下消化道出血核心诊疗与介入治疗风险评估课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结下消化道出血核心诊疗与介入治疗风险评估课件01前言前言作为消化内科工作近15年的护理组长，我常说：“下消化道出血就像一场‘暗战’——它藏在肠道深处，起病时可能只是一丝便血，却能在几小时内演变成失血性休克。”这类患者的救治，考验的不仅是医生对出血点的精准定位，更是护理团队对病情变化的敏锐捕捉、对介入治疗风险的全程把控。下消化道出血（LGIB）指Treitz韧带以下的消化道出血，占消化道出血的15%-30%，年发病率约20/10万[1]。与上消化道出血不同，其病因更复杂（结直肠肿瘤、血管畸形、炎症性肠病、憩室等）、出血点定位更困难（肠道冗长且蠕动活跃），且约10%-20%的患者需介入或手术治疗[2]。近年来，随着DSA（数字减影血管造影）技术的普及，超选择性动脉栓塞术成为急性LGIB的一线止血手段，但术中血管痉挛、误栓、再出血等风险，以及术后肠缺血、感染等并发症，都需要护理团队全程参与风险评估与干预。前言今天，我将结合一例经介入治疗的急性下消化道出血患者的全程护理，与大家分享我们的经验与思考。02病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了一位58岁的男性患者王师傅。他是一名货车司机，长期饮食不规律，3天前无诱因出现暗红色血便，每日3-4次，量约100-200ml/次，伴乏力、头晕，但未重视。入院前6小时，他解出约500ml鲜红色血便，伴出冷汗、心悸，由家属急送入院。急诊查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；面色苍白，结膜及甲床苍白；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）。急诊血常规：Hb72g/L（入院时），HCT28%；便潜血（+++）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。急诊肠镜因肠道积血无法完成，腹部CT提示“结肠脾曲可疑血管影增粗”。病例介绍结合病史与检查，医生判断为急性下消化道出血（中度失血性贫血，休克代偿期），立即予扩容（平衡盐+红细胞悬液2U）、抑酸（奥美拉唑）等治疗，同时启动多学科会诊。考虑患者出血未控制（入院2小时内再解血便约300ml，Hb降至65g/L），DSA下介入治疗成为首选方案。8月15日19:00，患者被送入介入室。术中经右股动脉穿刺，行肠系膜上、下动脉造影，发现结肠脾曲一支边缘动脉分支造影剂外溢（活动性出血点），予微导管超选至该分支，注入明胶海绵颗粒+弹簧圈栓塞。术程顺利，术后安返病房。03护理评估护理评估从王师傅入院到介入术后，我们的护理评估始终围绕“出血控制-生命支持-并发症预警”三条主线展开，具体如下：术前评估：快速识别风险出血严重程度：根据“休克指数（心率/收缩压）”，王师傅入院时休克指数=112/90≈1.24（正常≤0.5），提示存在中度休克；结合Hb下降速度（3天从130g/L降至72g/L，入院2小时再降7g/L），判断为活动性出血，需紧急干预。基础状况：患者长期吸烟（20年，1包/日）、高血压病史5年（未规律服药），血管弹性差，介入术中可能出现血管痉挛；肥胖（BMI28.5kg/m²），股动脉穿刺后压迫止血难度大。心理状态：患者因“突然大量便血”产生强烈恐惧，反复问“会不会死？”“还要拉血吗？”，家属也因病情变化急躁，需重点关注焦虑情绪。术中配合评估：动态监测关键指标介入室护士全程监测：1生命体征：术中BP波动于85-100/50-65mmHg（因持续补液），HR95-105次/分；2出血情况：术中共引出肠管积血约200ml（经肛），未再出现新鲜血便；3穿刺点：右股动脉穿刺处无渗血、血肿；4患者主诉：术中感“腹部轻微胀闷”（与造影剂刺激有关），无剧烈腹痛（排除肠缺血）。