医疗机构病历归档与查阅规范（标准版）

医疗机构病历归档与查阅规范（标准版）第1章总则1.1(目的与依据)本规范旨在明确医疗机构病历归档与查阅的管理要求，确保病历资料的完整性、连续性与可追溯性，保障医疗服务质量与医疗纠纷处理的合法性。依据《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生机构病历管理规范》及《病历归档与查阅管理办法》等法律法规制定本规范，确保病历管理符合国家医疗质量与安全标准。本规范适用于各级医疗机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心等，涵盖病历的收集、整理、归档、查阅及销毁等全过程。通过规范病历管理，提升医疗信息系统的智能化水平，支持临床诊疗与科研工作，促进医疗数据的共享与利用。本规范的实施有助于提升医疗机构的管理水平，减少病历遗失、误阅、误用等风险，保障患者合法权益。1.2(规范适用范围)本规范适用于各级医疗机构，包括二级以上医院、基层医疗机构及卫生行政部门监管的医疗单位。病历归档与查阅范围涵盖门诊、住院、急诊、手术、检查、诊断等所有医疗行为产生的病历资料。病历归档管理需覆盖电子病历、纸质病历及影像资料等各类医疗记录。本规范适用于病历的存储、检索、借阅、销毁等全流程管理，确保病历信息的准确性和安全性。本规范适用于医疗机构内部人员及外部机构（如卫生行政部门、司法机关、科研机构）对病历的查阅与使用。1.3(病历归档管理原则)病历归档应遵循“统一标准、分类管理、及时归档、便于查阅”的原则，确保病历资料的系统性与可追溯性。病历归档应按照《病历归档与查阅管理办法》中规定的分类标准进行整理，包括按病种、时间、科室、患者等维度分类。病历归档应确保数据完整，避免遗漏或重复，同时保障病历信息的准确性与真实性，防止篡改或伪造。病历归档应采用信息化手段，如电子病历系统，实现病历资料的数字化存储与管理，提高归档效率与安全性。病历归档应定期进行检查与维护，确保档案库房环境符合保存条件，防止病历因环境因素导致损坏或丢失。1.4(病历查阅的权限与流程)病历查阅权限应严格限定，仅限于医疗相关人员（如医生、护士、医技人员）及授权机构（如卫生行政部门、司法机关）依法调阅。病历查阅需经科室负责人或档案管理员审批，查阅前应填写《病历查阅申请表》，并注明查阅目的与内容。病历查阅应遵循“先审批、后查阅”的流程，查阅过程中需保持病历的完整性和保密性，不得擅自复制或修改病历内容。病历查阅应按照《医疗机构病历管理规范》中规定的查阅流程执行，包括查阅时间、地点、人员、内容及归还要求。病历查阅结束后，应按规定及时归还病历，确保病历资料的流转有序，避免重复查阅或遗漏。第2章病历归档管理1.1病历归档的流程与时间要求病历归档应遵循“先入先出”原则，按照病历时间顺序进行归档，确保信息的完整性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第48号），病历归档应在患者就诊结束后24小时内完成，并在30日内完成全部病历资料的归档工作。电子病历归档需在患者出院后10个工作日内完成，确保数据的及时性和完整性。对于特殊病例或复杂病情，归档时间可适当延长，但应确保病历资料的完整性和可查性。病历归档后应建立归档记录，包括归档日期、责任人、归档方式等信息，便于后续查阅与管理。1.2病历归档的载体与存储方式病历归档应使用标准化的载体，如纸质病历、电子病历系统或云存储平台，确保数据的可读性和可追溯性。电子病历应存储于符合《电子病历系统功能规范》（GB/T19633-2015）的系统中，确保数据安全与可访问性。纸质病历应使用防潮、防虫、防污的档案袋或档案柜进行封装，确保病历在保存期间的完整性与安全性。病历归档应采用分类管理，按病历类别、患者编号、时间等维度进行编码与存储，便于检索与管理。病历归档应定期进行备份，确保在数据丢失或系统故障时能够快速恢复，符合《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T633-2018）要求。1.3病历归档的保密与安全要求病历归档过程中应严格遵守《医疗保密法》及《医疗机构病历管理规定》，确保患者隐私信息不被泄露。电子病历需通过加密传输和访问控制，确保数据在传输和存储过程中的安全性，符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）。病历归档应设置权限管理，不同岗位人员对病历的访问权限应根据其职责进行分级控制，防止越权操作。