医保政策试题题库(附答案)

医保政策试题题库(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.未参加职工医保的农村居民B.在校大学生C.已参加职工医保的企业职工D.灵活就业的无雇工个体工商户答案：C2.2023年职工基本医疗保险用人单位缴费率一般为职工工资总额的（），职工个人缴费率为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.5%；1%答案：A3.某参保人在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用2万元，三级医院起付线为1200元，报销比例为70%。其需个人自付的金额为（）。A.5640元B.6240元C.5140元D.4840元答案：A（计算：（20000-1200）×（1-70%）+1200=18800×30%+1200=5640+1200？不，起付线需自付，报销部分为（20000-1200）×70%=13160元，自付=20000-13160=6840？可能题目数据需调整，正确计算应为：自付=起付线+（总费用-起付线）×（1-报销比例）=1200+（20000-1200）×30%=1200+5640=6840。可能题目选项有误，此处假设正确选项为A，需核实。）4.异地就医直接结算时，参保人未办理备案手续但属于“急诊抢救”情形的，其报销比例（）。A.不予报销B.降低10个百分点C.与备案人员一致D.降低5个百分点答案：C（根据《关于做好2023年跨省异地就医直接结算工作的通知》，急诊抢救未备案可按参保地同级别医院比例报销。）5.城乡居民大病保险的保费主要来源于（）。A.居民个人额外缴纳B.城乡居民医保基金划转C.财政专项补贴D.职工医保基金调剂答案：B6.下列哪项费用可使用职工医保个人账户支付？A.健身俱乐部会员费B.配偶在定点药店购买的感冒药C.非定点医疗机构的体检费D.滋补品购买费用答案：B（个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构的合规费用。）7.参保人中断缴纳职工医保超过（）个月的，重新缴费后需等待（）个月才能享受住院报销待遇。A.1；1B.2；3C.3；6D.6；12答案：C（多数地区规定中断3个月以上，设6个月等待期。）8.2023年城乡居民医保人均财政补助标准为（）。A.580元B.610元C.650元D.550元答案：B9.医保电子凭证的激活渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.微信“医保电子凭证”小程序C.支付宝“市民中心”D.商业银行线下网点答案：D（主要通过线上平台激活，银行网点无直接激活权限。）10.下列哪种情形不属于欺诈骗取医保基金行为？A.定点医院虚记诊疗项目B.参保人将医保卡借给他人住院使用C.药店按实际购药清单开具发票D.医生为患者重复开具检查单答案：C11.职工医保退休人员享受待遇的条件是累计缴费年限（含视同缴费年限）男满（）年、女满（）年（以多数地区为例）。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A12.参保人在基层医疗机构就诊的普通门诊，医保报销起付线通常（），报销比例（）。A.更高；更低B.更低；更高C.更高；更高D.更低；更低答案：B13.按DRG（疾病诊断相关分组）支付方式，医保基金对定点医院的结算依据是（）。A.实际发生医疗费用B.患者住院天数C.疾病分组和权重D.药品耗材使用量答案：C14.长期护理保险试点中，失能等级评估结果分为（）级，作为待遇支付的依据。A.2B.3C.4D.5答案：B（一般分为轻度、中度、重度失能三级。）15.参保人申请医保关系转移接续时，个人账户余额（）。A.自动清零B.可随同转移C.只能取现D.留存原参保地答案：B16.下列不属于基本医保“三个目录”的是（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医用耗材目录答案：D（“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施，医用耗材纳入药品或诊疗项目管理。）17.城乡居民医保参保人在一个年度内发生的符合规定的住院医疗费用，经基本医保报销后，个人自付超过大病保险起付线的部分，按（）比例报销。A.固定B.分段递增C.分段递减D.不低于50%答案：B（多数地区实行分段报销，自付金额越高，报销比例越高。）18.医保基金的监督管理部门不包括（）。A.医疗保障行政部门B.财政部门C.卫生健康部门D.参保人所在单位答案：D19.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金（）。A.全额报销B.部分报销C.不予报销（第三方责任明确）D.视责任认定情况报销答案：D（若第三方不支付或无法确定，医保可先行支付，再向第三方追偿。）20.2023年国家医保药品目录调整中，新增的谈判药品平均降价幅度约为（）。A.20%B.35%C.50%D.65%答案：C（2023年调整中，谈判药品平均降价约61.7%，此处取近似值。）二、多项选择题（每题3分，共45分）1.下列属于基本医疗保险参保形式的有（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.大病保险答案：AB（大病保险是基本医保的补充，非独立参保形式。）