管通畅，鼻塞流涕者尤其需要。2．滴耳法：耳内胀痛者，可用黄连滴耳液、虎耳草液、一枝黄花捣汁滴耳，或用1～3％酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。3．鼓膜按摩与咽鼓管吹张：适于耳胀、耳闭患者（具体方法及禁忌症参见本书第二章第五节）。4．鼓室穿刺抽液：适于鼓室积液者（参见第二章第五节）。二、针灸治疗1．体针法：主穴，取听宫、听会、耳门；风邪犯耳配迎香、风池、尺泽、外关，少阳经气痞塞配中渚、足临泣，泻法；痰浊聚耳证取丰隆、足三里、三阴交，平补平泻法。均每日１次。耳闭，取听宫、听会、耳门、丰隆、足三里、三阴交，平补平泻法，每日１次。2．水针法：耳闭，取耳周穴如耳门、听宫、听会、翳风，药用单味或复方益气、活血制剂，如丹参、当归、红花、补中益气汤针剂等。亦可用维生素Bl、B12，每次每穴0.3～0.5mL。3．耳针法：耳胀、耳闭，取耳道、肺、肝、胆、神门、肾上腺等穴埋针，每次2～3穴，或用王不留行贴压，每日按压贴穴3～4次，以加强刺激，3～5天1疗程。【预防护理】1．耳胀之病，常因邪壅颃颡，导致咽鼓管闭塞为患，故耳胀时应使用滴鼻药，保持鼻腔和咽鼓管的通畅。2．伤风鼻塞、鼻窒、鼻渊等病涕多时，擤涕应掌握正确方法，不宜用力过大、过猛，以免鼻涕进入咽鼓管或鼓室，引起耳胀。3．及早、彻底治愈耳胀，以免引起耳闭。4．加强体育锻炼，增强体质，积极防治感冒和鼻部疾患，是预防本病的关键。若小儿有腺样体肥大者，常表现为肺脾气虚之证，用玉屏风散合补中益气汤加麦芽、神曲之类治之；平时常服黄芪瘦肉汤（炙黄芪10g、淮山药10g、红枣20枚、猪瘦肉100g加盐适量剁肉泥，先蒸诸药10分钟，入瘦肉泥蒸至熟，服汤及肉、枣、山药），每周2次，有益气扶正，健脾开胃之功，并可预防本病。5．儿童患者因腺样体肥大所致者，可于未感冒时，行腺样体切除术。【自学指导】1．本病的病因病理，耳胀多属新病，多因外感风邪，循（太阴肺络、少阳）经入耳，耳窍经气痞塞（甚或营液渗于脉外积聚于耳），或脾虚痰湿内生，积聚于耳而发病；耳闭则因耳胀失治或反复发作，以致痰浊凝结，气血瘀阻窍络而成本病。2．耳胀的诊断要点有三：①病史：新病，多发于受凉感冒之后；②症状：主要为耳内胀闷、听力减退、自声增强；③体征：耳膜轻度内陷，或有轻微充血，或有鼓室积液征。耳闭的诊断要点亦有三：①病史：病程较长；②耳内闭塞感，听力减退多较明显，但一般不超过中等程度；③体征：耳膜有典型的病态改变（如内陷、增厚、钙斑、黏连等）。但临床上对一侧性鼓室积液者，应注意与鼻咽癌鉴别；耳闭应与耳鸣耳聋鉴别。3．本病辨证可分为三个基本证，辨证要点有三：病史（发病）、耳膜的病理改变、有无鼓室积液、全身病状，各证中均具特色。如新病有表证，耳膜轻度内陷或微充血者，宜从肺经或少阳经风热论治；久病而见耳膜显著内陷、增厚、钙斑、黏连、萎缩等改变者，属耳闭，宜从痰瘀闭耳论治；若耳膜有明显积液征，但全身无明显病状（特别是无表证），或有某些脾虚症状者，宜从痰浊聚耳论治。本病以辨证论治为主，应配合其他治疗，如滴鼻药、咽鼓管吹张、鼓膜按摩法等，耳闭患者尤应配合咽鼓管吹张法。4．耳胀常因感冒及鼻部疾患而诱发。耳胀反复发作，容易导致耳闭，加重听力损害。因此，积极预防感冒和防治鼻部疾病，对于预防本病，保护听力，具有重要意义。5．小儿腺样体肥大，易招致邪毒滞留，常引起感冒、鼻塞、流涕、食欲差、咳嗽、张口呼吸、打鼾，以及表情迟钝、胸闷不安、夜间遗尿、磨牙、夜惊、易醒，故表现为肺脾气虚之证；因腺样体肥大，又容易堵塞咽鼓管咽口而引起耳胀之病，在小儿常表现为听觉迟钝，答非所问等。【参考文献资料】1．