血液透析患者常见问题解惑专家讲座

血液透析常见问题解惑北京军区北戴河疗养院血液净化中心齐卡医师年7月17日第一届秦皇岛地域大型透析患者肾友会第1页序言新进入透析患者:对透析认识不太清楚，提一些看似很基础问题长久透析老患者:其并发症得不到处理，试图找到问题答案；其它：一些非常个体化问题。第2页序言本演讲目标：加深对透析治疗认识；延长存活时间；提升生活质量；回归社会。第3页血液透析知识篇血液透析并发症篇血液透析护理篇血液透析饮食篇血液透析药物篇演讲提要第4页血液透析基础知识篇第一部分第5页血液透析是利用透析器等体外循环装置进行。将病人血液与含有一定化学成份透析液同时引入透析器中，隔着半透膜进行透析。排除代谢产物、净化血液和补充必要物质，从而起到人工肾脏作用。血液透析是怎么回事？第6页弥散对流血液透析是怎么回事？第7页血液透析是怎么回事？第8页终末期肾损害情况下，肾脏排泄代谢产物和水能力下降；会造成临床上一系列临床症状，如高血压、水肿、恶心、呕吐等；血液透析相当于帮助肾脏完成上述工作；属于替换治疗伎俩。为何尿毒症患者要接收透析治疗？第9页正常肾脏血液透析为何尿毒症患者要接收透析治疗？第10页我应该做透析还是做肾移植？血液透析优缺点第11页我应该做透析还是做肾移植？肾移植优缺点第12页血液透析能够维持多长时间？假如上天给了你100年生命，我们搞血液净化医务人员有责任不让你在99岁之前离去。季大玺第13页我应该透几次适当？包括到透析充分性问题普通情况下每七天3次部分尿量比较多、普通情况良好、血压控制良好患者，可2次/周或5次/2周。第14页我应该脱多少水？这个问题包括到了“干体重”概念。透析患者干体重指是体内没有多出水分同时又不缺水体重。干体重不是一成不变，可随病情改变发生改变。我们临床上更多情况是过高预计干体重，脱水量往往定不够。但也有饮食改进之后，干体重升高情况，这种情况下，还按照原来体重脱水话，就显得有点过了。可能会出现一些不适症状，如透析后乏力、食欲减退等等。对于每七天三次患者，每次体重增加普通是干体重5-7%，比如，60千克患者，体重上涨不能超出3-4kg。假如高于这个数字，说明体重上涨过快，饮水控制不佳，轻易出现各种并发症。更为简单计算是天天不能涨水超出1kg。第15页透析后是不是尿量越来越少？不一定。只要临床情况允许，很多尿量足够患者（有一定残余肾功效），在透析中能够不脱水或者极少许脱水。这种情况下，尿量普通不会出现降低情况。不过，假如伴随病情加重，尿量也有可能逐步降低，这种情况下，就需要考虑开始进行脱水治疗了。第16页我还有尿，为何还要脱水？部分患者尿量还比较多，不过合并有其它不适，如不能控制高血压、睡眠欠佳、呼吸困难甚至咳嗽等等。这都提醒即使有尿，不过尿量不足以把体内多出水分都排除出去。所以也需要适当脱水。实际上，这种情况就是属于过高预计干体重情况。第17页血液透析滤过是怎么回事？第18页血液灌流是怎么回事？第19页血液透析并发症篇第二部分第20页血压高控制不下来怎么办？病因水分和盐分控制不良，摄入过多，血容量异常增多（容量原因，最主要）RAS系统活跃透析中钠浓度高精神原因，如兴奋、焦虑、愤恨等其它原因第21页血压高控制不下来怎么办？治疗标准严格控制水钠平衡，真正到达干体重使用RAS系统阻断剂（洛汀新、代文等）镇静治疗，改进睡眠其它降压药品使用，如β阻滞剂（倍他乐克）、α阻滞剂类（特拉唑嗪）排除其它引发高血压原因，如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等第22页透析中低血压怎么办？透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状发生率25~60%紧急处理采取头低位停顿超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式第23页透析中低血压怎么办？预防办法：严格控制干体重，重新评定干体重，适当延长透析时间，增加透析次数，调整透析液钠离子浓度，补充肉碱（左卡尼汀）。长久低血压患者可服用盐酸米多君治疗。第24页透析后出血是怎么回事？与尿毒症基础病变相关使用肝素等抗凝剂助长了出血倾向主要原因血小板质量下降高血压预防办法及紧急处理降低肝素用量，换用小分子肝素或无肝素透析。硫酸鱼精蛋白与肝素中和止血第25页透析管路里有血块是怎么回事？抗凝剂使用方法用量不妥血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引发血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）