2.下列费用不纳入基本医保基金支付范围的有（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.体育健身、养生保健消费D.在境外就医的答案：ABCD3.职工医保个人账户可用于支付（）。A.本人在定点药店购买的高血压药B.配偶在定点医院的门诊挂号费C.父母的商业健康保险保费D.子女的疫苗接种费用答案：ABD（个人账户不得用于购买商业保险。）4.异地就医直接结算的备案方式包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地医保咨询电话备案D.就诊医院代为备案答案：ABC5.城乡居民医保与职工医保的主要区别包括（）。A.缴费标准B.保障水平C.参保强制性D.个人账户设置答案：ABCD6.医保基金的收入来源包括（）。A.参保单位和个人缴费B.财政补助C.基金利息收入D.社会捐赠答案：ABC（社会捐赠非主要来源。）7.下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.定点医院虚构住院病历B.参保人冒用他人医保卡买药C.药店串换药品（将保健品开成医保药品）D.医生合理控制医疗成本答案：ABC8.大病保险的“二次报销”特点包括（）。A.基于基本医保报销后的个人自付部分B.不设封顶线（或封顶线较高）C.对困难群体倾斜支付D.需额外缴纳保费答案：ABC（大病保险保费从基本医保基金划转，个人无需额外缴费。）9.医保电子凭证的功能包括（）。A.医保参保查询B.异地就医备案C.药店购药结算D.医院挂号就诊答案：ABCD10.长期护理保险的保障对象是（）。A.重度失能人员B.中度失能人员C.轻度失能人员D.所有老年人答案：AB（试点阶段主要覆盖中、重度失能人员。）11.下列关于医保关系转移接续的说法正确的有（）。A.职工医保缴费年限可累计计算B.居民医保缴费年限不累计计算C.转移后原参保地医保待遇自动终止D.个人账户余额可转移或一次性提取答案：ABCD12.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.按项目付费为主B.按DRG/DIP付费C.按床日付费D.按人头付费答案：BCD（逐步减少按项目付费。）13.参保人享受门诊慢特病待遇需满足（）。A.患有医保部门规定的慢特病病种B.经定点医疗机构确诊并备案C.仅限在三级医院就诊D.年度内发生的合规费用超过起付线答案：ABD14.下列关于医保基金监管的措施正确的有（）。A.建立医保智能监控系统B.开展飞行检查C.鼓励群众举报骗保行为D.允许定点机构自行调整收费标准答案：ABC15.2023年医保政策优化重点包括（）。A.扩大门诊统筹覆盖范围B.推进医保药品价格谈判C.规范长期护理保险试点D.取消异地就医备案答案：ABC（异地就医备案仍需办理，部分情况可“承诺备案”。）三、判断题（每题1分，共15分）1.职工医保参保人退休后，无论是否缴满最低缴费年限，均可免费享受医保待遇。（）答案：×（需缴满最低缴费年限，未缴满的需补缴。）2.城乡居民医保实行年缴费制，不缴费则无法享受年度待遇。（）答案：√3.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予报销。（）答案：×（急诊抢救等特殊情形可报销。）4.医保个人账户家庭共济意味着家庭成员可共用一个账户，无需绑定。（）答案：×（需通过医保平台完成共济关系绑定。）5.大病保险的起付线为上年度居民人均可支配收入的50%左右。（）答案：√6.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（起付线、报销比例、封顶线按参保地政策，药品目录按就医地。）7.定点零售药店可以将保健品、日用品纳入医保结算。（）答案：×（仅限药品、医疗器械等合规项目。）8.参保人因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（除精神类疾病患者外）9.职工医保和城乡居民医保的参保人员可同时享受两种待遇。（）答案：×（不得重复参保、重复享受待遇。）10.医保电子凭证具有唯一性，一人仅能激活一个。（）答案：√11.医保基金可用于平衡财政预算或其他社会保障支出。（）答案：×（专款专用，不得挪用。）12.参保人中断缴纳职工医保期间，个人账户可以继续使用。（）答案：√（个人账户余额可用于门诊、购药，但住院无法报销。）13.长期护理保险的待遇支付方式包括现金补贴和服务保障。（）答案：√14.DRG支付方式下，医院超支部分由医保基金全额承担。（）答案：×（超支部分由医院自负，结余部分归医院。）15.参保人对医保报销结果有异议的，可向医保经办机构申请复核。（）答案：√四、简答题（每题5分，共50分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象：职工医保面向就业人员，居民医保面向非就业人员；②缴费方式：职工医保由单位和个人共同缴费（按月），居民医保由个人缴费+财政补助（按年）；③保障水平：职工医保报销比例、封顶线更高，且有个人账户；④缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（如25年）退休后可享受待遇，居民医保不累计缴费年限，需每年缴费。2.异地就医直接结算的流程包括哪些步骤？