车险理赔黑名单制度

车险理赔黑名单制度第一章总则第一条制度制定的依据本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《企业内部控制基本规范》及相关行业监管要求制定，同时符合集团母公司关于防范化解重大风险、规范经营行为的管理规定，旨在进一步强化公司车险理赔业务的合规管理，提升风险防控能力，保障公司资产安全与声誉。结合公司当前业务发展实际，针对理赔环节存在的欺诈风险、操作风险及管理风险，特制定本制度，以实现风险的系统性识别、动态化管控及长效化治理。第二条适用范围本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖车险理赔业务的全部流程，包括但不限于案件受理、查勘定损、核赔支付、反欺诈监控、争议处理及信息系统管理等环节。具体适用场景包括：1.车险理赔业务部门及相关管理人员；2.业务支撑部门（如信息技术部、财务部等）；3.下属单位及分支机构的车险理赔操作人员；4.外部合作机构（如公估公司、修理厂等）的合规管理要求。第三条核心术语定义1.车险理赔专项管理：指公司为防范理赔环节风险、规范操作流程、确保合规经营而建立的全流程管理体系，包括制度建设、风险识别、管控执行、监督考核等环节。2.理赔专项风险：指因案件处理不合规、系统漏洞、人员操作失误、外部欺诈等因素导致的财务损失、法律纠纷或声誉损害的可能性。3.理赔合规：指车险理赔业务严格遵守法律法规、监管要求及公司内部管理制度，确保业务处理的合法性、合理性及完整性。4.反欺诈监控机制：指通过数据筛查、行为分析、人工核查等方式，识别并拦截虚构案件、酒驾骗赔、团伙作案等欺诈行为的系统性措施。第四条专项管理的核心原则1.全面覆盖：确保车险理赔全流程各环节纳入制度管控范围，不留管理空白；2.责任到人：明确各级人员合规管理职责，实现风险责任可追溯；3.风险导向：聚焦高发风险点，实施差异化管控措施；4.持续改进：定期评估制度有效性，动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条决策层职责公司主要负责人为公司车险理赔专项管理的第一责任人，对制度的全面实施负总责；分管领导为直接责任人，负责专项管理工作的组织协调、资源保障及监督落实。决策层需定期听取专项管理报告，审批重大风险处置方案及制度修订事项。第六条专项管理领导小组设立车险理赔专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），成员由公司主要负责人、分管领导及牵头部门负责人组成，履行以下职能：1.统筹协调：审议专项管理制度，协调跨部门风险处置；2.决策审批：对重大风险事件及违规行为进行认定，批准处罚措施；3.监督评价：定期评估专项管理体系运行效果，提出优化建议。第七条牵头部门职责由风险管理部担任牵头部门，负责：1.制度建设：统筹制定、修订及解释本制度；2.风险识别：定期开展理赔环节风险排查，编制风险清单；3.监督考核：监督各部门制度执行情况，提出改进要求；4.培训宣贯：组织全员合规培训，提升风险管理意识。第八条专责部门职责1.合规审核：由合规管理部负责，对理赔业务合同、流程、系统操作进行合规性审查；2.流程优化：由运营管理部负责，结合业务实际优化理赔操作流程，减少操作风险；3.风险处置：由财务部负责，对已发生的风险事件进行损失评估及责任认定。第九条业务部门/下属单位职责各业务部门及下属单位需落实本领域合规要求，具体包括：1.日常防控：开展岗位风险自查，及时上报异常情况；2.流程执行：确保理赔操作符合制度规定，严禁无授权操作；3.协作配合：配合领导小组及专责部门开展风险排查及处置工作。第十条基层执行岗责任全体基层执行岗需履行以下义务：1.合规承诺：签署岗位合规承诺书，明确个人责任；2.