卫生部医疗十三项制度

PAGE卫生部医疗十三项制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗水平，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本医疗十三项制度。本制度旨在确保医疗工作的各个环节有序、规范、高效运行，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有医疗机构及其医务人员，包括医院、诊所、社区卫生服务中心等各类医疗服务机构，以及从事医疗、护理、医技、药剂等专业工作的人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保医疗行为合法合规。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，追求卓越的医疗服务品质。3.安全至上原则：把保障患者医疗安全作为核心目标，防范医疗风险。4.科学规范原则：依据科学理论和实践经验，制定规范的医疗操作流程和管理制度。5.持续改进原则：不断总结经验，持续优化医疗服务流程和质量控制体系。二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）工作要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底，不得以任何理由推诿患者。2.对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极有效的抢救措施，同时及时报告上级医师，并做好详细的病历记录。3.若患者病情复杂，需会诊或转诊，首诊医师应做好交接工作，确保患者得到连续、及时的治疗。（三）责任追究对违反首诊负责制度，导致患者延误治疗或出现严重后果的，将追究相关责任人的责任。三、三级医师查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）各级医师职责1.住院医师：负责分管患者的日常诊疗工作，书写病历，执行上级医师的诊疗计划，密切观察患者病情变化，及时向上级医师汇报。2.主治医师：对所管患者进行系统查房，检查住院医师的诊疗工作，分析病情，确定进一步的诊疗措施，指导住院医师修改完善病历。3.主任医师（副主任医师）：定期查房，解决疑难复杂问题，审查新入院、重危患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案，指导下级医师工作。（三）查房频率1.住院医师每日至少查房2次，重点巡视急、危、重患者。2.主治医师每日查房1次，对新入院患者应在24小时内查看。3.主任医师（副主任医师）每周查房12次，对疑难病例应及时组织会诊。四、疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员共同讨论的制度。（二）讨论范围1.诊断不明确或有争议的病例。2.治疗效果不佳或病情复杂、预后不良的病例。3.涉及多学科、多专业，需要联合诊疗的病例。（三）讨论程序1.经治医师详细汇报病史、诊疗经过及目前存在的问题。2.参会人员充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。3.主持人总结讨论结果，确定进一步的诊疗方案。（四）记录要求认真做好疑难病例讨论记录，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论内容及结果等，记录应准确、完整。五、会诊制度（一）定义指因诊疗需要，由本科室以外的其他科室医师协助对患者进行诊断、治疗的制度。（二）会诊类型1.科内会诊：本科室医师之间进行的会诊，解决本科室疑难病例或需要多专业协作的问题。2.科间会诊：不同科室之间进行的会诊，由申请科室填写会诊单，写明会诊目的和要求，经本科室主任签字后送被邀请科室。3.全院会诊：对病情复杂、涉及多学科的病例，由医务科组织相关科室专家进行会诊。4.急诊会诊：对急、危、重患者，申请科室应在会诊单上注明“急”字，被邀请科室应在10分钟内到达进行会诊。（三）会诊医师职责1.会诊医师应详细了解患者病情，认真查阅病历资料，进行必要的体格检查和辅助检查，提出明确的会诊意见。2.将会诊意见及时反馈给申请科室，必要时协助制定治疗方案。（四）会诊记录会诊结束后，会诊医师应在病历上书写会诊意见，并签字确认。申请科室应将会诊意见整理记录在病程记录中。六、急危重患者抢救制度（一）定义指对急、危、重患者采取迅速、有效的急救措施，以挽救患者生命的制度。（二）抢救组织成立抢救小组，由科主任或上级医师担任组长，负责组织协调抢救工作。小组成员应分工明确，密切配合。（三）抢救流程1.首诊医师发现急危重患者后，应立即进行抢救，并及时报告上级医师和医院相关部门。2.抢救小组迅速到位，按照急救原则和流程进行抢救，包括维持呼吸、循环功能，控制出血，解除气道梗阻等。3.做好抢救记录，详细记录患者病情变化、抢救措施、用药情况等，记录应准确、及时、完整。（四）抢救设备与药品管理1.确保抢救设备完好率100%，定期进行维护、保养和检查。