第26页透析管路里有血块是怎么回事？轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血需马上回血

第27页透析中经常抽筋是怎么回事？多出现在每次透析中后期

发生率5%~25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等第28页透析中经常抽筋是怎么回事？治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防预防透析低血压发生控制透析间期体重增加<5%适当提升透析液钠浓度主动纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼第29页血液透析护理篇第三部分第30页为何要在脖子上插根管子？人体本身血管不能满足透析需要在没有动静脉内瘘或者其它血管通路情况下，应该进行中心静脉导管置管。首选位置颈内静脉其它选择包含锁骨下静脉和股静脉。第31页为何我插管有时流量不够？中心静脉导管在体内置管时间，颈内静脉普通不超出1个月，股静脉普通不超出1周。但往往置管时间会延长——增加了导管合并问题可能。即使我们所谓“长久管”也有可能在其近心端出现管腔内血栓形成以及纤维蛋白鞘。能够使用尿激酶溶栓治疗，普通情况下会有效，假如仍不能纠正，就得考虑更换导管了。第32页插管患者发烧、寒战怎么办？中心静脉导管相关感染是比较常见合并症。若透析中出现发烧、寒战、高热等症状，则高度提醒已经出现了中心静脉导管感染（CRBSI）。处理标准：进行血培养+药敏试验，明确感染细菌及敏感药品；试验性使用抗生素治疗，据统计，CRBSI中最少60-70%是金黄色葡萄球菌感染，所以，可试验性使用一些针对金葡菌敏感抗生素；抗生素封管；必要时更换导管或拔管。第33页瘘做完一个月了，为何不能用？动静脉内瘘术后有一段时间成熟期：美国K-DOQI指南提议是内瘘术后最少3个月之后再使用；因为我们患者做瘘时间过晚，所以，普通提议是最少1个月之后使用。并非全部患者术后1个月都能使用。常见影响原因包含女性、糖尿病、高脂血症等等。若静脉过细，则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后能够经过扎止血带后握拳动作进行锻炼，以促进内瘘成熟。第34页做完瘘在家要注意些什么？术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20分钟松开一次，天天可重复3次。术后5-7日内，应保持术侧肢体洁净，防止潮湿，以防伤口感染；若发觉有渗血不止、疼痛难忍时，马上与医生联络，及时处理。第35页做完瘘在家要注意些什么？学会判断内瘘是否通畅方法，即将非手术手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提醒通畅。不然，应马上和医生联络，及时再通。内瘘术后早期，应尽可能穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。防止患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。第36页我做瘘部位为何会起一个包？第37页我做瘘部位为何会起一个包？假性动脉瘤是长久重复在同一部位穿刺刺激血管造成。有利有弊，但弊大于利。唯一好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。弊端在于有可能造成严重出血或者感染并发症。第38页我做瘘部位为何会起一个包？