卫生院家庭责任医生制度

PAGE卫生院家庭责任医生制度一、总则（一）目的为进一步深化医药卫生体制改革，提升基层医疗卫生服务水平，促进基本公共卫生服务均等化，满足居民日益增长的健康需求，特制定本卫生院家庭责任医生制度。通过建立家庭责任医生团队，为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务，增强居民健康意识，提高居民健康水平，构建和谐稳定的医患关系。（二）基本原则1.以人为本原则：以居民健康为中心，充分考虑居民的需求和意愿，提供全方位、全生命周期的健康服务。2.团队合作原则：家庭责任医生团队由医生、护士、公共卫生人员等组成，相互协作，共同为居民提供服务。3.防治结合原则：将疾病预防控制与医疗服务有机结合，做到早发现、早诊断、早治疗，提高居民健康素养和健康水平。4.规范服务原则：严格按照国家相关法律法规、行业标准和规范开展服务，确保服务质量和安全。5.信息化管理原则：利用信息化技术，对居民健康信息进行动态管理，提高服务效率和管理水平。（三）适用范围本制度适用于本卫生院辖区内所有居民。二、家庭责任医生团队组建（一）团队构成家庭责任医生团队由家庭责任医生、护士、公共卫生人员等组成。家庭责任医生为团队核心成员，应具备执业医师资格，经过相关培训，熟悉基本医疗和基本公共卫生服务规范。护士负责协助医生开展护理工作，公共卫生人员负责开展健康教育、预防接种、妇幼保健、慢性病管理等公共卫生服务。（二）团队职责1.家庭责任医生职责为居民提供常见病、多发病的诊治服务，合理用药指导，开展门诊预约诊疗服务。为居民建立健康档案，进行动态管理，及时更新居民健康信息。对辖区内慢性病患者进行随访管理，指导患者合理用药，开展康复指导，定期评估患者病情。对辖区内老年人、孕产妇、儿童等重点人群进行健康管理，提供健康指导和随访服务。开展健康教育，普及健康知识，提高居民健康素养。协助做好预防接种、妇幼保健、传染病防控等公共卫生工作。为居民提供转诊服务，根据病情需要，及时将患者转诊至上级医疗机构，并做好转诊后的跟踪随访工作。2.护士职责协助家庭责任医生开展护理工作，包括注射、换药、导尿等基础护理操作。对患者进行康复指导，协助患者进行功能锻炼。参与慢性病患者的随访管理，协助医生做好患者病情评估和用药指导。协助开展健康教育，发放宣传资料，讲解健康知识。3.公共卫生人员职责开展健康教育，制定健康教育计划，组织开展各类健康讲座和宣传活动。负责辖区内预防接种工作，做好疫苗接种登记、统计和管理。开展妇幼保健工作，对孕产妇和儿童进行系统管理，提供孕期保健、产后访视、儿童保健等服务。对辖区内慢性病患者进行筛查、登记和管理，建立慢性病患者健康档案，定期随访，开展健康指导。协助做好传染病防控工作，及时发现、报告和处理传染病疫情，开展疫点消毒、密切接触者管理等工作。负责居民健康档案的建立、更新和维护，确保档案信息准确、完整。（三）团队分工根据辖区居民分布情况和服务需求，将家庭责任医生团队划分为若干个服务小组，每个小组负责一定区域内居民的医疗卫生服务。服务小组实行组长负责制，组长由家庭责任医生担任，负责组织协调小组内各项工作，合理安排成员分工，确保服务任务落实到位。三、服务内容（一）基本医疗服务1.门诊服务：为居民提供常见病、多发病的诊治服务，包括一般体格检查、诊断、治疗、用药指导等。2.住院服务：对诊断明确、病情稳定的患者，根据患者意愿，提供住院服务，并做好住院期间的医疗护理工作。3.康复服务：为康复期患者提供康复指导和训练，促进患者功能恢复。4.双向转诊服务：根据患者病情需要，及时将患者转诊至上级医疗机构，并做好转诊后的跟踪随访工作；对上级医疗机构转回的患者，做好接收和后续治疗工作。（二）基本公共卫生服务1.居民健康档案管理：为辖区内居民建立统一、规范的居民健康档案，及时更新档案信息，实行动态管理。2.健康教育：制定健康教育计划，开展多种形式的健康教育活动；发放健康教育宣传资料，普及健康知识，提高居民健康素养。3.预防接种：按照国家免疫规划程序，为辖区内适龄儿童提供预防接种服务；做好疫苗接种登记、统计和管理工作。4.妇幼保健：为孕产妇提供孕期保健、产前检查、产后访视等服务；为06岁儿童提供生长发育监测、预防接种、健康指导等服务。5.老年人健康管理：为辖区内65岁及以上老年人提供健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等。6.慢性病患者健康管理：对辖区内高血压、糖尿病等慢性病患者进行筛查、登记和管理；定期随访，开展健康指导，监测患者病情变化，指导患者合理用药。7.严重精神障碍患者管理：对辖区内严重精神障碍患者进行登记、建档和管理；定期随访，开展康复指导，协助患者进行康复训练。8.传染病及突发公共卫生事件报告和处理：及时发现、报告和处理辖区内传染病疫情和突发公共卫生事件；协助做好疫点消毒、密切接触者管理等工作。