西医认为，急性非化脓性中耳炎的病因未完全明了。目前主要认为其与咽鼓管功能障碍有关,如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、淋巴组织增生等可导致咽鼓管机械性阻塞，或上呼吸道感染引起咽鼓管炎症性阻塞，以及中耳气压伤等，从而使中耳腔形成负压，致中耳黏膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室出现漏出液而形成本病。另外，中耳腔的低毒性感染，以及Ⅲ型变态反应亦可能与本病的形成有关。慢性非化脓性中耳炎则多因急性非化脓性中耳炎反复发作或病程迁延，产生咽鼓管长期闭塞、鼓室黏膜增生、肥厚、黏连，鼓膜变厚、混浊或萎缩等改变，致听力受损。治疗方面可滴鼻及行咽鼓管自行吹张或采用波氏球法、导管法吹张。有鼓室积液者，可行鼓膜穿刺抽液，抽液后可注入地塞米松之类药物。鼓室积液黏稠者，可在鼓膜穿刺后将50%尿素、α糜蛋白酶、透明质酸酶等注入鼓室以稀释积液，便于从咽鼓管排出。积液不消，病情反复难愈，宜行鼓膜切开，然后将鼓室积液抽净，清洁并保持外耳道清洁。若咽鼓管功能在短期内不能恢复正常者，则应行鼓室置管术，以改善通气引流。其他尚有病因治疗，如治疗上呼吸道感染，以及腺样体切除术、鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术，如慢性扁桃体炎反复急性发作且与分泌性中耳炎有关者，宜作扁桃体切除术。药物治疗可用抗生素或磺胺药预防继发感染，并配合使用地塞米松口服，作短期治疗，以利消除中耳积液，预防黏连。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P149～150）2.《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》2001年第三期：“中西医结合治疗分泌性中耳炎”：急性期为风热湿邪阻塞耳窍，治以祛风清热、利湿开窍，基本方剂：荆芥、薄荷、苍耳子、石菖蒲、藿香、佩兰、茯苓、泽泻、车前子、银花、赤芍。慢性期多为脾虚湿困，治以补气健脾、渗湿通窍，基本方剂：党参、白术、扁豆、山药、茯苓、苡仁、藿香、佩兰、苍耳子、石菖蒲、泽泻、陈皮、白芍、玉竹。西医疗法：2%麻黄素液、0.5%可的松眼药水滴鼻；急性期后可作咽鼓管吹张，中耳积液者行鼓室穿刺抽液，并注入醋酸强地松龙或α-糜蛋白酶，同时给予抗生素治疗，成人口服头孢拉啶，儿童静脉注射氨苄青霉素。【复习思考题】1．何谓耳胀、耳闭?其诊断要点是什么？2．耳胀、耳闭的病因病理如何？3．试述耳胀、耳闭的辩证施治要点。4．耳胀为什么宜用1％麻黄素液滴鼻？第七节脓耳脓耳，又称耳、底耳、耳湿、耳疳等，多因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，是以耳膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病。有急、慢性之分。相当于化脓性中耳乳突炎。本病常致听力受损，严重者可引起脓耳变症，甚者危及生命。急性脓耳，多因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，是以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。相当于西医所指急性化脓性中耳炎、急性乳突炎。慢性脓耳，多因脏腑虚损，耳窍失养，邪毒滞留耳窍所致，是以鼓膜穿孔，耳内流脓经久不愈为主要表现的耳病。相当于西医所指慢性化脓性中耳乳突炎。