重在预防：防止重复同一个针眼进针，采取纽扣式或绳梯式穿刺法，在几个针眼轮番穿刺。已经形成了假性动脉瘤，假如没有特殊不适，无需特殊处理；假如局部疼痛，可使用护腕局部加压处理；假如出现感染或者其它严重并发症，则需要手术处理。第39页血液透析饮食篇第四部分第40页血液透析患者饮食应该注意些什么？首先要重视液体量控制，不但仅是水要控制，汤、粥、饮料等等都要控制，这么才不至于透析期间体重增加过多；钾摄入要控制，严重高血钾是可能造成心脏停跳，这是非常严重并发症；长久透析患者还得重视限制磷摄入；高血压患者控制盐摄入。第41页我应该喝多少水？天天总饮水量应该是尿量+500ml。比如，24小时尿量1000ml左右，则天天饮水量能够控制在1500ml左右注意：这个数字是包含了各种饮料、汤、奶等等。第42页高钾食物有哪些？饮料类：咖啡、茶、运动饮料、果汁、鸡精；中药类：人参、枸杞、冬虫夏草；水果类：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠萝、火龙果、苹果、桂圆、荔枝、板栗等；蔬菜类：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、笋干、紫菜、木耳等。蔬菜在烹调前用开水焯一下会降低钾含量！第43页高磷食物有哪些？海鲜类：虾、河蟹、海蟹、鲍鱼等；坚果类：核桃、杏仁、花生、开心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、莲子等；内脏类：肝、腰子、心管、肥肠等；主食类：糙米、麦片、全麦面包、薏仁等；豆类：黄豆、红豆、绿豆、蚕豆、豆腐等；奶制品：奶粉（低磷奶粉除外）、乳酪、鲜奶、炼乳；其它：可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、卵磷脂、花粉等。第44页那我还能吃什么？蛋白质：天天每千克体重1-1.2克，尽可能选择优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等；如60千克体重，天天摄入量为60-70g左右，也就是1两多点肉，或者1个鸡蛋多一些（若两个鸡蛋，则第二个不要吃蛋黄）。脂肪和热量：脂肪热量含量非常高，透析患者应适当限制脂肪摄入，热量主要靠糖类来满足。提议使用植物油，不饱和脂肪酸含量较高。第45页那我还能吃什么？糖类：热量主要起源，假如没有糖尿病，50%热量应该由糖类满足，主要起源包含：谷类、面食（馒头）、面包、米饭、糖块等等；钠：天天摄入量1-2克，高血压患者应愈加严格，起源包含食用盐、腌制食品、罐头食品、洋快餐等等。北方普遍口重，所以提议在家烹调时提议最终放盐，或者分出一份来单独放盐。第46页为何吃钙片要就着饭吃？服用钙剂（开同中也含有钙成份）主要目标是结合食物中磷，以控制高磷血症。几乎全部食物中都含有磷，实际上，只要有蛋白，就有磷成份。所以，在吃饭时服用上述药品，能够最大程度将食物中磷结合掉一部分，可减轻高磷血症程度。第47页血液透析药品篇第五部分第48页钙拮抗剂类（CCB）拜新同伲福达左旋氨氯地平血管担心素II转换酶抑制剂类（ACEI）洛汀新蒙诺赖诺普利降压药第49页血管担心素受体拮抗剂（ARB）代文科素亚厄贝沙坦β受体阻断剂倍他乐克阿替洛尔α受体阻断剂盐酸特拉唑嗪降压药第50页促红细胞生成素（EPO）环尔博怡宝铁制剂蔗糖铁乳酸亚铁叶酸生血宁纠正贫血药品目标血色素：110-120g/L!第51页肝素最为惯用抗凝剂。其应用应个体化，即首剂加维持量。在透析结束前1小时停用。不良反应：过敏、血小板降低、过分出血、高脂血症等等。低分子肝素由肝素降解而来。抗凝效果更加好。副作用更少。还未列入医保。抗凝剂第52页阿加曲班当发生肝素诱发血小板降低症（HIT）时，不能继续使用肝素或者低分子肝素抗凝。阿加曲班是一个凝血酶抑制剂，阿加曲班抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ。是比较理想抗凝剂。但价格昂贵，自费药品。注意监测肝功效。抗凝剂第53页碳酸氢钠我们当前透析模式是碳酸盐透析，在透析中就已经能够很好纠正酸中毒了。不过因为透析是