5术后评估：预警并发症21术后返回病房2小时内，我们每15分钟评估一次：腹部体征：肠鸣音4次/分（较前减弱，提示出血控制），无压痛、反跳痛；实验室指标：术后4小时复查Hb78g/L（较术前上升，提示补液+止血有效）。生命体征：BP105/68mmHg，HR88次/分（稳定）；排便情况：未再解血便，首次排出少量黑便（陈旧性积血）；穿刺点：右下肢制动，穿刺处敷料干燥，足背动脉搏动（++），皮温正常；436504护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：体液不足与消化道出血致血容量减少有关在右侧编辑区输入内容依据：BP降低（90/55mmHg）、HR增快（112次/分）、Hb进行性下降（72→65g/L）、皮肤黏膜苍白。依据：介入术后24小时是再出血高峰期（文献报道约15%[3]）；栓塞可能影响肠管血供；股动脉穿刺处易渗血。2.潜在并发症：再出血/肠缺血/穿刺点出血与介入治疗操作、血管栓塞相关活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关依据：患者主诉“乏力、头晕”，步行5米即需搀扶，血氧饱和度（未吸氧时）94%。焦虑与突然大量出血、担心预后有关5.知识缺乏（特定）缺乏下消化道出血诱因、介入术后注意事项的相关知识依据：患者表示“不知道便血会这么危险”“以为吃点药就能好”。依据：患者反复询问“会不会留后遗症？”“还能开车吗？”，睡眠差（术后夜间觉醒3次）。在右侧编辑区输入内容05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，核心是“稳生命-防并发症-促康复”。体液不足：48小时内纠正休克，维持有效循环血量目标：术后24小时内BP≥110/70mmHg，HR≤90次/分，Hb稳定或上升，尿量≥0.5ml/kg/h。措施：建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于快速补液（平衡盐+羟乙基淀粉），一条用于输血（红细胞悬液2U，血浆200ml）；每小时记录CVP（中心静脉压），维持在8-12cmH₂O（王师傅术后CVP从5cmH₂O升至10cmH₂O，提示血容量改善）；动态监测Hb、HCT（术后4h、8h、12h各查1次），根据结果调整输血速度；观察尿色、尿量（留置尿管），保持尿量≥30ml/h（王师傅术后尿量维持在40-50ml/h）。潜在并发症：72小时内未发生严重并发症目标：术后72小时内无再出血（无新鲜血便，Hb稳定）、无肠缺血（无剧烈腹痛、血便）、穿刺点无渗血/血肿。措施：再出血观察：每2小时查看便盆/纸尿裤（患者术后需床上排便），记录大便颜色、性状（王师傅术后6小时解黑便，12小时解黄色软便，未再出现红色）；监测肠鸣音（活跃提示可能再出血）；肠缺血预防：观察腹痛性质（持续性绞痛需警惕）、腹部体征（肌紧张、反跳痛提示肠坏死）；术后常规查D-二聚体（王师傅术后D-二聚体0.8μg/ml，正常范围）；穿刺点护理：右下肢制动24小时（用约束带固定），穿刺处沙袋压迫6小时；每小时触摸足背动脉（王师傅足背动脉搏动始终对称），观察下肢皮温、颜色（无苍白/发绀）；活动无耐力：术后3天内可床边坐立，5天内可室内行走目标：术后第1天（24h）：床上坐起3次，每次10分钟；术后第3天：床边站立2分钟；术后第5天：室内行走10米。措施：协助床上被动运动（双下肢按摩，每2小时1次），预防深静脉血栓；循序渐进增加活动：从床上翻身→坐起（摇高床头30→60）→床边坐立（家属搀扶），每次活动后监测HR、BP（王师傅坐起时HR从85升至95次/分，无头晕，可耐受）；补充营养：术后6小时无恶心呕吐，予温凉流质（米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、软面条），增加蛋白质（鱼泥、蛋羹）促进恢复。焦虑：3天内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下目标：患者能表达内心感受，睡眠改善（夜间觉醒≤1次）。