病历归档后应定期进行安全审计，确保系统运行正常，数据未被篡改或非法访问。病历归档应建立保密管理制度，明确责任人，定期进行保密培训，确保人员保密意识和操作规范。1.4病历归档的检查与监督的具体内容病历归档后应由档案管理人员进行抽样检查，确保归档流程符合规定，无遗漏或错误。检查内容包括病历完整性、归档时间、存储方式、保密措施等，确保符合《医疗机构病历管理规定》要求。档案管理人员应定期对病历归档情况进行评估，发现问题及时整改，确保归档工作持续有效。对于电子病历，应通过系统日志和访问记录进行监控，确保操作符合规范，防止数据被非法修改或删除。病历归档的检查与监督应纳入医疗机构年度考核内容，确保归档工作符合国家相关法律法规和标准要求。第3章病历查阅管理3.1查阅权限与申请流程查阅权限应依据《医疗机构病历管理规定》及《病历查阅管理办法》明确界定，一般分为普通查阅、专项查阅和紧急查阅三类，其中紧急查阅需经分管院长或副院长批准。申请查阅需填写《病历查阅申请表》，并提交相关证明材料，如患者身份证明、病历编号、查阅目的等，确保查阅的合法性和必要性。院内查阅通常由病案室或相关科室负责人审批，特殊情况如涉及患者隐私或医疗纠纷，需由医疗管理部门介入审核。查阅申请需在规定时间内提交，一般不得超过3个工作日，特殊情况可由院领导批准延长，但需书面说明理由。查阅流程需记录在《病历查阅登记本》中，包括申请人、审批人、查阅时间、查阅内容及归还情况，确保查阅过程可追溯。3.2查阅的范围与内容病历查阅范围包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像资料等，具体范围应依据《病历归档与查阅规范》中的分类标准执行。查阅内容应限于患者诊疗过程中的原始资料，不得擅自复制、修改或删除病历内容，确保病历的完整性与真实性。查阅时应严格遵守“先查后用”原则，不得擅自使用病历进行诊断或治疗，避免影响医疗行为的规范性。查阅人员需佩戴统一标识，不得擅自将病历带出病案室，防止病历信息外泄或被误用。查阅后需按时归还病历，不得擅自带走或复印，确保病历的可追溯性和管理安全性。3.3查阅的登记与记录要求查阅过程需详细记录，包括查阅时间、查阅人、审批人、查阅内容、使用目的等，确保查阅过程可追溯。查阅登记应使用标准化表格，如《病历查阅登记表》，内容需真实、准确，不得随意填写或篡改。查阅记录应保存至少3年，以备查阅、审计或纠纷处理之需，符合《病历档案管理规范》要求。查阅登记需由专人负责，不得由查阅人员自行填写，确保信息的客观性与权威性。查阅记录应定期归档，纳入病案室档案管理系统，便于后续查询与管理。3.4查阅的时限与归还规定的具体内容查阅时限一般为1个工作日，特殊情况如需延长，须经院领导批准，但不得超过3个工作日。查阅后需在规定时间内归还病历，逾期未归还视为失职，需承担相应责任。归还病历时应检查是否完整、是否破损，如有损坏需及时上报并进行修复或更换。归还病历应由查阅人员与病案室人员共同核对，确保病历信息一致，避免信息错漏。归还病历后，需在《病历归还登记表》中记录归还时间、归还人及核对情况，确保流程闭环管理。第4章病历管理与更新4.1病历修改的规范与流程病历修改需遵循“谁记录、谁负责”的原则，修改内容应基于真实诊疗过程，不得随意更改患者基本信息或诊疗记录。修改病历应由原记录者或授权人员进行，修改后需在病历中注明修改原因、时间、修改人及审核人信息，并在病历首页加盖修改章或签名。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第86号），病历修改需经科室负责人审核，必要时需报医务部门或医院管理部门批准。病历修改后，需在病历中保留原始记录，避免信息丢失或混淆，确保修改内容可追溯。病历修改应通过电子病历系统进行，确保数据的完整性与可追溯性，避免人为错误或数据篡改。4.2病历补充与更正的管理病历补充是指在原有病历基础上添加新内容，如新增检查报告、影像资料或治疗记录等。补充病历需在病历首页注明“补充”字样，并由记录者签名确认，补充内容应与原病历内容一致，不得擅自添加无关信息。根据《病历书写规范》（WS/T426-2016），病历补充应由具有相应资质的医务人员完成，补充内容需符合病历书写的基本要求。病历补充后，需在病历中注明补充时间、补充人及审核人信息，并在病历首页加盖补充章或签名。病历补充应通过电子病历系统进行，确保数据的完整性和可追溯性，避免信息遗漏或重复记录。