手卫生定期督导检查制度

PAGE手卫生定期督导检查制度一、总则（一）目的为加强公司/组织的手卫生管理，有效预防和控制感染性疾病的传播，保障员工和客户的健康与安全，特制定本手卫生定期督导检查制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有部门、岗位及人员，包括但不限于办公区域、生产车间、服务场所、公共区域等。（三）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等，以及行业标准，如《医务人员手卫生规范》等制定。二、手卫生管理职责分工（一）公司/组织管理层1.负责批准手卫生定期督导检查制度及相关工作计划。2.提供开展手卫生管理工作所需的资源支持，包括人员、经费、设备等。3.监督制度的执行情况，对违反制度的行为进行处理。（二）感染管理部门（或指定负责部门）1.制定手卫生定期督导检查计划，并组织实施。2.培训和指导各部门开展手卫生工作，提供技术支持。3.收集、分析和反馈手卫生督导检查结果，提出改进措施和建议。4.负责与外部相关机构进行沟通与协调，确保公司/组织手卫生管理工作符合法律法规和行业标准要求。（三）各部门负责人1.负责本部门手卫生工作的组织和实施，确保本部门员工遵守手卫生制度。2.对本部门手卫生工作进行日常监督检查，及时发现和纠正存在的问题。3.配合感染管理部门（或指定负责部门）开展手卫生定期督导检查工作，提供相关资料和信息。（四）全体员工1.严格遵守手卫生制度，正确执行手卫生操作规程。2.积极参与手卫生培训和宣传活动，提高手卫生意识。3.发现手卫生问题及时报告本部门负责人或感染管理部门（或指定负责部门）。三、手卫生标准与要求（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对,手指并拢,相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.用流动水彻底冲洗双手，擦干，取适量护手液护肤。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒指征1.进行外科手术前。2.接触患者破损皮肤、黏膜之前。（五）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，流动水冲洗。3.取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照以下方法揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。4.揉搓至消毒剂干燥。（六）手卫生设施要求1.洗手设施应配备足够数量的流动水洗手设施，包括洗手池、水龙头等。洗手池应保持清洁，无污垢、无堵塞。水龙头宜采用非手触式，如感应式、脚踏式等，以避免交叉感染。应提供符合卫生标准的肥皂（皂液），肥皂应保持干燥，避免滋生细菌。2.干手设施应配备干手设施，如干手纸、干手机等。干手设施应定期清洁和维护，确保正常使用。干手纸应选用质量合格、无刺激性的产品，干手机应具有良好的烘干效果，避免造成二次污染。3.手消毒剂应在办公区域、生产车间、服务场所、公共区域等配备适量的手消毒剂，手消毒剂应符合国家相关标准要求。手消毒剂应放置在易于取用的位置，如洗手池旁、电梯口、会议室等，方便员工随时使用。四、手卫生定期督导检查计划（一）检查周期1.感染管理部门（或指定负责部门）每月对手卫生情况进行全面检查，各部门每周进行自查。2.对于重点部门和重点环节，如手术室、重症监护室、口腔科、供应室等，应增加检查频次，每周至少检查2次。（二）检查内容1.手卫生设施的配备与使用情况，包括洗手池、水龙头、肥皂（皂液）、干手设施、手消毒剂等。2.员工的手卫生执行情况，包括洗手与卫生手消毒指征的掌握、洗手方法和卫生手消毒方法的正确性、手卫生依从性等。3.手卫生宣传教育情况，如手卫生知识培训记录、宣传海报张贴情况、手卫生宣传资料发放情况等。4.手卫生相关记录，如手卫生培训记录、手卫生检查记录、手卫生监测报告等。（三）检查方法1.现场观察观察手卫生设施的配备是否齐全、完好，是否正常使用。观察员工在工作过程中是否按照手卫生指征进行洗手或卫生手消毒，洗手方法和卫生手消毒方法是否正确。2.问卷调查对员工进行手卫生知识问卷调查，了解员工对手卫生知识的掌握程度。调查员工对手卫生制度的知晓率和执行情况。3.查阅资料查阅手卫生培训记录、宣传资料、检查记录、监测报告等相关资料，了解手卫生工作的开展情况。