措施：共情沟通：“王师傅，您现在肯定特别害怕，换作是我，突然拉这么多血也会慌。不过我们已经把出血点堵住了，现在最关键的是慢慢恢复。”；信息透明：用手机展示介入手术动画（栓塞过程），解释“为什么要制动”“黑便是什么”；家属参与：指导家属陪伴时避免说“别想太多”，而是“我们陪你慢慢养”，夜间留1位家属陪护；放松训练：教患者深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），术后每晚播放轻音乐助眠（王师傅反馈“听着音乐能睡踏实点”）。知识缺乏：出院前掌握诱因预防、自我监测要点目标：患者能复述“3个必须”（必须规律饮食、必须控制血压、必须定期复查）。措施：制作“小卡片”：正面写“危险信号”（突发腹痛、血便、头晕），反面写“日常注意”（忌辛辣、忌久坐、保持大便通畅）；情景模拟：问患者“如果出院后大便变红色，您会怎么做？”，纠正其“先观察”的错误想法，强调“立即就医”；结合病因：王师傅的出血与结肠血管畸形有关，告知“高血压会加重血管损伤，必须每天测血压（教其使用电子血压计），目标140/90mmHg以下”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入治疗虽能快速止血，但也像“在血管里穿针”，稍有不慎就可能引发并发症。我们总结了3类高风险并发症的观察要点与应对：再出血（最常见，占介入术后并发症的40%[4]）观察：术后24小时是高峰！重点看：①大便颜色（从黑便转红）；②肠鸣音（突然活跃≥10次/分）；③生命体征（HR增快、BP下降）；④Hb（2小时内下降≥10g/L）。应对：一旦发现，立即通知医生，建立静脉通路，急查血常规+凝血，必要时复查DSA或转外科手术。王师傅术后未发生再出血，但我们仍在床头贴了“再出血预警卡”，提醒每班重点观察。肠缺血/肠坏死（最严重，死亡率约5%[5]）观察：患者主诉“腹部持续绞痛”（与栓塞前的隐痛不同），伴恶心呕吐；查体“腹部拒按”（肌紧张），肠鸣音减弱或消失；实验室检查“血白细胞升高、乳酸升高（>2mmol/L）”。应对：立即禁食、胃肠减压，予低分子肝素抗凝（改善微循环），必要时急诊肠镜或手术切除坏死肠段。穿刺点并发症（最易预防）包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘。观察：穿刺处肿胀、瘀青（血肿）；局部搏动感（假性动脉瘤）；下肢麻木、发凉（动脉闭塞）。应对：血肿≤5cm可加压包扎，>5cm需超声引导下压迫；假性动脉瘤需外科修复；动脉闭塞需溶栓或取栓。王师傅术后穿刺点仅见2cm瘀青，予土豆片外敷（消肿）后3天消退。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅拉着我的手说：“护士，我以后一定听你们的，再也不敢胡吃海喝了。”这让我更确信：健康教育不是“填鸭式说教”，而是“帮患者找到改变的动力”。我们的教育分三阶段：急性期（住院1-3天）：以“安全感”为核心重点讲“为什么要配合”：制动：“您的血管刚被‘补丁’堵住，活动太多可能把‘补丁’蹭掉，又会出血。”饮食：“现在肠管还在‘休息’，吃太烫、太硬的东西会刺激它，先喝温温的米汤，慢慢过渡。”恢复期（住院4-7天）：以“自我管理”为核心重点教“怎么做”：排便管理：“每天固定时间排便（比如早上），蹲厕时间不超过5分钟，大便干的话可以喝蜂蜜水（糖尿病患者除外），别用力挣。”用药指导：“降压药要每天吃（示范如何设置手机闹钟），如果漏服了，别第二天补双倍，打电话问医生。”出院后（1-3个月）：以“长期随访”为核心01重点强调“何时复诊”：022周后复查肠镜（明确出血病因，王师傅的结肠血管畸形需内镜下处理）；03每月查血常规（Hb目标120g/L以上）；04出现“黑便、血便、腹痛”立即就诊（留好科室电话，方便紧急咨询）。08总结总结回顾王师傅的救治，我最深的体会是：下消化道出血的护理，是“细节中的生死战”——从一滴血便的颜色，到一次血压的波动；从患者一句“肚子有点胀”，到家属一个焦虑的眼神，都可能是病情变化的信号