[历史沿革]《内经》最早论及脓耳。历代关于本病的论述，资料十分丰富，现从三个方面介绍于下。关于病状描述与病名。《灵枢·厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓”，这是类似于急性脓耳症状的最早记述。晋·葛洪《肘后备急方》卷六首称耳，指出：“耳，耳中痛，脓血出。”隋·巢元方《诸病源候论》卷四十八说：“……亦令脓汁出，皆谓之耳，久不瘥，即变成聋也。”至此，已认识到脓耳具有耳痛、耳内溢脓（或脓血）、听力减退等几个主要症状。同时，《诸病源候论》卷二十九说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈疖，脓溃邪气歇，则不成痉。”说明当时可能已经认识到脓耳耳中策策作痛之症有可能并发“肿生痈疖”或“成痉”等症。明·孙一奎《赤水玄珠》以此为据，描述了“黄耳伤寒”，王肯堂《证治准绳》注意到了耳后疽与脓从耳中出有某种联系（俱参见“脓耳变症”），对脓耳和脓耳变症的研究提供了理论依据。至于脓耳的病名，除“耳”以外，唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下有“底耳”之称；宋·杨仁斋《仁斋直指》创“脓耳”之名。宋·汤民望《婴孩妙诀论》按脓液性质、色泽对脓耳分为五类，黄脓称耳，红脓称脓耳，白脓称缠耳，臭脓称耳，青脓称震耳，此种分类方法为明清不少医家所接受。明代《证治准绳》对本病称耳内疮、耳中生毒，也同样分五类，其中黄脓称耳湿，红脓称耳风毒，臭脓称耳疳。清·程国彭《医学心悟》又有“抵耳”之名(见历代脓耳分类简表)。关于脓耳病因病理论述。隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“耳者宗脉之所聚，肾气之所通，足少阴，肾之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之耳。”同书第四十八卷又说：“小儿肾脏盛，而有热者，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之耳。”从而最早提出了脓耳的多种病因病理。唐·孙思邈《备急千金要方》卷六下认为有脓耳出血，日夜不止属“肾热”，耳聋鸣汁出属“肾寒”者。宋·汤民望《婴孩妙诀论》承巢氏之说。认为：“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成”（引自《幼科类萃》卷二十六）。元·戴元礼《证治要诀》认为：“风毒攻耳致生脓者，名耳。”明·薛铠《保婴撮要》卷四认为；“耳者心肾之窍，肝胆之经也……肝胆主外症风热有余……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”因而认为脓耳属风热侵袭，病在肝胆，当指急性脓耳而言。同卷还载有因于“肝火血燥”、“乳母郁怒”、“肝肾不足”以及脾肾两虚所致脓耳的治验；薛己《外科枢要》卷二中亦载有因于“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、”肝火伤脾”所致脓耳的治验。李梃《医学入门》卷四认为：“停脓疼皆风热凑”。陈实功《外科正宗》卷四认为有“小儿胎热”者。清·陈士铎《辨证录》卷三认为“少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。”程国彭《医学心悟》卷六认为“乃肝经郁火所结”。