风险上报：发现违规行为或潜在风险，须立即向直属上级及风险管理部报告。第三章专项管理重点内容与要求第十一条案件受理环节管控业务人员需严格审核客户提交材料，确保身份真实性，禁止虚构案件或为不合格案件办理受理手续。对涉及关联交易或明显异常的案件，须上报直属上级审批。第十二条查勘定损环节管控1.合规标准：查勘人员须双人作业，如实记录现场情况，照片、视频资料需完整存档；2.禁止行为：严禁篡改查勘记录、收受客户财物或与其他人员串通定损；3.风险防控：建立定损差异抽查机制，对重大案件实施远程复核。第十三条反欺诈监控环节管控1.合规标准：利用信息系统对案件进行自动筛查，重点关注酒驾、多报次、团伙作案等高风险类型；2.禁止行为：严禁包庇或协助欺诈行为，对涉嫌欺诈案件须移交公安机关处理；3.风险防控：建立欺诈案例库，定期向全员通报典型骗赔手段。第十四条核赔支付环节管控1.合规标准：严格核对定损单据与核赔金额，确保资金流向合法合规；2.禁止行为：严禁超授权核赔、支付给虚假收款人；3.风险防控：实施大额支付审批制，定期核对支付明细。第十五条争议处理环节管控1.合规标准：对客户申诉案件须启动复核程序，确保处理流程公平透明；2.禁止行为：严禁拖延处理或推诿责任；3.风险防控：建立争议案件升级机制，必要时引入第三方调解。第十六条信息系统管控1.合规标准：确保系统权限设置合理，操作日志完整可追溯；2.禁止行为：严禁非授权访问或篡改系统数据；3.风险防控：定期开展系统漏洞排查，及时修复安全隐患。第十七条第三方合作机构管控1.合规标准：对公估公司、修理厂等合作机构实施资质审查，签订合规协议；2.禁止行为：严禁因利益输送而降低服务标准；3.风险防控：建立合作机构评价体系，定期考核服务合规性。第十八条人员行为管控1.合规标准：全体员工须遵守职业道德规范，严禁索贿或收受回扣；2.禁止行为：严禁泄露客户隐私或利用职务便利谋取私利；3.风险防控：实施关键岗位轮岗制，定期开展廉政教育。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制1.风险管理部每年对制度进行评估，结合监管政策、业务变化及时修订；2.制度修订须经领导小组审议，报公司主要负责人批准后发布实施。第二十条风险识别预警机制1.每季度开展专项风险排查，重点关注欺诈案件、操作差错等高风险领域；2.对识别的重大风险发布预警通知，要求相关部门落实防控措施。第二十一条合规审查机制1.将合规审查嵌入业务流程，如案件受理需经合规部门抽查；2.未经审查的案件或流程，一律不得实施。第二十二条风险应对机制1.一般风险由业务部门自行处置，重大风险须上报领导小组协调解决；2.建立应急响应流程，对重大欺诈事件须立即启动上报、拦截及取证程序。第二十三条责任追究机制1.违规情形及处罚标准见附件，联动绩效考核及纪律处分；2.对重大责任事故实施一票否决，追究相关领导责任。第二十四条评估改进机制1.每半年对专项管理体系有效性进行评估，形成报告报领导小组；2.针评估发现的问题，制定整改计划并跟踪落实。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障各级领导须明确自身在风险管理中的职责，定期参加专项会议，推动制度落地。第二十六条考核激励机制1.将合规情况纳入部门及个人年度考核，与绩效、评优挂钩；2.对风险管理突出贡献的部门或个人予以奖励。第二十七条培训宣传机制1.每年开展全员合规培训，管理层侧重履职要求，一线员工侧重操作规范；2.通过内部刊物、宣传栏等载体，营造合规文化氛围。第二十八条信息化支撑利用信息化系统实现理赔流程自动化、风险实时监控，提升管理效率。第二十九条文化建设1.编制车险理赔合规手册，发布典型案例及风险提示；2.组织签署合规承诺书，增强全员责任意识。第三十条报告制度1.风险