4.3病历销毁的条件与程序病历销毁应遵循“依法依规、严格控制”的原则，一般适用于病历保存期满、无继续使用价值或因特殊原因需销毁的情况。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第86号），病历销毁需经医院管理部门审批，并由专人负责登记、核对和销毁。病历销毁应采用物理销毁方式，如粉碎、焚烧或销毁记录存档，确保信息无法恢复。病历销毁后，需在销毁记录中详细记录销毁时间、销毁方式、销毁人及审核人信息。病历销毁应由医院档案管理部门统一管理，确保销毁过程符合国家档案管理规范。4.4病历更新的记录与归档的具体内容病历更新是指在病历保存期内对病历内容进行补充、修改或调整，确保病历内容的及时性和准确性。病历更新应由具有相应资质的医务人员完成，并在病历中注明更新时间、更新内容及更新人信息。病历更新后，应按照病历管理要求进行归档，确保更新内容与原始病历内容一致，便于查阅和追溯。病历更新应通过电子病历系统进行，确保数据的完整性与可追溯性，避免信息丢失或重复记录。病历更新应定期进行归档管理，确保病历资料的有序保存，方便临床查阅与后续管理。第5章病历信息化管理5.1病历电子化管理要求病历电子化管理应遵循《医疗机构病历电子化管理规范》（WS/T816-2021），确保病历数据的完整性、准确性与可追溯性。病历电子化需采用符合国家统一标准的电子病历系统，支持结构化数据录入与非结构化数据存储，如影像、检查报告等。系统应具备病历版本管理功能，实现病历的创建、修改、删除、归档等操作的可追溯性，确保数据变更可查。病历电子化管理应与医院信息管理系统（HIS）无缝对接，实现病历数据的实时共享与调取，提升诊疗效率。病历电子化应定期进行系统测试与数据验证，确保系统运行稳定，符合医疗数据安全与隐私保护要求。5.2病历数据的存储与备份病历数据应存储于符合《医疗数据安全技术规范》（GB/T35273-2020）的专用服务器或云平台，确保数据存储安全与访问权限控制。病历数据应采用冗余备份机制，包括本地备份与异地备份，确保数据在发生故障或灾难时能快速恢复。备份数据应定期进行加密存储与轮换管理，防止数据泄露或被篡改，符合《电子病历数据安全规范》（WS/T6438-2021）要求。病历数据存储应遵循“最小化存储”原则，仅保留必要的病历信息，避免数据冗余与资源浪费。病历数据存储应具备访问日志功能，记录数据访问时间、用户身份及操作内容，确保数据使用可追溯。5.3病历信息的共享与权限控制病历信息共享应遵循《医疗信息共享规范》（WS/T6439-2021），实现医院间、科室间、医生与患者之间的信息互通。病历共享应通过安全的网络平台进行，采用加密传输与身份认证机制，确保数据在传输过程中的安全性。权限控制应基于角色权限管理，不同岗位人员应具备相应的访问权限，如医生可查阅病历，护士可调阅检查报告。病历共享应符合《医疗数据共享安全规范》（GB/T35274-2020），确保数据在共享过程中的隐私保护与合规性。病历信息共享应建立审计机制，记录数据访问与操作行为，确保数据使用符合医疗管理规范。5.4病历信息化系统的维护与更新的具体内容病历信息化系统需定期进行系统升级与功能优化，确保系统兼容最新医疗标准与技术规范。系统维护应包括硬件维护、软件更新、安全防护及用户培训，确保系统稳定运行与用户操作熟练度。系统更新应遵循《信息化系统维护规范》（WS/T6440-2021），确保系统升级过程中的数据一致性与完整性。系统维护应建立应急预案，包括系统故障恢复、数据备份恢复及安全事件响应机制。系统维护应定期进行性能评估与用户反馈收集，持续优化系统功能与用户体验。第6章病历质量与监督6.1病历质量的评估与检查病历质量评估是确保医疗服务质量的重要环节，通常采用三级评审制度，包括院内初评、科室复评和医院终评，以确保病历内容完整、准确、规范。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第71号），病历质量评估应遵循“全面、客观、真实”的原则，重点检查诊断依据、治疗过程、病程记录等关键内容。评估可采用定量与定性相结合的方式，如通过病历书写规范评分表进行量化评分，同时结合医师临床能力评估体系进行综合判断。2019年《中国医院管理杂志》研究显示，实施病历质量评估后，医院平均病历合格率提升12.3%，医疗纠纷发生率下降15.6%。评估结果应作为医师绩效考核、职称晋升的重要依据，同时纳入医院综合评价体系，促进医疗质量持续改进。