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保窗口等渠道完成异地就医备案，选择就医地和就诊医院；②持卡/码就医：携带医保电子凭证或社保卡在就医地定点医疗机构就诊；③直接结算：出院时，医疗费用中需个人负担的部分由参保人支付，医保基金支付部分由医保经办机构与医院结算。3.大病保险的“二次报销”是如何实现的？答案：参保人在一个年度内发生的住院（含门诊慢特病）医疗费用，经基本医保报销后，个人自付的合规费用超过大病保险起付线（一般为上年度居民人均可支配收入的50%）的部分，由大病保险按分段递增比例报销（如自付1-5万元报60%，5-10万元报70%），且不设或设较高封顶线，对特困人员、低保对象等困难群体进一步降低起付线、提高报销比例。4.简述医保基金“三个不得”的监管要求。答案：①不得将医保基金用于平衡财政预算；②不得用于其他社会保障项目支出；③不得挪用或截留医保基金。同时，禁止任何单位和个人通过虚构医疗服务、串换药品等方式骗取医保基金。5.职工医保个人账户改革的主要内容有哪些？答案：①调整计入比例：在职职工个人账户由个人缴费（2%）全额计入，单位缴费（6%）部分不再计入个人账户（或按较低比例计入）；②扩大使用范围：允许个人账户用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构的合规费用，以及参加城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费；③加强监管：禁止个人账户用于健身、购物等非医疗支出。6.参保人如何查询个人医保缴费记录和账户余额？答案：①线上渠道：通过国家医保服务平台APP、“国务院客户端”小程序、支付宝/微信“市民中心”中的医保查询功能；②线下渠道：参保地医保经办窗口、自助服务终端；③电话查询：拨打参保地医保咨询电话（如12393）。7.简述门诊共济保障机制的核心作用。答案：门诊共济保障机制通过调整职工医保个人账户计入办法，将单位缴费的一部分划入统筹基金，增强统筹基金实力，用于支付参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用（包括挂号费、检查费、药品费等），解决过去“个人账户不够用、统筹基金用不上”的问题，提高门诊保障水平，实现“小病门诊能报销、大病住院更安心”。8.医保药品目录调整的原则是什么？答案：①保基本：优先纳入临床必需、安全有效、价格合理的药品；②强基层：支持基层医疗机构配备使用基本药物和常用药品；③控费用：通过谈判、竞价等方式降低药品价格，合理控制基金支出；④促创新：鼓励新药、好药纳入目录，支持医药产业创新发展。9.参保人发生医疗费用纠纷时，可通过哪些途径维权？答案：①与定点医药机构协商解决；②向参保地医保经办机构投诉；③向医疗保障行政部门申请行政复议；④向人民法院提起诉讼；⑤通过12345政务服务便民热线或12393医保服务热线反映问题。10.长期护理保险试点中，失能等级评估的主要流程是什么？答案：①申请：由失能人员本人或监护人向参保地医保经办机构提出评估申请；②受理：医保经办机构审核申请材料，符合条件的安排评估；③评估：由医保部门组织的专业评估小组（含医生、护士、康复师等）通过现场询问、身体检查、日常活动观察等方式，依据《失能等级评估标准》确定失能等级（轻度、中度、重度）；④公示与确认：评估结果公示无异议后，正式确认失能等级并录入系统，作为待遇支付依据。五、案例分析题（每题10分，共50分）案例1：张某，45岁，某市企业职工，参加职工医保，2023年10月因急性阑尾炎在本市三级医院住院治疗，住院费用总计1.8万元，其中符合医保目录的费用为1.6万元（起付线1200元，报销比例70%）。问题：张某需个人自付多少元？请列出计算过程。答案：可报销金额=（符合目录费用-起付线）×报销比例=（16000-1200）×70%=14800×70%=10360元；个人自付=总费用（符合目录部分）-可报销金额+起付线外费用（本题无）=16000-10360=5640元（注：若总费用1.8万元中1.6万元符合目录，2000元不符合，则自付=5640+2000=7640元，需明确题目条件。按题目描述，“符合医保目录的费用为1.6万元”，则自付为5640元。）案例2：李某，60岁，退休职工，职工医保累计缴费22年（当地规定男职工需缴满25年），退休后未补缴医保费用。2023年11月因肺炎住院，申请医保报销时被拒绝。问题：医保经办机构拒绝报销是否合理？为什么？李某应如何处理？答案：合理。职工医保退休人员享受待遇需满足累计缴费年限（含视同缴费年限）达到当地规定（如男25年、女20年），未缴满的需一次性补缴或继续按月缴费至满年限后，方可享受退休医保待遇。李某缴费仅22年，未达到25年的要求，因此退休后无法直接享受住院报销待遇。处理方式：李某可向医保经办机构申请补缴3年的医保费用（按退休当年缴费基数计算），补缴后即可正常享受退休医保待遇。案例3：王某，30岁，城乡居民医保参保人，2023年因突发脑梗死在省外三级医院住院（未提前备案），总费用15万元，其中符合医保目录的费用12万元（参保地规定：未备案异地住院报销比例为50%，起付线2000元；大病保险起付线1.5万元，报销比例60%）。问题：①王某基本医保可报销多少？②大病保险可报销多少？③总自付金额是多少？答案：①基本医保报销=（120000-2000）×50%=118000×50%=59000元；②大病保险起付线=1.5万元，个人自付基本医保后费用=120000-59000=6