（四）检查人员组成1.感染管理部门（或指定负责部门）人员负责组织和实施手卫生定期督导检查工作。2.可邀请相关专业人员，如医院感染管理专家、护理人员等参与检查，以提高检查的专业性和准确性。3.各部门应选派熟悉本部门工作情况的人员配合检查工作。五、手卫生督导检查结果反馈与整改（一）结果反馈1.感染管理部门（或指定负责部门）在每次手卫生督导检查结束后，应及时整理检查结果，形成书面报告。2.检查报告应包括检查时间、检查部门、检查内容、存在问题、整改建议等内容，并以适当的方式反馈给各部门负责人。3.对于检查中发现的严重问题或普遍性问题，应及时向公司/组织管理层汇报，以便采取相应的措施进行处理。（二）整改措施1.各部门负责人应根据检查报告中提出的问题，组织本部门员工进行分析讨论，制定具体的整改措施，并明确整改责任人。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题。整改期限应根据问题的严重程度和实际情况确定，一般不超过两周。3.在整改过程中，各部门应加强对员工的培训和指导，确保整改措施得到有效落实。（三）整改跟踪1.感染管理部门（或指定负责部门）应对各部门的整改情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成。2.对于整改不力的部门，应及时进行督促和指导，必要时可采取通报批评等措施，以推动整改工作的顺利进行。3.整改完成后，各部门应向感染管理部门（或指定负责部门）提交整改报告，报告应包括整改措施的执行情况、整改效果等内容。（四）效果评估1.感染管理部门（或指定负责部门）应在整改完成后，对整改效果进行评估。评估可采用现场观察、问卷调查、查阅资料等方法进行。2.效果评估应重点关注手卫生设施的改善情况、员工手卫生依从性的提高情况、手卫生知识知晓率的提升情况等。3.根据效果评估结果，总结经验教训，进一步完善手卫生管理制度和措施，持续改进手卫生管理工作。六、手卫生培训与宣传（一）培训计划1.感染管理部门（或指定负责部门）应制定年度手卫生培训计划，并组织实施。培训计划应根据不同岗位和人员的需求，确定培训内容、培训方式、培训时间等。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识、洗手与卫生手消毒方法、手卫生设施的正确使用等。3.培训方式可采用集中培训、现场演示、视频教学、在线学习等多种形式，以提高培训效果。（二）培训对象1.全体员工，包括新入职员工、在职员工等。2.重点岗位人员，如医务人员、食品加工人员、餐饮服务人员、公共卫生从业人员等。（三）培训记录1.每次培训应做好记录，记录内容包括培训时间、培训地点、培训内容、培训讲师、培训人员签到表等。2.培训记录应妥善保存，以备查阅。（四）宣传活动1.公司/组织应通过多种渠道开展手卫生宣传活动，如张贴宣传海报、发放宣传资料、设置宣传栏、利用内部媒体平台进行宣传等。2.宣传内容应通俗易懂、生动形象，能够吸引员工的关注和参与。宣传活动应定期开展，以保持员工对手卫生的关注度。3.鼓励员工积极参与手卫生宣传活动，如制作手卫生宣传手抄报、分享手卫生知识等，形成良好的手卫生宣传氛围。七、手卫生监测与考核（一）监测指标1.手卫生依从性：指员工按照手卫生指征进行洗手或卫生手消毒的比例。2.手卫生正确性：指员工正确执行洗手或卫生手消毒方法的比例。3.手卫生知识知晓率：指员工对手卫生知识的掌握程度。（二）监测方法1.观察法：通过现场观察员工在工作过程中的手卫生行为，记录洗手或卫生手消毒的次数、指征符合情况、方法正确性等。2.问卷调查法：采用自行设计的手卫生知识问卷，对员工进行调查，了解员工对手卫生知识的知晓情况。3.微生物检测法：对手卫生后的手部进行微生物检测，评估手卫生效果。（三）监测频率1.手卫生依从性和正确性监测每月至少进行1次，每次监测观察员工数量应不少于50人次。2.手卫生知识知晓率监测每季度进行1次，每次监测调查员工数量应不少于员工总数的20%。3.微生物检测法监测每半年进行1次，可根据实际情况选择部分重点部门或岗位进行检测。（四）考核标准1.手卫生依从性考核标准：手卫生依从性应达到90%以上，每降低1个百分点，扣减相应部门当月绩效考核分数1分。2.手卫生正确性考核标准：手卫生正确性应达到95%以上，每降低1个百分点，扣减相应部门当月绩效考核分数1分。3.手卫生知识知晓率考核标准：手卫生知识知晓率应达到90%以上，每降低1个百分点，扣减相应部门