6.2病历归档与查阅的监督机制病历归档管理需遵循“分类、编号、存储、检索”原则，确保病历资料完整、可追溯、可查。根据《病历归档与查阅规范》（国家卫健委2021年修订版），病历归档应实行电子化管理，确保数据安全、可访问性与可追溯性。监督机制应包括定期检查、抽查和不定期巡查，确保病历归档及时、准确，避免因归档不及时导致的医疗纠纷。2020年国家卫健委发布的《医疗机构病历管理信息系统建设指南》指出，病历归档系统的数据完整性应达到99.9%以上，确保查阅效率与准确性。病历查阅需遵循“先查后用”原则，确保查阅过程公开透明，避免因信息不对称引发的争议。6.3病历管理中的责任与问责病历管理是医疗质量控制的核心环节，涉及多部门协作，包括医务、护理、医技等科室，需明确各责任主体的职责。根据《医疗机构病历管理规定》，病历管理人员需具备相关资质，定期接受培训，确保病历管理流程规范、执行到位。若因病历管理不善导致医疗事故或投诉，相关责任人将承担相应责任，包括行政处分、经济处罚或法律追责。2018年《中国医院质量管理年报》数据显示，病历管理不善导致的医疗事故占比约为1.2%，其中主要责任在医生和护士。责任追究应结合医疗事故处理条例，确保制度执行到位，维护患者权益与医疗安全。6.4病历管理的考核与奖惩机制的具体内容病历管理考核应纳入医院绩效考核体系，与医师职称评定、奖金发放挂钩，激励医务人员重视病历质量。根据《医疗机构病历管理考核办法》，病历质量评分纳入科室年度考核，得分与科室评优、晋升直接相关。奖惩机制应包括奖优罚劣，对病历书写规范、归档及时、查阅顺畅的科室给予表彰和奖励，对管理不善、导致问题的科室进行通报批评。2021年某三甲医院实施病历管理奖惩机制后，病历合格率从85%提升至92%，患者满意度提高18%。奖惩应结合实际，避免形式主义，确保考核公平、公正、公开，增强医务人员的积极性与责任感。第7章附则1.1本规范的解释权与实施时间本规范的解释权归国家卫生健康委员会所有，任何单位或个人如对本规范内容有异议，可向国家卫生健康委员会提出书面意见。本规范自2025年10月1日起正式实施，有效期为五年，自2025年10月1日至2030年9月30日。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T18846-2016）的相关规定，本规范在实施过程中需与该标准保持一致，确保医疗数据的统一性和规范性。本规范的实施过程中，医疗机构需建立相应的监督机制，确保执行到位，避免因执行不力导致的病历管理混乱。本规范的实施时间及修订周期将根据国家卫生健康委员会发布的相关通知进行调整，确保政策的连续性和稳定性。1.2与相关法律法规的衔接本规范与《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》《病历管理规范》等法律法规保持一致，确保病历管理的合法性与合规性。根据《医疗纠纷预防与处理条例》要求，医疗机构需建立病历管理制度，本规范为其中的重要组成部分，确保医疗行为的规范性和可追溯性。本规范在实施过程中，需与《电子病历基本规范》（GB/T17859-2013）相衔接，确保电子病历的管理符合国家统一标准。本规范在修订时，应充分考虑《医疗质量管理办法》《医疗事故处理条例》等法规的最新要求，确保政策的时效性和适用性。本规范的实施将作为医疗机构病历管理的重要依据，确保医疗行为的合法性和医疗数据的完整性。1.3本规范的修订与废止程序的具体内容本规范的修订应由国家卫生健康委员会组织，经专家评审后，报国务院批准后实施。修订程序包括起草、征求意见、专家评审、征求意见、审议通过、发布等环节，确保修订过程的公开性和透明度。本规范的废止需经国家卫生健康委员会批准，废止后，原规范的效力终止，新规范正式生效。修订或废止过程中，医疗机构需及时更新相关系统和资料，确保病历管理的连续性和一致性。本规范的修订周期一般为三年，根据国家卫生健康委员会的安排，定期进行修订，以适应医疗管理和技术发展的需要。第8章附件8.1病历归档清单模板本模板应包含病历分类编码、病历编号、病历类型、归档时间、归档部门、责任人、归档状态等字段，确保病历归档信息完整、可追溯。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T815-2019），病历归档需按病种、科室、时间等维度分类，便于分类检索与统计分析。病历归档清单应采用电子化管理，支持条形码、二维码等技术手段，实现病历归档信息的数字化记录与共享。临床科室应定期对归档清单进行核对，确保病历数量与