高秉均《疡科心得集》卷三认为“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发。”上述病因病理的论述，可归纳为四个方面，一是风热外袭，肝胆郁热；二是水入耳中，积热化脓；三是乳母郁怒或小儿胎热；四是与肝脾肾的虚损或“肾热”证有关。古代对脓耳的治疗，主要有针灸、外治、内服药等法。《备急千金要方》卷六下既有内服方剂，又有外治方法，外治方面，主要有吹耳、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等方法。《肘后备急方》卷六最早记裁了前四种外治方法，其中塞耳法、熨耳法在唐、宋时代记述较多，而吹耳、滴耳法则—直流传至今。历代对这些方法所用的药物均有所继承与更新。值得提出的是，《仁斋直指》指出：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”随后，《寿域神方》借用来“治底耳，虎耳草捣汁，滴耳中，妙”，沿用至今。又宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六中“胭脂散”用胭脂、白矾、麝香、麻勃、竹蛀屑五种药配方吹耳，后世多取前三味而习用之，如《保婴撮要》卷四中“田氏红玉散”、《外科正宗》卷四中“红绵散”皆是。另外，《外科正宗》卷四对小儿胎热或洗浴水灌耳窍中所致耳窍作痛生脓，提出：“初起月间，不必搽药，治早项内生肿，候毒尽自愈。如月外不瘥，以红绵散治之则安矣”，为以后一些医籍所辑录接受，这种不必早治的观点是不可取的。至于拭脓法，最早记载见于《备急千金要方》卷六下：“先以纸缠去耳中汁，以矾石末粉耳中…”；《太平圣惠方》卷三十六载：“先以绵子净拭脓后，满耳填药”；宋·赵佶《圣济总录·耳门》则载：“先以绵杖子，拭耳内令干……”。这些外治一直流传至今。【病因病理】本病的发生，急性脓耳多因风热犯耳或肝胆火热或湿热熏蒸耳窍所致；慢性脓耳多因脾虚湿浊滞耳、肾虚邪毒蚀耳所致。1．风热犯耳：外感风热，肺失宣肃，邪壅清窍，或风热之邪循少阳经脉，入侵于耳，气血壅滞，发为急性脓耳。若耳膜原有穿孔破损，复因冰浴、游泳，污水入耳，邪毒乘虚入侵，亦可诱发耳内流脓。２．肝胆火热熏耳：外感风热表邪不解，邪热由表入里，致肝胆火热或湿热壅盛，熏蒸于上，气血壅盛，化腐成脓，发为急性脓耳。３．脾虚湿浊滞耳：脾胃虚则运化失健，湿邪内生，清阳不升，浊阴上干，邪毒滞留耳窍，致急性脓耳延为慢性脓耳，或慢性脓耳经年不愈。４．肾虚邪毒蚀耳：肾元亏损，耳失所养，骨质不坚，则急性脓耳邪毒久羁，寒湿浊邪蚀损耳骨成疳；或温热病后，余邪未清而阴精已耗，相火上炎，移热于耳，日久灼腐耳骨成疳。【临床表现】一、急性脓耳[症状]起病急，耳内疼痛，胀闷，听力障碍，或有耳鸣。随病情发展，耳疼加剧，呈跳痛，或如钻似刺，痛引头脑。全身可有畏寒发热等症。小儿患者全身症状较重，多有高热，啼哭，抓耳，摇头，烦躁不安，拒食等。耳膜穿孔溢脓后，则耳痛及全身症状迅即减轻。[检查]病初起，耳膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状充血；病情进一步发展，则见全耳膜弥漫性充血（彩图23）；耳膜穿孔前，其标志消失，全耳膜充血，不同程度外突，或突出部位中心有黄点（脓点），若凸出部顶点有闪光点，可见脓液从此处呈搏动性流出（彩图24），称“灯塔征”。随病情发展，耳膜穿孔可逐渐扩大。听力检查为传导性聋。二、慢性脓耳[病史]有急性脓耳病史。病程较长，超过３个月，常反复发作。[症状]耳内流脓日久，时作时止，不同程度听力减退。[检查]耳膜紧张部或松弛部穿孔。