2.抢救药品应配备齐全，专人管理，定期清点、补充和更换，确保药品质量和有效期。七、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。（二）手术分级1.一级手术：手术过程简单，技术难度低，风险较小的手术。2.二级手术：手术过程较复杂，技术难度中等，有一定风险的手术。3.三级手术：手术过程复杂，技术难度高，风险较大的手术。4.四级手术：手术过程极其复杂，技术难度大，风险高的手术。（三）医师手术权限1.住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手术。2.主治医师：可担任一、二级手术，在熟练掌握二级手术的基础上，经考核合格可担任部分三级手术。3.副主任医师：可担任一至三级手术，在熟练掌握三级手术的基础上，经考核合格可担任部分四级手术。4.主任医师：可担任各级手术。（四）手术审批1.手术科室应根据患者病情、手术分级和医师手术权限，填写手术审批表，经科主任签字同意后报医务科审批。2.对于高风险手术，需经医院手术管理委员会讨论决定。八、术前讨论制度（一）定义指为降低手术风险，保障手术安全，在手术前对患者病情、手术方案、可能出现的风险及应对措施等进行讨论的制度。（二）讨论范围1.重大手术、疑难手术、新开展手术。2.病情复杂、存在较多合并症的手术患者。3.预计手术风险较大或预后不良的患者。（三）讨论程序1.经治医师汇报患者病情、各项检查结果及初步手术方案。2.手术医师、麻醉医师、护士等相关人员参与讨论，分析手术风险，提出改进措施。3.主持人综合各方意见，确定最终手术方案和围手术期管理措施。（四）记录要求术前讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论内容及结果等，记录应存入病历档案。九、死亡病例讨论制度（一）定义指对死亡病例的诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等进行讨论分析的制度。（二）讨论程序1.患者死亡后，经治医师应在1周内组织死亡病例讨论。2.讨论由科主任主持，全体医师参加，必要时邀请护理人员及相关科室人员参加。3.经治医师汇报患者病史、诊疗经过、抢救过程及死亡原因，参会人员对诊疗过程进行回顾性分析，总结经验教训。（三）讨论内容1.诊断是否正确，治疗措施是否得当。2.死亡原因分析，有无医疗失误。3.应吸取的经验教训，改进措施。（四）记录要求死亡病例讨论记录应详细、全面，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论内容及结果等，记录应存入病历档案，并报医务科备案。十、查对制度（一）定义为防止医疗差错、事故的发生，保障医疗安全，在医疗活动中对各项操作进行核对、审查的制度。（二）具体查对内容1.医嘱查对：处理医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等，确保准确无误。2.服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.输血查对：输血前，医护人员应严格核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果等，确保输血安全。4.手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术名称等，防止手术差错。（三）查对记录各项查对均应做好记录，记录内容包括查对时间、查对内容、查对人员等，记录应真实、完整，以备查阅。十一、病历书写与管理制度（一）病历书写要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等，重点突出，逻辑清晰。（二）病历管理制度1.建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估，发现问题及时反馈并督促整改。2.病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历保存期限按照国家规定执行。3.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，如有违反，将依法追究相关人员责任。（三）病历查阅与复印患者或其家属有权查阅、复印病历资料，医疗机构应按照规定提供相关服务，并做好登记。十二、临床用血审核制度（一）定义指为确保临床用血安全、合理、有效，对医疗机构临床用血申请、审批、发放、使用等环节进行审核和管理的制度。（二）审核流程1.用血申请：临床医师根据患者病情，填写用血申请单，注明用血品种、数量、用途等。2.科室审核：科室主任对用血申请进行审核，签字确认申请用血的必要性和合理性。3.输血科审核：输血科对用血申请进行审核，包括患者血型、交叉配血试验结果、用血合理性等，审核合格后发放血液。4.医务科审批：对于大量用血、特殊用血等情况，需经医务科审批。（三）用血监测与评估建立临床用血监测管理制度，定期对临床用血情况进行统计分析，评