（三）个性化服务根据居民的健康需求和实际情况，提供个性化的医疗卫生服务，如中医养生保健、心理咨询、健康体检套餐定制等。四、服务方式（一）签约服务1.签约对象：辖区内所有居民，以家庭为单位进行签约。2.签约方式：居民自愿选择家庭责任医生团队，与团队签订服务协议。服务协议明确服务内容、服务期限、双方权利义务等事项。3.签约周期：签约周期原则上为一年，期满后居民可根据自身需求选择续约或更换家庭责任医生团队。（二）上门服务对于行动不便的老年人、残疾人、慢性病患者等特殊人群，家庭责任医生团队可提供上门服务，包括诊疗服务、健康指导服务、康复护理服务等。（三）电话随访家庭责任医生通过电话对签约居民进行随访，了解居民健康状况，解答居民健康疑问，提供健康指导和建议。（四）门诊预约服务居民可通过电话、微信公众号等方式预约家庭责任医生门诊服务，家庭责任医生根据居民需求，合理安排就诊时间。五、服务流程（一）居民签约1.宣传动员：通过多种渠道宣传家庭责任医生制度，提高居民知晓率和参与度。2.签约登记：居民到卫生院或社区卫生服务站，选择家庭责任医生团队，填写签约申请表，提供个人基本信息。3.签订协议：家庭责任医生团队与居民签订服务协议，明确服务内容、服务期限、双方权利义务等事项，并发放签约服务手册。（二）健康管理1.健康档案建立：家庭责任医生团队为签约居民建立健康档案，采集居民基本健康信息，包括个人基本信息、健康体检信息、疾病史、家族史等。2.健康评估：家庭责任医生根据居民健康档案信息，对居民健康状况进行评估，制定个性化的健康管理方案。3.服务提供：家庭责任医生团队按照健康管理方案，为居民提供基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务。4.随访跟踪：家庭责任医生定期对签约居民进行随访，了解居民健康状况变化，调整健康管理方案，提供持续的健康指导和服务。（三）转诊服务1.转诊指征：根据患者病情需要，符合以下条件之一的患者可转诊至上级医疗机构：诊断不明确，需要进一步检查确诊的患者。病情严重，基层医疗机构无法有效治疗的患者。经基层医疗机构治疗后病情无好转，需要上级医疗机构专科治疗的患者。2.转诊流程：家庭责任医生对符合转诊指征的患者，填写转诊申请表，经卫生院审核后，联系上级医疗机构安排转诊。患者转诊后，家庭责任医生团队负责跟踪随访，了解患者治疗情况，协助患者康复。（四）服务评价1.居民评价：定期开展居民满意度调查，了解居民对家庭责任医生服务的满意度和意见建议。居民评价结果作为家庭责任医生团队绩效考核的重要依据。2.内部评价：卫生院定期对家庭责任医生团队的服务质量、服务数量、服务效果等进行内部评价，总结经验，发现问题，及时整改。3.持续改进：根据居民评价和内部评价结果，家庭责任医生团队制定改进措施，不断提高服务质量和水平。六、保障措施（一）人员保障1.加强队伍建设：加大对家庭责任医生团队的培训力度，定期组织业务培训和技能考核，提高团队成员业务水平和服务能力。2.合理配置人员：根据辖区居民数量和服务需求，合理配置家庭责任医生团队成员，确保服务任务落实到位。3.建立激励机制：建立健全家庭责任医生绩效考核制度，将服务质量、服务数量、居民满意度等指标纳入绩效考核体系，对表现优秀的家庭责任医生团队和个人给予表彰奖励，充分调动团队成员的工作积极性。（二）物资保障1.设备配备：卫生院配备必要的医疗设备和办公设备，满足家庭责任医生团队开展服务的需要。2.药品供应：确保基本药物的供应，满足居民基本医疗需求。加强药品管理，规范药品采购、储存、使用等环节，保证药品质量和安全。（三）信息化保障1.建立信息系统：建立家庭责任医生服务信息系统，实现居民健康档案管理、服务预约、随访跟踪、转诊服务等功能的信息化管理。2.数据共享：加强与上级医疗机构、公共卫生机构等信息系统的对接，实现数据共享，提高服务效率和管理水平。3.信息安全：加强信息系统安全管理，保障居民健康信息安全。（四）经费保障1.政府投入：政府加大对家庭责任医生制度的投入，保障家庭责任医生团队的人员经费、业务经费、设备购置经费等。2.医保支付：完善医保支付政策，对家庭责任医生提供的服务，按照规定纳入医保支付范围，提高医保基金使用效率。3.收费标准：合理制定家庭责任医生服务收费标准，规范收费行为，确保服务收费合理、合规。七、监督管理（一）监督检查1.定期检查：卫生院定期对家庭责任医生团队的服务质量、服务数量、服务效果等进行检查，发现问题及时督促整改。2.不定期抽查：卫生院不定期对家庭责任医生团队的服务情况进行抽查，确保服务质量和安全。3.投诉处理：设立投诉举报电话和邮箱，接受居民投诉举报。对居民反映的问题，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给居民。（二）绩效考核1.考核指标：制定家庭责任医生团队绩效考核指标体系，包括服务质量、服务数量、居