紧张部穿孔者（彩图27、28），分泌物为黏液性或黏脓性；松弛部穿孔者（彩图22、31），常可从上鼓室取出灰白色片状或豆渣样臭秽物。X线照片常显示乳突有慢性炎症或胆脂瘤腔。听力检查多为传导性聋，少数为混合性聋。【辨证论治】临床上急性脓耳主要为风热犯耳证、肝胆湿热熏耳证，慢性脓耳多为脾虚湿浊滞耳证或肾虚邪毒蚀耳证。一、风热犯耳证[主证]病初起，耳内疼痛，胀闷，闭塞感，听力障碍，或有耳鸣，或耳流脓。检查见耳膜轻度充血，标志不清，或见耳膜穿孔溢脓；全身并见发热恶风，或头痛鼻塞，舌边尖红，苔薄黄，脉浮弦数等肝胆风热之证。[证候分析]脓耳初起，外感风热邪毒，引动肝胆郁热，循经上攻于耳，与气血搏结，脉络壅滞不通，故见耳内疼痛，胀闷，耳鸣，听力障碍，耳膜轻度充血等病状，小儿患者、慢性脓耳急性发作者，以及少数急性脓耳患者亦可见耳膜穿孔溢脓。[治法]疏风散热，解毒消肿。[方药]蔓荆子散加减。方解：方中蔓荆子、甘菊花、升麻、前胡疏风散热；生地、麦冬、赤芍养阴凉血；桑白皮、木通、赤茯苓清热利水，祛湿消肿。二、肝胆火热熏耳证[主证]新病耳内疼痛甚，呈跳痛，或如钻似刺，痛连头脑。检查见耳膜呈暗红、外突，或见鼓小穿孔，脓液呈搏动性流出，黄稠量多或夹血迹。多有发热、口苦、咽干，烦躁易怒，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦滑数等肝胆火热之证。小儿症状比成人为重，可见高热，啼哭，烦躁不安，拒食等。[证候分析]肝火热毒壅盛，灼烁肌膜，故耳痛剧烈，连及头脑；气血壅盛，故耳膜弥漫性充血肿胀，呈暗红；热胜肉腐，脓液积蓄耳窍之内，则耳膜外突，甚则穿孔溢脓；火热盛则脓液黄稠，兼湿浊者，则脓液黄黏量多。小儿脏腑娇嫩，易虚易实，故症状较成人为重。[治法]清肝泻火，解毒排脓。[方药]龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、栀子、黄芩清肝胆之热；泽泻、木通、车前利湿化浊；当归、柴胡、生地疏肝养肝；甘草调和诸药。大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；耳内痛甚者，加赤芍、丹皮或乳香、没药活血消肿止痛；若耳膜穿孔过小，脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲通络排脓；脓液量多者，加白芷、桔梗排脓泄浊。三、脾虚湿浊滞耳证[主证]耳内流脓日久，反复发作，脓液黏白量多或黏黄。听力减退呈传导性聋，耳膜多为紧张部中央性大穿孔（彩图27），鼓室黏膜肿胀。全身或见面色不华，头昏头重，倦怠乏力，纳少，腹胀，大便时溏，舌质淡，苔白，脉缓无力或细弱等脾胃虚弱，气血不足之证。[证候分折]脾胃虚弱，湿邪内生，上干清窍，邪毒滞留，故脓耳病程较久，反复发作。湿邪盛则脓液量多黏白，若湿郁生热，则脓液黏黄。邪毒损坏耳膜，并因脾虚邪毒滞留，耳窍失养，故听力减退。[治法]健脾渗湿，扶正祛邪。[方药]托里消毒散加泽泻、石菖蒲。方中党参、白术、茯苓、炙甘草、泽泻、石葛蒲健脾益气，渗湿化浊；当归、川芎、赤芍养血活血；银花、桔梗、白芷、皂角刺解毒排脓；生黄芪益气，助托毒排脓之力。脓液黄浊者，加黄芩、蒲公英、野菊花之类清热解毒。四、肾虚邪毒蚀耳证[主证]久病脓耳，脓液量少污秽而臭，听力显著减退；耳膜松弛部或边缘性穿孔，鼓室内有片状或豆渣样臭秽物；或紧张部大穿孔，听骨链破坏，鼓室内有肉芽、息肉。乳突X线检查多示骨质破坏或胆脂瘤形成。全身或见头晕神疲，腰膝酸软，形寒肢冷，面色白，夜尿次数多，舌质淡胖、苔白润、脉沉弱等肾阳不足之证。[证候分析]肾元亏虚，正气不足，邪乃踞之，故慢性脓耳经年不愈，症状缠绵。