卫生部门18条核心制度

PAGE卫生部门18条核心制度一、总则1.目的为加强卫生部门管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本18条核心制度。本制度适用于卫生部门下属各级各类医疗机构及其工作人员。2.依据本制度依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准以及卫生部门的管理要求制定，旨在确保医疗机构的各项工作合法、合规、有序开展。二、首诊负责制度1.定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.适用范围适用于各级各类医疗机构的所有科室及全体医务人员。3.具体要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，明确诊断后再进行相应治疗。严禁推诿患者。三、三级医师查房制度1.定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。2.适用范围各级各类医疗机构的住院患者。3.具体要求主任医师每周至少查房2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。查房内容包括询问患者病情变化、检查体征、分析辅助检查结果、讨论治疗方案、评估治疗效果等。上级医师查房时，下级医师应详细汇报患者情况，认真听取上级医师意见并记录。四、疑难病例讨论制度1.定义指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中诊断或治疗存在疑难问题的住院患者。3.具体要求主管医师应在讨论前做好准备工作，如整理病历资料、提出讨论目的等。讨论时，参会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结论等。五、会诊制度1.定义指因诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。2.适用范围各级各类医疗机构在诊疗过程中出现诊断、治疗困难或需要特殊诊疗技术支持时。3.具体要求申请会诊时，应填写会诊申请单，详细说明患者病情及会诊目的。受邀单位接到会诊邀请后，应及时安排医师会诊。会诊医师应认真负责，详细了解病情，提出明确会诊意见。会诊结束后，会诊医师应在会诊申请单上填写会诊意见并签字。六、急危重患者抢救制度1.定义指对急危重患者进行迅速、有效的急救治疗，以挽救患者生命的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中所有急危重患者。3.具体要求医疗机构应建立健全急危重患者抢救组织，配备必要的抢救设备和药品。医护人员应熟练掌握各种抢救技术，接到抢救通知后应立即到达现场进行抢救。抢救过程中，应严格执行各项操作规程，及时、准确记录患者病情变化、抢救措施及用药情况等。七、手术分级管理制度1.定义根据手术的复杂程度、难易程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定不同级别医师可开展相应级别手术的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中开展手术治疗的科室及医务人员。3.具体要求手术分级分为四级，一级手术由低年资住院医师担任术者；二级手术由高年资住院医师或低年资主治医师担任术者；三级手术由主治医师担任术者；四级手术由副主任医师以上担任术者。手术医师应严格按照分级规定开展手术，严禁超范围手术。八、术前讨论制度1.定义指在手术治疗前，由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员对患者病情、手术方案、麻醉方案等进行讨论的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中拟行手术治疗的患者。3.具体要求手术科室应在术前组织讨论，讨论内容包括患者病情评估、手术适应症与禁忌症、手术方式选择、麻醉方式选择、术中可能出现的问题及应对措施等。讨论记录应详细、准确，参加人员应签字确认。九、死亡病例讨论制度1.定义指为全面总结经验教训，提高诊疗水平，对死亡病例进行讨论分析的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中死亡的住院患者。3.具体要求患者死亡后，主管医师应在1周内组织死亡病例讨论。讨论内容包括患者基本情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断是否正确、治疗措施是否得当、经验教训等。讨论记录应详细、客观，参加人员应认真分析，提出改进措施。十医疗安全（不良）事件报告制度1.定义指医疗机构内部及医务人员对在医疗活动中发生的或可能造成患者伤害、影响医疗工作正常开展的事件进行报告的制度。2.适用范围各级各类医疗机构及其工作人员。3.具体要求医疗安全（不良）事件分为四级，医务人员发现后应及时报告科室负责人。科室负责人应组织调查分析，采取有效措施，防止事件再次发生。对于重大事件，应及时上报医院管理部门。报告内容应真实、准确，包括事件发生时间、地点、经过、后果、原因分析、整改措施等。十一、查对制度1.定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为中涉及的项目进行核对的制度。2.适用范围各级各类医疗机构的所有诊疗活动。3.具体要求包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、手术查对、供应室查对等。查对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱、药品、输血、手术部位等。查对时应做到双人核对，确保准确无误。十二、病历书写与管理制度1.定义指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文件的制度。2.适用范围各级各类医疗机构的医务人员。3.具体要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成。病历内容包括首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告、护理记录等。医疗机构应建立病历管理制度，加强病历质量控制，定期对病历进行检查、评估。十三、护理分级制度1.定义指根据患者病情和生活自理能力，确定不同护理级别，实施相应护理服务的制度。2.适用范围各级各类医疗机构的住院患者。3.具体要求护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员应根据护理级别要求，为患者提供相应的护理服务，包括病情观察、生活护理、治疗护理、心理护理等。十四、临床用血审核制度1.定义指医疗机构在临床用血过程中，对用血申请、用血评估、用血审批等环节进行审核管理的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中临床用血科室及相关工作人员。3.具体要求临床用血申请应由经治医师填写，科室主任核准签字后报输血科。输血科应进行用血评估，根据患者病情、用血指征等确定用血品种、数量。医疗机构应成立临床用血管理委员会，对用血申请进行审批。严格掌握输血适应症，杜绝不合理用血。十五、医院感染管理制度1.定义指医疗机构有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量的管理制度。2.适用范围各级各类医疗机构及其工作人员。3.具体要求医疗机构应建立医院感染管理组织，制定医院感染管理规章制度和工作流程。加强医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，防止医院感染的发生和传播。十六、抗菌药物分级管理制度1.定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为不同级别，实行分级管理的制度。2.适用范围各级各类医疗机构中使用抗菌药物的科室及医务人员。3.具体要求抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏结果等合理选用抗菌药物，严格掌握使用指征。特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。十七、医疗技术临床应用管理制度1.定义指医疗机构对医疗技术临床应用进行评估、审核、准入、监管等管理的制度。2.适用范围