湿浊久羁耳窍，则见鼓室内有息肉、肉芽。若邪毒侵蚀，骨质腐败，故脓汁污秽而臭，或形成胆脂瘤。肾虚耳窍失养，复为邪毒损伤，故听力明显减退。[治法]温肾壮阳，散寒解凝，[方药]附桂八味汤合阳和汤。附桂八味汤为温肾壮阳之剂，阳和汤能温补和阳，散寒解凝。酌加活血祛腐之品，如桃仁、红花、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、姜黄、泽兰、马勃之类，以活血祛瘀，通络除秽。伴咽干口燥，心烦多梦，夜寐不安，手足心热，舌质偏红、少苔、脉细数等肾阴亏损之证，宜滋阴降火，渗湿解毒，用知柏地黄汤加木通、夏枯草。【其他治疗】一、外治1．滴耳止痛法：急性脓耳，耳窍内疼痛，可用紫金锭水化滴耳，黄连滴耳液、虎耳草液滴耳亦可，以清热解毒，消肿止痛。或用l～3％酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。2．鼓膜切开法：急性脓耳，耳膜穿孔太小，引流不畅，或应穿孔而未穿孔，见发热，耳疼加重，耳膜暗红，外凸无穿孔，宜作鼓膜切开术，排脓引流。3．清洁法：急、慢性脓耳，耳窍有脓，应先行清洁法，以清除脓液，保持引流通畅，再用滴耳法或吹耳法，每日3～5次。4．滴耳法：急性脓耳，或耳内脓液黏稠、量多时，用水溶液滴耳剂滴耳，如黄连滴耳液、鱼腥草液、抗生素滴耳剂（如氯霉素滴耳液、泰利必妥滴耳液）；慢性脓耳，脓液量少，可用抗生素油剂滴耳；耳内潮湿不干无脓者，可用酊剂滴耳，如４％硼酸酒精。5．吹耳法：耳膜穿孔较大者，可用耳疳散、烂耳散、氯冰散、红棉散之类粉剂吹耳，每日１～２次。6．手术：慢性脓耳有胆脂瘤者，应考虑手术治疗；耳膜穿孔久不愈合者，可在鼓室干燥的前提下，行鼓膜贴补法、鼓膜修补术或其他听力重建手术，以改善听力。二、针灸治疗1．体针法：急性脓耳，取听宫、听会、翳风、外关、侠溪、阳陵泉等穴，每日1次，泻法。发热者，加刺合谷、曲池。2．放血法：急性脓耳初起，耳痛，行同侧耳垂放血，每次10滴，日1次。【预防护理】1．每日清除耳道内脓液，并尽可能清除中耳腔内积脓，以保持脓液引流通畅，并使局部用药充分发挥疗效。2．急性脓耳或慢性脓耳急性发作期，应密切观察病情变化，如果耳内流脓突然减少，并见耳痛加重，头痛增剧，发热等症者，应考虑到脓耳变症的可能。3．防止污水入耳，若耳膜穿孔未愈合者，尤应注意，以免脓耳复发或加重病情。4．慢性脓耳患者，应注意饮食禁忌。如发现某些食物（特别是豆制品、虾蟹、雄鸡、鲤鱼、竹笋、一切首肉如猪头肉、鱼头等）可引起慢性脓耳急性发作或病情加重者，则应避免进食。5．锻炼身体，增强体质，积极预防并及早治疗感冒、鼻窒、鼻渊等病。6．避免不适当的擤涕、咽鼓管吹张。7．哺乳时小儿应取坐立体位，以免乳汁夹带病菌经咽鼓管进入中耳。【自学指导】1．脓耳的病因病理，急性脓耳初起多为风热犯耳，病情发展，则多属肝胆火热熏耳；慢性脓耳主要因急性脓耳病程迁延所致，病理多属脾虚湿浊滞耳，或肾虚邪毒蚀耳。2．根据病史、局部症状与体征、全身症状、乳突X线照片等，本病的诊断不难。急性脓耳以起病急，发热，耳内疼痛剧，耳膜弥漫性充血、穿孔、溢脓，然后全身与局部病症随之减轻为主要特点；慢性脓耳者，有急性脓耳病史，病程长，耳膜穿孔、流脓，听力减退等症为主要特点。3．急性脓耳，应内治与外治相结合，慢性脓耳则以外治为主。脓耳的辨证论治，急性脓耳早期多属风热犯耳证，治宜疏风散热，解毒消肿，用蔓荆子散主之；若病重者，多为肝胆火热熏耳证，治宜清肝泻火，解毒排脓，用龙胆泻肝汤主之。慢性脓耳一般为虚实挟杂证，临床以脾虚湿浊滞耳证居多，治宜健脾渗湿，扶正祛邪，可用托里消毒散主之；若属肾虚邪毒蚀耳证，肾阳虚者，治宜温肾壮阳，散寒解凝，用附桂八味汤合阳和汤加减；属肾阴虚证，治宜滋阴降火，解毒祛腐，用知柏地黄汤加减。4．外治方面，应注意掌握清洁法、滴耳法、吹药法的适应证与药物选择。脓耳耳膜中、小穿孔者，有少数可自行愈合，若穿孔久不愈合，则应考虑作鼓膜贴补法、鼓膜修补术，或其他听力重建手术。【参考文献资料】1．西医认为急性化脓性中耳炎是中耳黏－骨膜因致病菌入侵而引起的急性化脓性感染，常见致病菌多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。其感染途经有三，其中以咽鼓管途经最常见，如急性上呼吸道感染、急性传染病时细菌经咽鼓管感染，以及游泳或跳水时污水经鼻入耳，或婴儿乳汁返流经咽鼓管入耳，皆可致病；其次为鼓膜途经，如鼓膜外伤后细菌直接入侵中耳；其三为血行感染，极少见。急性化脓性中耳炎的治疗，早期应给予大剂量抗生素，可用青霉素类或头孢菌素类。若发生乳突炎时，宜适时行单纯乳突凿开术，彻底清除病变组织，使引流通畅，配合局部治疗。同时，应积极治疗鼻部及鼻咽部慢性疾病。慢性化脓性中耳炎主要是由于急性期延误治疗或治疗不当，病程迁延所致。其致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中以革兰阴性杆菌较多见。其病理类型主要有三型，即单纯型（鼓膜紧张部中央性穿孔，耳聋一般不重，中耳无骨质破坏）、骨疡型（鼓膜边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓窒内有肉芽、息肉，听骨链破坏，耳聋较重）、胆脂瘤型（耳内分泌物量少有恶臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，有胆脂瘤上皮，耳聋较重）。治疗上以外治为主，如骨疡型者应清除息肉，胆脂瘤型者应行乳突根治术，若听力障碍者，酌情行鼓膜贴补法、鼓膜修补术、听力重建术等。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P155～161）2.明·江颧《名医类案》卷七：一妇人因怒发热，每经行两耳出脓，两太阳作痛，以手按之，痛稍止。怒则胸胁乳房胀痛，或寒热往来，小溲频数，或小腹胀闷。皆属肝火血虚，用加味逍遥散一剂，诸症悉退；以补中益气加五味而痊。3.《中国中西医结合杂志》1999年第八期“参连滴耳液治疗慢性化脓性中耳炎”：苦参3份黄连2.5份大黄1.7份乌梅2份，参照中华人民共和国药典中药注射液的工艺流程进行制剂，每mL含生药0.1g。用滴耳法，每次5～10滴，耳浴5～10min，早中晚各用一次，共治疗2周。【复习思考题】1．脓耳有哪些别称，在古代是如何分类的?2．历史沿革方面，脓耳病因病理及外治方法主要有哪些？3．急、慢性脓耳的主要临床表现及诊断要点是什么？4．试述脓耳的病因病理。5．试述脓耳的辨证要点及辨证论治。6．脓耳的外治原则及外治方法有哪些？7．脓耳的预防调理应注意些什么？第八节脓耳变症“脓耳变症”一词，出自第四版教材《中医耳鼻喉科学》，是指由脓耳所变生的一类病症，相当于化脓性中耳炎的并发病。本病多因急性脓耳失治，或慢性脓耳急性发作，邪毒侵蚀骨质，脓汁流窜，邪毒扩散所致。病情多较复杂、严重，甚者可危及生命。脓耳变症有多种（见图3-1），现介绍最常见的三种，即耳后疽、脓耳口眼喎斜、黄耳伤寒。图3-1几种耳源性并发病1.耳后骨膜下脓肿2.硬脑膜外脓肿3.颈深部脓肿4.横窦周围脓肿5.横窦血栓性静脉炎6.脑脓肿7.小脑脓肿8.硬脑膜9.骨膜耳后